Вазогенный шок

Что такое вазогенный шок

Вазогенный шок — это жизнеугрожающее состояние, связанное с расширением кровеносных сосудов, из-за чего образуется несоответствие объема циркулирующей крови и емкости сосудистого русла. Понятие вазогенного шока включает в себя различные виды самостоятельных шоков с общим гемодинамическим профилем, но отдельно он был выделен для того, чтобы на начальном этапе терапии объединить эти виды шока и как можно скорее начать адекватное лечение параллельно с дальнейшей дифференциальной диагностикой.

Выделяют виды вазогенного шока:

анафилактический — состояние резко повышенной чувствительности организма, развивающееся при повторном введении аллергена;
септический — жизнеугрожающее состояние, которое развивается как осложнение гнойно-инфекционных процессов и характеризуется снижением кровоснабжения тканей, что нарушает доставку кислорода и других веществ к тканям, приводя к развитию синдрома полиорганной недостаточности;
нейрогенный (спинальный) возникает при повреждении позвоночника выше уровня среднегрудного отдела;
эндокринный — острая недостаточность надпочечников, гипотиреоз, тиреотоксический криз, гиперметаболическая кома;
рефрактерный шок формируется, если вазогеннный шок не реагирует на высокие дозы вазопрессоров.

Заболевание также известно как

Дистрибутивный шок.
Перераспределительный (распределительный) шок.
Сосудорасширяющий шок.
Вазоплегический шок.
Вазодилататорный шок.
Рефрактерный шок.

На английском заболевания называется vasogenic shock.

Причины

Пусковым звеном вазогенного шока считается расширение сосудистой сети (вазодилатация), которое сопровождается увеличением объема сосудистого русла, снижением сосудистого сопротивления, нарушением распределения (дистрибуции) кровотока. В связи с этим уменьшается возврат венозной крови к сердцу при анафилактической реакции, увеличивается артериовенозное шунтирование крови при септическом шоке. Повреждение позвоночника выше уровня среднегрудного отдела может привести к потере сосудистого тонуса, регулируемого симпатическим нервом, и последующей вазодилатации, что приведет к нейрогенному спинальному шоку.

Также вазогенный шок может развиваться:

у больных с гипотиреозом, гипертиреозом, надпочечниковой недостаточностью (эндокринный шок);
при печеночной дисфункции, при панкреатите;
при употреблении нитратов, опиоидов, адреноблокаторов, при интоксикации железом, барбитуратами, трициклическими антидепрессантами.

Вазодилатация ведет к снижению кровенаполнения участков кровообращения при одновременном увеличении объема крови в венозных и капиллярных сосудах. Если сосудорасширяющий шок длится более нескольких минут, то недостаток кислорода начинает повреждать органы тела.

Кто в группе риска

Склонные к аллергическим реакциям — анафилаксии.
Люди с очагами инфекции, приводящими к сепсису.
Люди с сильно ослабленной иммунной системой.
Люди с тяжелым острым панкреатитом и печеночной дисфункцией.
Имеющие повреждения головного и спинного мозга.
Люди после сердечно-легочного шунтирования.
с различной эндокринной патологией (гипотиреозом, гипертиреозом, надпочечниковой недостаточностью)
Люди с интоксикацией эндогенными ядами.
Употребляющие нитраты, опиоиды, адреноблокаторы, получившие интоксикацию железом, барбитуратами, трициклическими антидепрессантами.

Как часто встречается

Частота встречаемости шока разнится в зависимости от первопричины (вида) шока. Например, встречаемость анафилаксии в общей популяции варьируется в пределах 1,5-7,9 на 100 000 населения в год. Септический шок составляет 58 % от случаев тяжелого сепсиса (регистрируется более 700 000 случаев в год).

