Острая почечная недостаточность

Что такое острая почечная недостаточность

Острая почечная недостаточность — это синдром, который развивается вследствие быстрого снижения скорости почечной фильтрации, приводящей к накоплению азотистых и неазотистых продуктов метаболизма, выделяемых почками.

Заболевание также известно как

Острое почечное повреждение.

На английском заболевание называется аcute kidney failure.

Причины

Острая почечная недостаточность (ОПН) в зависимости от причин и механизма развития классифицируется на преренальную (функциональную) ОПН, ренальную (почечную), постренальную и ренопривную ОПН.

Причины преренальной ОПН:

тяжелые соматические (шоковые) состояния, сопровождающиеся уменьшением сердечного выброса (кардиогенный шок, тампонада сердца, нарушения сердечного ритма, сердечная недостаточность, эмболия легочной артерии);
состояния, приводящие к перераспределению жидкостей в организме (нефротический синдром, перитонит, цирроз печени, кишечная непроходимость, панкреатит);
обезвоживание вследствие ожогов, кровопотери, рвоты, диареи, неадекватного применения мочегонных средств;
повреждающее действие продуктов массивного распада тканей, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания;
прием ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, реже — блокаторов рецепторов к ангиотензину;
прямое острое поражение сосудов (расслаивающая аневризма аорты, двусторонний тромбоз почечных артерий или вен, тромбоз сосудов единственной почки).

Ренальная ОПН развивается при поражении паренхимы почек, к причинам относятся:

острый канальцевый некроз (на фоне токсического поражения почек);
острый интерстициальный нефрит;
сосудистые нефропатии;
первичные гломерулярные поражения;
острый корковый некроз.

Постренальная ОПН связана с резким нарушением проходимости верхних мочевыводящих путей, к причинам которого относятся:

закупорка просвета мочеточника камнями, сгустками крови с обеих сторон;
сдавливание извне при единственной почке при фиброзе брюшной полости, опухолях (метастазах в лимфатических узлах) забрюшинного пространства.

Ренопривная ОПН возникает при механическом разрушении или удалении всей функционирующей почечной ткани.

Кто в группе риска

Пожилые люди.
Лица с обструктивными нефропатиями, хронической почечной недостаточностью, двусторонним стенозом почечных артерий, врожденной поликистозной болезнью почек.
Лица с хронической сердечной недостаточностью, атеросклерозом.
Перенесшие операции на сердце и крупных сосудах.
Лица с сахарным диабетом.
Лица с циррозом печени.
Больные СПИДом, алкоголизмом, подагрой, наркоманией.
Лица с единственной функционирующей или пересаженной почкой.
Новорождённые.
Беременные, страдающие поздним гестозом.

Как часто встречается

В среднем на 1 млн населения в год в различных странах приходится от 30 до 60 случаев острой почечной недостаточности, причем с возрастом ее вероятность увеличивается. Половина госпитальных случаев острой почечной недостаточности составляют пациенты с перенесенными хирургическими вмешательствами. Доля нефрологических больных с острой почечной недостаточностью в отделениях интенсивной терапии составляет 10-15 %. Наиболее часто (около 70 %) встречается преренальная форма, далее по частоте следует ренальная форма (около 25 % всех случаев), на третьем месте — постренальная (не более 5 % общего числа больных), и ренопривная форма возникает у единичных больных.

Симптомы

Уменьшение объема выделяемой мочи или отсутствие мочи.
Периферические отеки.
Одышка.
Жажда.
Сухость во рту.
Слабость.
Тошнота, рвота.
Отсутствие аппетита.

Диагностика заболевания

Опрос и осмотр

Проводится тщательный опрос пациента на предмет наличия состояний, приводящих к уменьшению объема циркулирующей крови (кровотечение, диарея, сердечная недостаточность, операции, травмы, гемотрансфузии). Обращается внимание на наличие системных заболеваний, болезней сосудов, эпизодов лихорадки, артериальной гипертонии, сахарного диабета или злокачественных новообразований, заболеваний предстательной железы, мочекаменной болезни. Особое внимание уделяется приему ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, нестероидных противовоспалительных препаратов, аминогликозидов, введению рентгеноконтрастных веществ. Необходимо выяснить о контакте с токсическими, отравляющими веществами, симптомы повреждения мышц, наличие метаболических заболеваний, случаи повышения креатинина и мочевины в прошлом. При осмотре пациента врач оценивает цвет кожи и слизистых, наличие высыпаний, степень обезвоживания, наличие отеков, запаха аммиака изо рта. Проводится измерение температуры тела, выслушивание легких, измерение артериального давления и пульса, пальпация (прощупывание) живота для определения размеров печени, почек и мочевого пузыря, а также оценка состояния нервной системы пациента.

Лабораторное обследование

Клинический анализ крови проводится для определения выраженности воспалительного ответа и анемии при острой почечной недостаточности: отмечается повышение лейкоцитов и СОЭ, снижение гемоглобина и эритроцитов.
В общем анализе мочи у пациентов с острой почечной недостаточностью отмечается увеличение белка (протеинурия), эритроцитов (макро/микрогематурия), появление цилиндров (цилиндрурия) и снижение относительной плотности мочи.
Бактериологическое исследование мочи проводится у пациентов с острой почечной недостаточностью при подозрении на инфекцию мочевыводящих путей.
Биохимический анализ крови у пациентов с острой почечной недостаточностью позволяет выявить повышение креатинина, снижение скорости клубочковой фильтрации, электролитные нарушения (гиперкалиемия, гипонатриемия, гипокальциемия).
Анализ кислотно-основного состава крови определяет ацидоз, снижение уровня бикарбонатов у пациентов с острой почечной недостаточностью.

