Ангионевротический отек

Что такое ангионевротический отек

Ангионевротический отек (ангиоотек) — локализованный и самоизолированный отек подкожной и подслизистой локализации, вызванный временным повышением проницаемости капилляров из-за увеличения содержания вазоактивных медиаторов. Выделяют приобретенный и наследственный ангиоотек.

Наследственный ангионевротический отек (НАО) — аутосомно-доминантное заболевание, летальность в момент обострения состояния может достигать 35 %. В настоящее время описаны три клинически идентичные типа НАО: I и II тип и эстрогензависимые отеки (НАО III типа). Первые две формы обусловлены генетически детерминированным абсолютным или относительным дефицитом С1-ингибитора, при третьей форме его концентрация и функция не изменены. Наследственный ангионевротический отек — достаточно редкое заболевание, тем не менее представляющее угрозу из-за особенностей течения, поскольку для него характерны непредсказуемые обострения с отеком разных частей тела, лица, внутренних органов (в этом случае проявляется симптоматика "острого живота") и потенциально фатальным отеком гортани. Аутосомно-доминантный тип наследования обуславливает высокую вероятность развития отека у родственников, поэтому необходимо обследовать всех членов семьи при наличии хотя бы одного инцидента, учитывая, что при неустановленном ангиоотеке вероятность летальности составляет около 35 %. Обострения могут провоцироваться микротравмами, стрессом. Лечится по другим принципам, чем отек аллергической природы.

Приобретенный ангионевротический отек (ПАО) характеризуется отсутствием у больных отягощенного наследственного анамнеза и поздним началом заболевания (в возрасте 40 лет и старше). Может сочетаться с крапивницей. Описаны случаи приобретенных отеков на фоне множественной миеломы, коллагенозов, хронических гепатитов В и С. Нередко ПАО манифестирует за несколько лет до развития основного заболевания.

Заболевание также известно как

Ангиоотек (АО).
Наследственный ангиоотек.
Приобретенный ангиоотек.

На английском заболевание называется angioedema.

Причины

Наследственный ангиоотек (НАО) — редкая аутосомно-доминантная болезнь, вызываемая мутациями гена ингибитора C1 (C1INH), приводящими к снижению уровня плазменного С1-ингибитора или нарушению функции белка. Причина заболевания как биохимический дефект — дефицит ингибитора С1-эстеразы. Это сосудистая реакция глубоких слоев кожи и слизистых оболочек, сопровождающаяся местным расширением и повышением проницаемости кровеносных сосудов, в результате чего и возникает отек ткани. Отек асимметричен, при надавливании на него не остается следов. Он вызывается временным повышением проницаемости кровеносных сосудов, опосредованным выбросом одного или нескольких медиаторов. C1-ингибитор разрушает связь C1q-фактора комплемента с C1r2s2, тем самым ограничивая время, в течение которого C1s катализирует активационное расщепление C4 и C2. Кроме того, C1-ингибитор ограничивает спонтанную активацию C1 в плазме крови. При генетическом дефекте dync развивается наследственный ангионевротический отек. Это происходит от хронически повышенной спонтанной активации системы комплемента и избыточного накопления анафилактинов C3a и С5а, вызывающих отеки. Механизм развития III типа НАО неясен. Уровень С1-ингибитора и его функция у пациентов соответствует норме. Возможно, заболевание связано с усилением продукции брадикинина и замедлением его разрушения из-за снижения активности АПФ (кининазы) под влиянием эстрогенов.

Приобретенный ангиоотек (ПАО) связывают с приобретенным дефицитом С1-ингибитора (при лимфопролиферативных, аутоиммунных, инфекционных заболеваниях): I тип — абсолютный, II тип — относительный, с образованием аутоантител к С1-ингибитору. Выделяют следующие ПАО: вызываемый ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), обусловленный гиперчувствительностью к лекарственным препаратам, пищевым продуктам, укусам насекомых (в большинстве случаев сочетается с крапивницей), возникающий на фоне очаговой инфекции, ассоциированный с аутоиммунными заболеваниями, идиопатический.

Приобретенный дефицит С1-ингибитора — более редкая патология, чем НАО. ПАО может возникать из-за выраженной утилизации и потребления нормального С1-ингибитора (ПАО I типа) или синтеза аутоантител против С1-ингибитора, что нарушает его функцию (ПАО II типа). ПАО встречается при опухолях (лимфопролиферативные заболевания и др.), аутоиммунных и инфекционных болезнях.

