Хроническая болезнь почек (ХБП)

Что такое хроническая болезнь почек

Хроническая болезнь почек (ХБП) — это заболевание, при котором происходит прогрессирующее снижение почечной функции.

Заболевание также известно как

На английском данная патология называется Chronic kidney disease.

Причины

Существует две основные причины развития хронической болезни почек (ХБП):

сахарный диабет 1-го и 2-го типа;
высокое артериальное давление, которое чаще всего обусловлено гипертонической болезнью, но может возникать и вследствие других заболеваний.

Для сахарного диабета характерна гипергликемия (высокий уровень глюкозы крови), гиперлипидемия (высокий уровень липидов), повышение давления в капиллярах почечных клубочков и вторично возникающая артериальная гипертензия, которая, с одной стороны, является следствием поражения почек, а с другой — усугубляет почечную недостаточность. Гипергликемия негативно воздействует на почки: происходит изменение структуры белков почечных мембран, прямое токсическое действие на ткань почек, высвобождение свободных радикалов, которые также оказывают токсическое действие на клетки различных органов.

Для корректной работы почек необходимо артериальное давление не выше 130 мм. рт. ст, иначе нарушается процесс фильтрации. Даже незначительное повышение артериального давления приводит к нарушению почечной функции. При сбое в процессе фильтрации запускаются воспалительные механизмы и факторы, которые вызывают сужение сосудов, что приводит к еще большему повышению давления в почечных сосудах, вызывает гибель нефронов (структурной единицы почек), и оставшиеся нефроны берут на себя усиленную нагрузку, но со временем происходит декомпенсация и прогрессивное снижение почечной функции.

Другие заболевания, которые приводят к хронической болезни почек:

гломерулонефрит;
ревматоидный артрит;
системная красная волчанка;
врожденные сосудистые мальформации;
мочекаменная болезнь;
хронические инфекции мочевыводящих путей.

Кто в группе риска

Люди, у которых имеются вышеперечисленных заболевания;
курящие;
злоупотребляющие алкоголем;
страдающие от ожирения;
люди, чьи близкие родственники страдали от хронической почечной недостаточности;
люди с врожденными структурными аномалиями почек;
те, у кого была низкая масса тела при рождении, что свидетельствует об исходно низком числе нефронов — структурных единиц почек;
люди старше 50 лет;
пациенты, которые перенесли острую почечную недостаточность;
злоупотребляющие обезболивающими препаратами;
употребляющие слишком много белка;
беременные.

Как часто встречается

Полномасштабного исследования по распространенности ХБП в России не проводилось. Имеются данные по отдельным группам населения: хроническая болезнь почек на различных стадиях отмечается более чем у 1/3 больных хронической сердечной недостаточностью. Снижение функции почек наблюдается примерно у 30-36 % лиц в возрасте старше 60 лет.

Симптомы

Выделяют пять стадий хронической болезни почек. Стадирование основывается на определении скорости клубочковой фильтрации.

У большинства людей не может быть никаких серьезных симптомов, пока хроническая болезнь почек не начнет прогрессировать. На ранних стадиях пациенты могут отмечать следующие симптомы:

усталость;
трудности с концентрацией внимания как ранний признак энцефалопатии;
плохой аппетит;
проблемы со сном;
судороги ночью;
опухшие ноги и лодыжки;
отечность вокруг глаз, особенно по утрам;
сухая, зудящая кожа;
учащенное мочеиспускание, особенно по ночам.

При нарастании почечной недостаточности будет отмечаться:

усиление отечного синдрома;
изменение цвета и вида мочи;
боль в поясничной области;
одышка;
плохая переносимость нагрузок;
боль в сердце;
учащенное сердцебиение или перебои в сердце;
прогрессирующее ухудшение когнитивных функций;
тошнота, рвота;
неприятный привкус во рту;
желтовато-коричневый цвет кожи.

Диагностика заболевания

Опрос и осмотр

При опросе врач узнает о наличии хронических заболеваний, какие лекарственные препараты принимает пациент; важны частота мочеиспусканий в дневное и ночное время, количество выделяемой мочи и то, сколько жидкости в сутки выпивает пациент. Для оценки степени энцефалопатии врач может дать пациенту тест связи чисел — за минуту пациент должен на листе бумаги найти цифры и соединить их линией.