Симптомы

Снижение артериального давления (артериальная гипотония).
Высокое пульсовое давление (разница между показателями диастолического и систолического давления).
Конечности теплые (из-за вазодилатации).
Изменение психического состояния, например вялость/возбужденность, спутанность сознания, сонливость.
Снижение диуреза.
При септическиом шоке гипер- или гипотермия (температура выше 38 или ниже 36 градусов), учащение дыхания, тахикардия.
Нейрогенный шок: гипотермия, брадикардия.
Признаки причинного инфекционного заболевания, например лихорадка, мочеполовые симптомы, наличие мокроты, или повреждения ЦНС, например черепно-мозговая травма в анамнезе, очаговая неврологическая симптоматика).

Диагностика

Опрос и осмотр

Диагностика шока обычно не вызывает трудностей на основании жалоб и клинической картины. Значительно труднее выявить причину. Врач может выяснить время и скорость развития шоковой реакции, факторы, которые ей предшествовали, наличие хронических, перенесенных заболеваний, травм, наличие несанированных очагов инфекции (чаще всего это эндометрит, перитонит, раневая инфекция, намеренный аборт, в 50 % случаев пневмония, в 19 % инфекция брюшной полости, пиелонефрит, эндокардит, инфекции лор-органов). Также выясняется аллергоанамнез.

При осмотре отмечаются следующие признаки:

сознание может быть возбужденное или заторможенное;
температура выше 38 или ниже 36 градусов;
кожа бледная, может иметь мраморную окраску, сухая/влажная и теплая/прохладная (в зависимости от причины шока);
могут быть высыпания по типу крапивницы (при аллергии);
возможна синюшность мочки ушей, носа и ногтевых пластин;
артериальное давление имеет тенденцию к снижению (АД систолическое менее 90 мм рт. ст.) или не определяется (прямое измерение при помощи внутриартериального катетера часто дает более высокие и точные значения);
пульс учащен (но при нейрогенном шоке отмечается брадикардия), ослаблен, часто ощутим только на бедренной или сонных артерии;
дыхание учащенное.

Лабораторная диагностика

Клинический анализ крови (расширенный).
Биохимический анализ крови (общий белок, аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрасфераза (АСТ), билирубин, щелочная фосфатаза, амилаза, гамма-глутамилтранспептидаза (ГГТП), креатинин, мочевина, липидограмма; при септическом шоке обязательно определение C-реактивного белка (СРБ), лактата, глюкозы).
Исследование газов крови.
Исследование электролитов крови.
Коагулограмма.
Общий анализ мочи.
Посев крови, мочи и других биологических жидкостей, например спинномозговой, плевральной жидкости или выделения из ран, посевы с внутривенных катетеров и иных имплантированных устройств.

Инструментальная, функциональная и лучевая диагностика

Рентген грудной клетки.
УЗИ органов брюшной полости, почек, малого таза.
Компьютерная томография (КТ) областей, в которых подозревается наличие очагов инфекции.
При нейрогенном шоке проводятся КТ головы и рентген/КТ позвоночника.
ЭЭГ — электроэнцефалограмма.
Электрокардиограмма (ЭКГ) и эхокардиограмма (эхоКГ) для исключения кардиогенного шока.
Регулярный замер диуреза.
Установка катетера Свана — Ганца может способствовать правильному распознаванию типа шока и выбору тактики лечения.

Лечение

Цели лечения

Купирование причины вазодилатации.
Компенсирование и стабилизация состояния пациента.
Предотвращение и лечение осложнений.

Образ жизни и вспомогательные средства

Шок в независимости от причины — тяжелое, крайне опасное жизнеугрожающее состояние, и все пациенты в обязательном порядке должны быть госпитализированы в ОРИТ (отделение реанимации и интенсивной терапии) для постоянного мониторинга адекватности проводимых мероприятий (стабилизация артериального давления, улучшение физикальных признаков перфузии тканей, уменьшение тахикардии и ацидоза, восстановление диуреза).