Функциональная, лучевая и инструментальная диагностика

Электрокардиограмма проводится для оценки нарушений ритма и сердечной проводимости.
Рентгенография органов грудной клетки позволяет выявить скопление жидкости в плевральных полостях, отек легких.
Ангиография выполняется для исключения сосудистых причин острой почечной недостаточности (стеноз почечной артерии, расслаивающая аневризма брюшной аорты, восходящий тромбоз нижней полой вены).
Ультразвуковое исследование, компьютерная и магнитно-резонансная томография почек, брюшной полости определяют увеличение объема почек, наличие камней в почечных лоханках или мочевыводящих путях, различные опухоли.
Радиоизотопное сканирование почек для оценки почечной перфузии и диагностики обструктивной патологии.
Биопсия почки проводится в сложных диагностических случаях, при острой почечной недостаточности неясной этиологии, периоде отсутствия мочи более 4 недель, диффузном поражении легких и др.

Лечение

Цели лечения

Вывод из острого состояния (устранение шока, стабилизация гемодинамики, восстановление сердечного ритма и т.д.).
Восстановление диуреза.
Ликвидация электролитных нарушений и коррекция кислотно-основного состояния.
Купирование отеков и судорог.
Нормализация артериального давления.
Предотвращение формирования хронической болезни почек.

Образ жизни и вспомогательные средства

Пациенту с острой почечной недостаточностью необходимо в первые сутки соблюдать постельный режим. Диета должна быть с ограничением поваренной соли и жидкости при достаточном калораже питания и содержании витаминов. При наличии отеков, особенно в период их нарастания, содержание поваренной соли в пище ограничивается до 0,2-0,3 г в сутки, содержание белка в суточном рационе ограничивается до 0,5-0,6 г на кг массы тела, в основном за счет белков животного происхождения.

Лекарства

Медикаментозное лечение острой почечной недостаточности проводится в зависимости от причин данного состояния.

В консервативной терапии используют препараты, улучшающие микроциркуляцию, обладающие нефропротективным действием, гипотензивная терапия, мочегонные препараты.
Для коррекции водно-электролитных нарушений, анемии индивидуально подбирается режим инфузионной и трансфузионной терапии, препараты рекомбинантного эритропоэтина.

Процедуры

Заместительная гемодиализная терапия.

Хирургические операции

Хирургическое вмешательство выполняется при установке сосудистого доступа, проведении экстракорпоральных методов лечения и устранении обструкции (закупорки) мочевыводящих путей.

Восстановление и улучшение качества жизни

После разрешения острой почечной недостаточности дальнейшее лечение зависит от основного заболевания, однако необходим ежемесячный контроль уровня креатинина в течение года; больному следует избегать контактов с нефротоксичными веществами. Дальнейшая медикаментозная терапия любых заболеваний у пациентов проводится с обязательным учетом скорости клубочковой фильтрации. Примерные сроки временной нетрудоспособности — от 1 до 4 месяцев, в тяжелых случаях и более — в зависимости от основного заболевания и объема поражения почечной ткани.

Возможные осложнения

Сепсис.
Отек легких.
Нарушения ритма сердца.
Сердечная недостаточность.
Печеночная недостаточность.
Судороги.
Уремическая кома.
Перикардит.
Кровотечения.
Хроническая болезнь почек.

Профилактика

Профилактика острой почечной недостаточности заключается в устранении факторов риска данного состояния, адекватной терапии основного заболевания, при котором возможно развитие острой почечной недостаточности и обеспечение достаточного для адекватной фильтрации почечного кровотока.

Прогноз

Выживаемость при острой почечной недостаточности зависит от возраста больного и основного заболевания. При острой почечной недостаточности в акушерской практике летальность составляет 8-15 %, на фоне легочной, сердечной или печеночной недостаточности — превышает 70 %. У детей летальность составляет 30-60 %, а при острой почечной недостаточности вследствие септического процесса достигает 74 %.

Какие вопросы нужно задать врачу

Как подтверждается диагноз "острая почечная недостаточность"?
Как можно избежать развития острой почечной недостаточности?

Список использованной литературы

Schrier RW, Wang W, Poole B, Mitra A. Acute renal failure: definitions, diagnosis, pathogenesis, and therapy. J Clin Invest. 2004 Jul. 114(1):5-14.
Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, Mehta RL, Palevsky P. Acute renal failure - definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: the Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group. Crit Care. 2004 Aug. 8(4):R204-12.
Mehta RL, Kellum JA, Shah SV, Molitoris BA, Ronco C, Warnock DG, et al. Acute Kidney Injury Network: report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury. Crit Care. 2007. 11(2):R31.
Kheterpal S, Tremper KK, Heung M, Rosenberg AL, Englesbe M, Shanks AM, et al. Development and validation of an acute kidney injury risk index for patients undergoing general surgery: results from a national data set. Anesthesiology. 2009 Mar. 110(3):505-15.
Goldberg R, Dennen P. Long-term outcomes of acute kidney injury. Adv Chronic Kidney Dis. 2008 Jul. 15(3):297-307.
Pannu N, James M, Hemmelgarn BR, Dong J, Tonelli M, Klarenbach S. Modification of Outcomes After Acute Kidney Injury by the Presence of CKD. Am J Kidney Dis. 2011 Aug. 58(2):206-13.
Wang AY, Bellomo R, Cass A, Finfer S, Gattas D, Myburgh J, et al. Health-related quality of life in survivors of acute kidney injury: The Prolonged Outcomes Study of the Randomized Evaluation of Normal versus Augmented Level Replacement Therapy study outcomes. Nephrology (Carlton). 2015 Jul. 20 (7):492-8.
National Clinical Guideline Centre (UK). Acute Kidney Injury: Prevention, Detection and Management Up to the Point of Renal Replacement Therapy. 2013 Aug.