Неаллергическая форма АО (ангиоотека) может быть связана с повышением образования гистамина в организме, а также со снижением скорости его инактивации, с поступлением большого количества гистамина с продуктами (рыба, шоколад, копчености, сыр, пиво, вино, помидоры, шпинат), с уменьшением активности диаминооксидазы при заболеваниях печени, с приемом алкоголя, лекарственных препаратов (ацетилцистеин, амброксол, клавулановая кислота, амитриптилин, изониазид).

Кто в группе риска

По НАО:

имеющие наследственную предрасположенность к заболеванию.

По ПАО:

те, у кого раньше уже были аллергические реакции;
страдающие лимфопролиферативными патологиями (например, лимфомы);
имеющие аутоиммунные патологии.

Как часто встречается

Частота встречаемости ангионевротического отека составляет 1 случай на 10 000 — 150 000 населения (в зависимости от формы). Частота встречаемости НАО — 1 : 50 000.

Симптомы

В целом АО можно заподозрить при ярко выраженном отеке кожи или слизистых оболочек дыхательной, пищеварительной, мочевыделительной системы, в большинстве случаев исчезающем в течение нескольких суток. АО может сочетаться с крапивницей.

Симптомы НАО:

плотный отек без боли и зуда, который может быть на любых участках тела: верхних и нижних конечностях (руки, стопы, бедра), лице (веки, губы), в полости рта (язык, мягкое небо), на туловище, гениталиях, а также подслизистом слое верхних дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта;
при поражении верхних дыхательных путей отек обычно располагается выше гортани, на губах, языке и глотке; отек гортани проявляется осиплостью голоса;
кишечный отек может вызывать боль в животе, диарею и рвоту, при эндоскопии обнаруживается сегментарный подслизистый отек без признаков воспаления; клиническая картина часто напоминает "острый живот" или кишечную непроходимость;
редкие проявления НАО — плевральный выпот, нарушение мозгового кровообращения с потерей чувствительности одной половины лица или тела, задержка мочи (при отеке мочевого пузыря и уретры), отеки мышц (спины, шеи, плеча, предплечья и др.) и суставов (плечевых, бедренных);
отеки возникают спонтанно или провоцируются травмой, менструацией, инфекцией, эмоциональным перенапряжением, приемом лекарственных препаратов, хирургическими или стоматологическими вмешательствами;
отеки часто локализуются на одном и том же месте;
характерно медленное развитие симптоматики — отеки достаточно медленно нарастают в течение 12-36 часов и проходят в течение 2-5 дней;
периодичность возникновения отеков может варьироваться — они могут наблюдаться как каждую неделю, так и несколько раз в год.

Обычно НАО проявляется в первые 20 лет жизни, чаще в пубертатный период. Крапивница с зудом для НАО не характерна.

Клиническая картина ПАО идентична наследственной форме, однако отличительными особенностями являются:

начало в более старшем возрасте (40-50 лет);
отсутствие семейного анамнеза по АО;
наличие клинических проявлений сопутствующего неопластического и аутоиммунного заболевания, которые могут появляться спустя годы после начала ПАО.

Крапивница, зуд и проявления других атопических заболеваний характерны для аллергического АО.

Диагностика заболевания

Опрос и осмотр

Врач собирает анамнез, узнает, не было ли заболевания у родственников пациента, проводит физикальный осмотр на наличие симптомов. При НАО пациенты могут сообщать о неэффективности применения в прошлом глюкокортикостероидов и антигистаминных препаратов. ПАО ассоциирован с рядом патологий: лимфопролиферативные заболевания, заболевания соединительной ткани, аутоиммунные болезни (СКВ), заболевания печени, онкология. При сборе анамнеза врачу необходимо:

изучить семейный анамнез отеков различной локализации, в том числе случаи госпитализаций с клинической картиной "острого живота" без подтверждения диагноза;
выявить вероятные провокаторы заболевания (связь АО с травмой, менструацией, приемом продуктов, лекарств, хирургическими, стоматологическими вмешательствами, физическим, эмоциональным напряжением, ОРЗ); у женщин необходимо выяснить связь АО с беременностью и приемом оральных эстрогенсодержащих контрацептивов;
обратить внимание на прием ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и блокаторов рецепторов ангиотензина II, которые могут быть причиной ангиоотеков;
обратить внимание на наличие лихорадки, потерю веса, миалгию, артралгию у пациентов с приобретенным дефицитом С1-ингибитора — в этих случаях необходимо провести диагностический поиск аутоиммунных и онкологических заболеваний;
уточнить наличие рецидивирующих абдоминальных болей, которые часто встречаются при НАО и ПАО и связаны с отеком стенки кишки.