Во время осмотра врач оценивает цвет, сухость кожных покровов, степень отека, проводит аускультацию сердца и легких. При нарастании отечного синдрома жидкость начинает накапливаться во всех полостях — в брюшной, грудной и полости перикарда. При аускультации легких могут выслушиваться хрипы в легких, ослабление сердечных тонов. При уремии — терминальной стадии хронической болезни почек, когда в крови накапливается много азотистых продуктов обмена и других токсических веществ, — появляется характерный шум трения перикарда, который выслушивается при аускультации сердца.

Лабораторное обследование

Основной показатель, который позволяет оценить степень тяжести почечной дисфункции, — креатинин сыворотки крови. По мере прогрессирования почечной недостаточности растет уровень креатинина.

Хроническая болезнь почек диагностируется при снижении скорости клубочковой фильтрации (СКФ) в течение более чем трех месяцев. СКФ рассчитывается по специальной формуле с использованием показателей уровня креатинина.

Уровень азотемии крови оценивают по уровню мочевины. Чем выше мочевина, тем выше содержание азотистых оснований в крови.

Важнейшую роль в диагностике ХБП играют общий анализ мочи с микроскопией осадка, анализ мочи по Нечипоренко, суточное измерение белка в моче.

Определение выделения с мочей белков и альбумина имеет большое значение при диагностике и прогнозировании течения заболеваний почек.

Белок в моче может обнаруживаться раньше, чем появятся клинические симптомы хронической болезни почек.

Другие показатели, которые используют в диагностике ХБП:

общий белок, альбумин, калий (при нарастании почечной недостаточности растет уровень калия, что может стать причиной остановки сердца, однако чаще встречается при остром повреждении почек), кальций, хлор, натрий, фосфаты, билирубин общий, непрямой, ЛДГ, АЛТ, АСТ; для ХБП характерно повышение уровня фосфатов, низкий уровень кальция;
белковые фракции в сыворотке;
общий анализ крови — для ХБП характерна тяжелая анемия вследствие длительного нарушения почечной функции;
кислотно-щелочное состояние крови — при нарастании почечной недостаточности изменяется pH крови в сторону метаболического ацидоза;
витамин D в крови;
коагулограмма;
NGAL в крови и мочи — ранний маркер почечного повреждения.

Функциональная, лучевая и инструментальная диагностика

Ультразвуковое исследование почек с доплерографией. УЗИ с доплером позволяет оценить размер почек, наличие структурных аномалий, исследовать мочевые пути и уродинамику, выявить камни и другие образования, а также оценить кровоток в почечных сосудах, что играет важную роль при гипертонической нефропатии и других нефропатиях. В отличие от острого повреждения почек, при ХБП размер почек чаще всего уменьшен.
Лучевые методы исследования:
- компьютерная томография;
- МРТ;
- ПЭТ-КТ.

Лучевые методы исследования назначают вторым этапом после ультразвукового исследования. Помимо оценки тех же параметров, что и при УЗИ, они позволяют исследовать функцию почек.

Биопсия почки. Проводится в ряде случаев для выявления причины ХБП, не связанной с сахарным диабетом и гипертонией.

Дополнительно проводится:

ультразвуковое исследование органов брюшной полости;
ЭхоКГ;
ЭКГ.

Лечение

Цели лечения

Компенсация основного заболевания;
торможение прогрессирования почечной недостаточности;
коррекция анемии и других сопутствующих состояний;
профилактика осложнений.

Образ жизни и вспомогательные средства

Изменение образа жизни играет важную роль в замедлении прогрессирования хронической болезни почек.

Курение и прием алкоголя усугубляют течение ХБП.

Диетические рекомендации:

ограничение приема соли до 3 г в сутки и не более;
ограничение пищи, содержащий фосфаты, калий;
умеренное ограничение белка (зависит от стадии ХБП);
коррекция питания в целях нормализации массы тела и липидного профиля; как избыточный вес, так и резкое похудение вредны при ХБП;
достаточное потребление жидкости до 2 литров в сутки;
ограничения по приему жидкости могут вводиться врачом при нарастании отечности, при снижении уровня натрия в крови и при прогрессировании сердечной недостаточности.

Важно выполнять регулярные физические нагрузки и поддерживать активность движения.