Лекарства

Инфузионная терапия в большом объеме для компенсации увеличения внутрисосудистого пространства в центральные вены кристаллоидными и коллоидными растворами.
Вазопрессоры: допамин и/или норадреналин, фенилэфрин.
Лечение в зависимости от причины шока:
- при сепсисе: эмпирическая антибактериальная терапия, переливание эритроцитарной массы, концентрата тромбоцитов, свежезамороженной плазмы, профилактика венозной тромбоэмболической болезни (низкомолекулярные гепарины);
- при анафилаксии: адреналин, кортикостероиды;
- при панкреатите октреотид;
- при острой надпочечниковой недостаточности заместительная терапия глюко- и минералокортикоидами (гидрокортизон, ДОКСА);
- при нейрогенном шоке при значительной брадикардии атропин, при тупых травмах спинного мозга метилпреднизолон внутривенно болюсно, а затем в виде инфузии.

Процедуры

Необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей и два венозных доступа, возможно, через центральную вену), а также наладить постоянную подачу кислорода, так как персистирующее кислородное голодание быстро приводит к необратимым повреждениям клеток. Могут потребоваться:

ИВЛ (искусственная вентиляция легких) при дыхательной недостаточности;
гемофильтрация;
плазмообмен;
питание через назогастральнвй зонд (если же пищеварительная система не способна принимать пищу, то питательные вещества вводят внутривенно в виде специальных растворов).

При нейрогенном шоке требуется иммобилизация шейного отдела позвоночника. При значительной брадикардии может потребоваться временная электрокардиостимуляция.

Хирургические операции

Хирургические операции могут проводиться:

при панкреатите;
при наличии очага инфекции (хирургическое удаление инфицированного участка или некротической ткани, дренаж гнойных выделений);
при травматических повреждениях (для устранения прямого давления на мозговые ткани, снижения тяжести шока и профилактики вторичных поражений проводят стабилизацию позвоночных сегментов, открытую или закрытую репозицию, декомпрессию).

Восстановление и улучшение качества жизни

Нахождение пациента в отделении реанимации и интенсивной терапии и восстановление может быть очень долгим. После купирования жизнеугрожающего состояния и стабилизации должна подключаться медицинская реабилитация по индивидуальному плану:

расширение двигательного режима от сидения/стояния с постепенным введением несложных двигательных упражнений;
массаж;
ЛФК и прогулки;
сбалансированное регулярное питание;
полноценный сон.

Возможные осложнения

ОРДС — острый респираторный дистресс-синдром.
Ишемия миокарда.
Инфаркт печени.
ДВС-синдром
Различные неврологические нарушения.
Полиорганная недостаточность, например острая почечная недостаточность, острая печеночная недостаточность.
Смертельный исход.

Профилактика

Избегание контакта с потенциальными аллергенами.
Своевременное выявление и лечение источников и очагов инфекции.
Отказ от вредных привычек.
Укрепление иммунной системы.
Полное излечение инфекционных заболеваний.
При серьезных повреждениях кожных покровов следует обрабатывать раны антисептиком.
Предотвращение травм, повреждений позвоночника.
Своевременное выявление и лечение различных заболеваний (панкреатит, эндокринные патологии).
Контроль за влиянием приема железа, барбитуратов, трициклических антидепрессантов, опиоидов.

Прогноз

Исход вазогенного шока зависит от его первопричины и скорости восстановления кровоснабжения тканей (тканевой перфузии). Чем раньше оказана адекватная помощь, тем меньше осложнений развивается и тем лучше прогноз на восстановление. Без лечения риск смерти может доходить до 60-65 %.

Какие вопросы нужно задать врачу

Нужно ли пройти какие-то контрольные обследования после лечения для проверки органов и систем организма?
Вернется ли состояние к полной норме или какие-то последствия останутся навсегда?

Список использованной литературы

Бобринская И.Г., Васильев В.Ю., Мороз В.В., ШОК. Методическое пособие для студентов, ординаторов, аспирантов и врачей. Москва, 2011.
Владыка А.С., Суслов В.В., Тарабрин А.О. Инфузионная терапия при критических состояниях. Киев, "Логос", 2010.
Кулагин А.Е. Шок: патогенез, классификация, принципы неотложной терапии у детей. Минск, БГМУ, 2017.
Шах Б.Н. Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при шоке.
Методические рекомендации по проведению реанимационных мероприятий Европейского совета по реанимации. М., 2010.