Болевой синдром большого вертела

Что такое болевой синдром большого вертела

Болевой синдром большого вертела — это собирательное название патологического состояния, характеризующегося болью или болезненностью при пальпации в области наружной поверхности бедра над уровнем большого вертела бедренной кости. Это может быть связано с вовлечением в процесс костно-хрящевых структур данной области, мышечно-сухожильного аппарата, связок, синовиальных сумок по отдельности или в комплексе. Если раньше заболевание считалось вертельным бурситом, т.е. связанным с воспалением околосуставной сумки большого вертела, то в настоящее время понятие расширено и включает в себя поражение и других структур тазобедренного сустава данной локализации. Большой вертел бедренной кости — это анатомическое образование, расположенное на ее верхне-наружной поверхности, где его достаточно легко можно пропальпировать. К большому вертелу крепятся сухожилия средней и малой ягодичных мышц, участвующих в выполнении различных сложных движений (ходьба, прыжки, бег и др.).

Заболевание также известно как

Болевой синдром большого вертела — БСБВ.
Вертлужный болевой синдром.
Вертлужный бурсит.

На английском патология называется:

greater trochanteric pain syndrome (GTPS);
acetabular pain syndrome;
trochanteric bursitis.

Причины

Ранее считалось, что причиной болей в области большого вертела является воспаление околосуставной сумки (вертельный бурсит), но затем было доказано, что изолированное воспаление бурсы данной области встречается редко. В настоящее время изучено, что к болевому синдрому большого вертела могут приводить многие факторы, которые влияют на костные и хрящевые структуры данной области, околосуставные сумки, но главным образом на сухожилия средней и малой ягодичных мышц в месте их прикрепления к большому вертелу — так называемые тендинопатии. Наиболее вероятными этиологическими факторами являются:

чрезмерная нагрузка на область прикрепления ягодичных мышц к большому вертелу (например, при занятиях спортом — неправильная техника бега или выполнения каких-либо упражнений);
чрезмерное или частое давление в области большого вертела (например, во время сна на пораженной стороне);
слабость мышц бедра, что при повышенных нагрузках или давлении усугубляет их травмирующее действие;
острая травма наружной поверхности бедра (например, при падении).

Кто в группе риска

Лица, занимающиеся видами спорта, в которых наибольшая нагрузка приходится на тазобедренные суставы (бег, спортивная ходьба и др.).
Лица, чья профессиональная деятельность связана с вынужденным длительным пребыванием на ногах, большим количеством ходьбы, особенно с подъемом и переносом грузов и других тяжестей.
Страдающие патологиями поясничной области.
Лица с патологией коленного сустава (наиболее часто — остеоартроз коленного сустава).
Лица с поражением подвздошно-большеберцового тракта (полосы соединительной ткани, проходящей от ости подвздошной кости к большеберцовой кости и соединяющей несколько мышц наружно-боковой поверхности бедра).
Лица с ожирением.

Как часто встречается

Болевой синдром большого вертела, по данным различных исследований, диагностируется примерно у 10-20 % пациентов, обратившихся с жалобами на боль в данной области за медицинской помощью. Патология может развиваться в любом возрасте, но наиболее часто встречается у лиц старших категорий — 50-60 лет.

Симптомы

Клинические проявления болевого синдрома большого вертела могут быть разной степени интенсивности и выраженности, а также беспокоить пациента постоянно или проявляться периодически. Основной симптом заболевания — боль в области большого вертела бедренной кости, иногда распространяющаяся на всю наружную поверхность бедра. Как правило, болевой синдром усиливается:

в положении лежа на стороне поражения;
при вставании из положения лежа или сидя;
при длительном вынужденном нахождении в положении стоя;
при длительном нахождении в положении сидя, особенно закинув ногу на ногу;
при ходьбе и беге, занятиях физическими упражнениями;
при переносе тяжелых предметов.

С течением времени при отсутствии лечения, с дальнейшим прогрессированием патологии болевой синдром может становиться постоянным, значительно ухудшая качество жизни пациента.