При любом подозрении на ангиоотек врачу необходимо внимательно осмотреть пациента, оценить изменения цвета кожи, измерить температуру, артериальное давление, пульс, провести аускультацию легких, пальпацию живота. Необходимо также внимательно осмотреть пациента для выявления лимфаденопатии, спленомегалии, артропатии и другой патологии, возможно, ставшей причиной ангиоотека. Также осмотреть ротоглотку, оценить звучность голоса, возможность глотания, чтобы исключить угрожающий жизни отек ротоглоточной области. Обязательно оценивается локализация, размеры, плотность, цвет, температура отека и окружающих тканей.

Признаки, характерные для НАО или связанные с приобретенным дефицитом С1-ингибитора:

отек бледный и незудящий, при надавливании не оставляет ямки;
при оперативном вмешательстве в случае "острого живота" у пациента выявляется отек участка кишки и асцитический выпот;
при отеке мочевыделительного тракта возникает задержка мочи;
отмечаются сильные головные боли при отеке мозговых оболочек;
возможен отек гортани;
отсутствие крапивницы.

Признаки других видов АО:

в 50 % случаев АО сопровождается крапивницей;
отек горячий, гиперемированный;
отек может быть болезненным, вызывать жжение, если отечные ткани сдавливают чувствительные нервы;
резкое снижение артериального давления, крапивница, бронхоспазм, болезненность при пальпации живота, кровянистые выделения из влагалища — признаки анафилактической реакции.

Лабораторное обследование

При лабораторной диагностике НАО определяют концентрацию и функциональную активность С1-ингибитора и компонентов системы комплемента (С1, С2, С4). Их изменения различны при разных видах НАО и ПАО. Объем обследования и его целесообразность определяет аллерголог-иммунолог. Определение активности ингибитора C1-INH используется в дифференциальной диагностике ангионевротических отеков. В диагностике НАО и ПАО определение активности C1NH-ингибитора более показательно, так как в 15 % случаев при нормальном уровне С1-ингибитора может быть снижена его активность на 30 % и более. Также проводится анализ на С4-компонент комплемента — это компонент классического пути активации комплемента (взаимодействия компонентов комплемента с комплексом антиген-антитело), важный при развитии аутоиммунных заболеваний.

Если уровни С4-комлемента и С1-ингибитора снижены при повторных исследованиях, а также имеются данные о наследственном анамнезе по заболеванию, то предполагают НАО, если при этом наследственной отягощенности нет, проверяют антитела к С1q-фактору комплемента — при их низком уровне и более позднем возрасте начала проявления ангиоотека подозревают ПАО. Если уровень С4-комлемента снижен, уровень С1-ингибитора в норме или повышен — рассматривают другие вероятные причины понижения С4, вне связи с ангиоотеком. При нормальном уровне С4-комплемента и нормальном или повышенном при повторных исследованиях уровне С1-ингибитора подозреваются различные формы ангиоотека: АО лекарственного генеза, тип III НАО, НАО дефицит фXII, ангиоотек идиопатический.

Лабораторные критерии диагноза "НАО", вызванного дефицитом С1-ингибитора:

снижение уровня С1-ингибитора менее 50 % от нормального при двукратном определении с интервалом в 1-3 месяца (в возрасте старше 1 года);
снижение функциональной активности С1-ингибитора менее 50 % от нормальной при двукратном определении с интервалом в 1-3 месяца (в возрасте старше 1 года);
мутации гена С1-ингибитора, нарушающая синтез и (или) активность последнего.

Диагноз может быть поставлен на основании одного большого клинического и одного лабораторного критерия.

При подозрении на аллергический характер АО рекомендовано специфическое аллергологическое обследование, включающее кожное тестирование с аллергенами или определение общего и специфических IgE. АО, связанный с физическими факторами, легко диагностируется с помощью соответствующих провокационных тестов.

Лечение

Цели лечения

Купирование острого отека (обострения), угрожающего здоровью и жизни.
Выявление причины АО и устранение первичного заболевания, если оно есть.
Долгосрочная профилактика для снижения риска рецидивов.

Образ жизни и вспомогательные средства

Сохранение проходимости дыхательных путей и профилактика гиповолемических нарушений (опасное состояние, вызванное быстрым уменьшением объема циркулирующей крови) во время острого АО.
Проведение экстренной интубации или трахеостомии при необходимости.
Лечение острого АО в области гортани: цель — сохранить проходимость дыхательных путей, при необходимости проводят экстренную интубацию или трахеостомию.
Гемодинамический контроль, профилактика перегрузок жидкостью у пациентов с серьезными сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Лечение АО без патологии С1-ингибитора — устранение инфекционных и хронических воспалительных процессов; после устранения инфекции требуется не менее 8-12 недель для оценки эффекта лечения.