Диагностика заболевания

Опрос и осмотр

При опросе врач собирает данные о жалобах пациента, провоцирующих факторах, способах купирования симптомов, наличии хронических заболеваний костно-хрящевой системы и мышечно-связочного аппарата спины, таза, нижних конечностей. Также уточняется информация о профессиональной деятельности, связана ли она с повышенными физическими нагрузками на область тазобедренного сустава, о занятиях теми или иными видами спорта. При пальпации врачом верхне-боковых отделов бедра подавляющее большинство пациентов испытывает усиление болевого синдрома. Также проводятся провокационные тесты с выполнением различных движений в тазобедренном суставе — Фабера (при котором выполняется сгибание, отведение и внешняя ротация), Фейдера (сгибание, приведение и внешняя ротация), тест на аддукцию (пассивное приведение бедра). В процессе выполнения всех этих тестов происходит увеличение нагрузки на сухожилия ягодичных мышц, что вызывает усиление боли. Высокой чувствительностью обладает тест с положением на одной ноге в течение 30 секунд при условии сохранения позы строго вертикально. Усиление боли при этом также свидетельствует в пользу болевого синдрома большого вертела.

Лабораторная диагностика

При болевом синдроме большого вертела лабораторные исследования являются малоинформативными. Они могут быть использованы для проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями тазобедренных суставов, при которых наблюдаются изменения лабораторных показателей. Так, например, при ревматоидном артрите в крови определяется ревматоидный фактор, при артритах и артрозах возможны некоторые превышения маркеров воспалительного процесса по клиническому и биохимическому анализу крови и т.д.

Функциональная, лучевая и инструментальная диагностика

Болевой синдром большого вертела устанавливается на основании жалоб пациента, осмотра, пальпации и проведения провокационных тестов. В некоторых случаях для проведения дифференциальной диагностики или уточнения клинических признаков болевого синдрома большого вертела могут быть использованы инструментальные методы исследования:

рентгенологическое исследование тазобедренного сустава для исключения остеоартроза, переломов (при наличии травмы); при болевом синдроме большого вертела могут быть выявлены кальцификаты (накопления солей кальция) в области сухожилий ягодичных мышц или их синовиальных сумок;
магнитно-резонансная томография (МРТ) тазобедренного сустава позволяет детально осмотреть все структуры сустава и наличие патологических изменений ягодичных мышц, их сухожилий и синовиальных сумок, костей и хрящей, выявить кальцификаты и их точную локализацию;
УЗИ тазобедренного сустава позволяет выявить признаки тендинита сухожилий ягодичных мышц (их утолщение, нарушение правильной структуры), их частичного разрыва или других повреждений, наличие жидкости в синовиальных сумках.

Лечение

Цели лечения

Уменьшение выраженности или полное купирование симптомов болевого синдрома большого вертела.
Уменьшение нагрузки на тазобедренный сустав.
Укрепление ягодичных мышц и мышц бедра.
Восстановление объема движений в области тазобедренного сустава.
Замедление прогрессирования заболевания.
Профилактика возможных осложнений.

Образ жизни и вспомогательные средства

При болевом синдроме большого вертела важную роль играет коррекция привычного образа жизни и устранение факторов, провоцирующих его развитие и прогрессирование, в первую очередь чрезмерных нагрузок на тазобедренный сустав при выполнении профессиональных обязанностей или занятиях спортом, а также в повседневной жизни. Для этого рекомендуется контролировать нагрузку при ходьбе или беге, при долгом нахождении в положении стоя равномерно распределять вес тела на обе конечности, избегать скрещивания ног сидя, ночного сна на стороне поражения. Кроме того, существуют специальные методики и упражнения для снижения нагрузки на тазобедренный сустав, укрепление ягодичных мышц и мышц бедра. Комплекс необходимых мероприятий назначается врачом по спортивной медицине или ЛФК. Еще один метод уменьшения нагрузки на сустав — тейпирование — накладывание определенным способом специальных эластичных термоактивных лент, которые способствуют улучшению кровоснабжения пораженного участка и оттоку лимфы и венозной крови от него, что приводит к уменьшению болевого синдрома за счет купирования воспалительных изменений и отечности сухожилий мышц и их синовиальных сумок. При наличии избыточного веса необходимо снижать его до оптимальных значений, что играет важную роль для снижения нагрузки на суставы нижних конечностей. Также необходимо держать под контролем имеющиеся заболевания опорно-двигательного аппарата, своевременно заниматься их диагностикой и лечением.

Лекарства

Медикаментозная терапия при болевом синдроме большого вертела направлена на снижение интенсивности и выраженности боли:

нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) могут использоваться в виде таблетированных форм для приема внутрь или местно на верхне-наружную область бедра в виде мазей, гелей;
глюкокортикостероиды обладают более выраженным противовоспалительным действием, чаще всего применяются в виде местных инъекций в область тазобедренного сустава; кратность введения, длительность курса определяется строго врачом на основании клинической картины и данных обследований.