Лекарства

Медикаментозная терапия АО, не связанных с нарушениями в системе комплемента, аналогична терапии острой и хронической крапивницы в сочетании с ангиотеком. Лечение начинают с блокаторов Н1-рецепторов II поколения. Необходимо подобрать лекарственную терапию для купирования острого АО и длительного контроля рецидивирующих АО.

При ПАО ответ на введение концентрата С1-ингибитора при острых атаках хуже, чем при НАО, а также хороший ответ на антифибринолитическую терапию.

Лечение НАО в период обострения:

внутривенное введение концентратов C1-ингибитора, антагонистов В2-рецепторов брадикинина (икатибанта ацетат), антифибринолитиков до купирования обострения;
аттенуированные андрогены (хотя они противопоказаны детям, беременным, кормящим и пациентам с раком предстательной железы).

Долгосрочное лечение НАО:

аттенуированные андрогены считаются более эффективными для долгосрочной профилактики, чем антифибринолитики;
антифибринолитические препараты показаны пациентам с НАО при противопоказаниях к применению андрогенов;
концентраты С1-ингибитора.

Лечение ПАО, связанного с дефицитом С1-ингибитора:

Лечение основного заболевания (лимфопролиферативного), связанного с ПАО, обычно приводит к коррекции измененного уровня компонентов комплемента. При лечении острых атак применяют концентрат С1-ингибитора, при его недоступности — свежезамороженную плазму. Андрогены могут быть эффективны при ПАО I типа. Антифибринолитики высокоэффективны в долгосрочной профилактике у многих пациентов с ПАО. Иммуносупрессивная терапия, направленная на уменьшение продукции аутоантител, имеет значение у больных ПАО II типа и часто дополняется использованием плазмофереза и циклофосфамида.

Лечение АО без патологии С1-ингибитора:

Основная задача при АО без патологии С1-ингибитора — определение и устранение причины, провоцирующей заболевание, если это возможно, так как у большинства пациентов она остается неизвестной. Медикаментозная терапия АО без патологии С1-ингибитора аналогична терапии острой и хронической крапивницы в сочетании с ангиоотеком.

Процедуры

Лечение НАО в период обострения:

экстренные мероприятия (оротрахеальная интубация, крикотиреотомия или трахеостосмия) для сохранения проходимости дыхательных путей при отеке гортани;
свежая или свежезамороженная плазма.

Восстановление и улучшение качества жизни

При явном резко возникшем отеке языка, верхних дыхательных путей, затруднении дыхания необходимо безотлагательно обратиться в лечебное учреждение.

Больным с АО без нарушения в системе комплемента не рекомендуются:

длительные необоснованные пищевые ограничения;
необоснованные исключения лекарств для лечения сопутствующей патологии, особенно назначенные по жизненным показаниям;
избегать одновременного приема множества лекарственных средств;
назначение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и антагонистов рецепторов ангиотензина (АТ).

Больным с АО с нарушениями в системе комплемента не рекомендуется:

продолжать использовать высокие дозы системных глюкокортикостероидов (ГКС), Н1- антигистаминные препараты, несмотря на отсутствие эффекта;
применять андрогены, если это дети, беременные, кормящие и больные раком предстательной железы;
применять антифибринолитические препараты, если это пациенты с гиперкоагуляционными состояниями и склонностью к тромбозам;
применять препараты эстрогенов при установленном диагнозе "НАО";
продолжать медикаментозную терапию вместо своевременной интубации или трахеостомии (редко коникотомии) при выраженном отеке гортани.

Возможные осложнения

Отек гортани может привести к фатальному исходу.

Профилактика

Больным с НАО не назначают ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и антагонисты рецепторов ангиотензина II.
Лицам с НАО следует избегать необоснованных оперативных вмешательств и травм, сильных простудных заболеваний, морального перенапряжения, переохлаждения, интенсивных физических нагрузок.
Женщинам с НАО в анамнезе гормонозаместительная терапия запрещена.

Прогноз

НАО и ПАО сохраняются на всю жизнь. Оптимально подобранная терапия позволяет избежать угрожающих жизни отеков.

Какие вопросы нужно задать врачу

Что достоверно подтверждает причину и вид моего ангиоотека?
Что может провоцировать обострение моего заболевания?

Список использованной литературы

Борисова Т.В. с соавт. Клин. практика, 2014;3:73-83.
Горячкина Л.А. Дерматология. Consillium medicum. 2008;2:27-31.
Крюков А.И., Кунельская Н.Л., Царапкин Г.Ю. Ангионевротический отек. Классификация, диагностика, профилактика, тактика лечения. Вестник оториноларингологии. 2019;84(3): 68‑73.
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению больных с ангиоотеком, Москва, 2013.
Справочник заболеваний MedElement. Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации "Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации", 2014.