Процедуры

При развитии острого болевого синдрома большого вертела в совокупности с другими методами лечения можно применять компрессы с холодом по несколько раз в день на 10-15 минут для снятия отечности, боли, стихания воспалительных изменений. При хроническом вертлужном болевом синдроме для снижения интенсивности болей, улучшения микроциркуляции пораженной области, расширения двигательной функции показано назначение физиотерапевтических методов лечения: лазеротерапии, ультразвуковой терапии, магнитотерапии и др. Достаточно хороший эффект дают специально подобранные упражнения лечебной физической культуры (ЛФК) и курсы лечебного массажа. Также в последнее время появляются исследования о применении ударно-волновой терапии для лечения болевого синдрома большого вертела, но пока этот вопрос требует дальнейшего изучения.

Хирургические операции

Хирургическое лечение показано в случаях, когда комплексная консервативная терапия оказалась неэффективной в течение достаточно длительного времени. Существует несколько видов хирургических вмешательств в зависимости от конкретных патологических изменений структур тазобедренного сустава, часть из которых может быть выполнена менее травматичным эндоскопическим методом, а часть требует открытой хирургической операции:

бурсэктомия (удаление бурсы) — если патологический очаг сосредоточен в области околосуставной сумки, характеризуется воспалительным процессом в ней и служит основной причиной болевого синдрома;
восстановление сухожилий ягодичных мышц при их частичном повреждении или разрыве;
пластика подвздошно-большеберцового тракта и широкой фасции бедра при их влиянии на развитие болевого синдрома большого вертела;
вертлужная остеотомия — рассечение бедренной кости в области большого вертела, в зависимости от вида костной патологии.

Возможные осложнения

Снижение качества жизни вследствие частых или постоянных болезненных ощущений в области тазобедренного сустава или всего бедра.
Ограничение в выполняемом объеме движений в тазобедренном суставе, что может сказываться на выполнении профессиональной деятельности или занятиях спортом.
Часть осложнений может быть связана с выполнением инъекций глюкокортикостероидов в область тазобедренного сустава — развитие гематомы, ощущение онемения, парестезий.

Профилактика

Соблюдение техники безопасности при выполнении профессиональной деятельности или занятиях спортом для исключения частых микротравм структур тазобедренного сустава.
При долгих вынужденных нагрузках на тазобедренный сустав, например во время работы — обеспечение перерывов для восстановления, использование специальных тейпов для уменьшения нагрузки.
Подбор комплекса специальных упражнений для снижения нагрузки на сухожилия ягодичных мышц и укрепление мышц бедра.
При первом появлении болевых ощущений в области бедра — обращение за медицинской помощью для своевременной диагностики и назначения оптимального лечения.
При наличии хронических заболеваний опорно-двигательного аппарата — контроль их течения и своевременная профилактика прогрессирования.

Прогноз

Прогноз при болевом синдроме большого вертела зависит от степени его интенсивности, выраженности, давности процесса. При своевременной диагностике и оптимально подобранной консервативной терапии в сочетании с физиопроцедурами и ЛФК в большинстве случаев удается добиться благоприятного прогноза, существенного улучшения качества жизни пациента, избавления от симптомов и замедления темпов прогрессирования патологии. При отсутствии должного внимания к данной проблеме высока вероятность того, что консервативная терапия окажется неэффективной и потребуется хирургическое вмешательство с последующим длительным периодом восстановления и реабилитации.

Какие вопросы нужно задать врачу

Какие существуют провоцирующие факторы для развития болевого синдрома большого вертела?
Как отличить патологию от других заболеваний тазобедренного сустава?
Что нужно делать для снижения интенсивности боли?
В каких случаях необходимо хирургическое лечение?
Какой прогноз заболевания в зависимости от степени тяжести?

Список использованной литературы

Кириллова Э. Р. Болевой синдром большого вертела // Практическая медицина. 2014. №4 (80).
Reid D. The management of greater trochanteric pain syndrome: A systematic literature review. J Orthop. 2016 Jan 22; 13(1):15-28.
Williams BS, Cohen SP. Greatertrochantericpain syndrome: a review of anatomy, diagnosis and treatment. Anesth Analg. 2009 May; 108(5):1662-70.
Segal NA, Felson DT, Torner JC, Zhu Y, Curtis JR, Niu J, Nevitt MC; Multicenter Osteoarthritis Study Group. Greatertrochantericpain syndrome: epidemiology and associated factors. Arch Phys Med Rehabil. 2007 Aug;88(8):988-92.
Strauss EJ, Nho SJ, Kelly BT. Greater trochanteric pain syndrome. Sports Med Arthrosc Rev. 2010 Jun; 18(2):113-9.