Употребление анальгетиков и НПВП должно быть максимально ограничено — не более 1 таблетки в месяц при невозможности полного исключения.

Лекарства

Лекарственная терапия включает нефропротективную терапию, кардиопротективную терапию, препараты для лечения и профилактики нарушений пуринового (подагры), липидного обмена. Также проводится терапия и профилактика осложнений и сопутствующих состояний.

Нефропротективная терапия:
- блокаторы АПФ;
- сартаны;
- блокатор ренина. Данные группы препаратов снижают артериальное давление и оказывают положительное действие непосредственно на почки, снижая риск нефросклероза и уменьшая степень протеинурии. При этом при неправильном использовании они сами могут снижать СКФ и повышать уровень калия
Диуретики.
Блокаторы кальциевых каналов.
В-блокаторы.
Статины для коррекции дислипидемии.
Ингибитор ксантиноксидаз (при нарушении пуринового обмена).
Антиагреганты для профилактики тромботических осложнений.
Витамины D2 или D3 при их лабораторно подтвержденном недостатке.
Препараты железа для коррекции анемии.
Внутривенный альбумин.
Антикоагулянты.
Глюкокортикостероидные гормоны.

Процедуры

Гемодиализ — это процедура заместительной почечной терапии. Проводится на 5-й стадии хронической болезни почки, но подготовка к диализу начинается еще на 4-й стадии, чтобы избежать экстренного гемодиализа. Пациенту устанавливают в центральную венозную систему катетер или формируют артериовенозную фистулу. Во время процедуры гемодиализа кровь пациента пропускают через специальную фильтрующую систему и возвращают обратно. Обычно требуется 3 сеанса гемодиализа в неделю по 3-5 часов. Сеансы могут быть ночные и дневные. Гемодиализ может быть пожизненным или как подготовка к трансплантации почки. Самые частые осложнения гемодиализа: тромбозы, сердечно-сосудистые осложнения и инфекции.

Хирургическое лечение

Трансплантация почки. Лучший прогноз у пациентов, которым проводят трансплантацию от живущего донора и до начала гемодиализа. Кандидаты на трансплантацию записываются в лист ожидания, которое может длиться несколько лет. Все это время им проводится гемодиализ.

Возможные осложнения

Сердечно-сосудистые осложнения;
подагра;
гиперкалиемия (чревата тяжелыми аритмиями и остановкой сердца);
остеопороз;
гиперфосфатемия;
гипергидратация — отечный синдром разной степени выраженности; крайняя степень гипергидратации — анасарка — массивные отеки всего тела, когда жидкость накапливается во всех полостях и подкожно-жировой клетчатке;
анемия;
уремия;
перикардит;
отек легких;
тромбозы;
метаболический ацидоз — сдвиг pH крови в кислую сторону, что может приводить к нарушению работы сердца, падению артериального давления и коме.

Профилактика

Ограничить потребление соли, соевого соуса;
потреблять умеренное количество мясных продуктов, исключить копчености, консерванты;
следить за своим весом, больше употреблять овощей и фруктов, ограничивать высококалорийные продукты;
пить больше жидкости, если нет иных рекомендаций врача;
не курить и не злоупотреблять алкоголем;
регулярно заниматься физической активностью, стараться больше ходить пешком;
не злоупотреблять обезболивающими средствами (если невозможно полностью от них отказаться, ограничить прием до 1-2 таблеток в месяц), не принимать самостоятельно, без назначения врача мочегонных, с осторожностью подходить к приему пищевых добавок;
контролировать артериальное давление, уровень глюкозы и холестерина крови;
проходить регулярное медицинское обследование (общий анализ мочи, биохимический анализ крови, включая креатинин крови, УЗИ почек раз в год), при наличии хронических заболеваний — не реже одного раза в полгода.

Прогноз

Прогноз при хронической болезни почек рассчитывается в виде индексов на основании СКФ и степени альбуминурии. Указывается в диагнозе.

Прогноз, в первую очередь, указывает на вероятность развития сердечно-сосудистых осложнений. Чем ниже СКФ и выше степень альбуминурии, тем выше риск смертельных сердечно-сосудистых осложнений.

Какие вопросы нужно задать врачу

Есть ли у меня факторы риска развития ХБП?
Могу ли я предотвратить развитие ХБП?
Можно ли планировать беременность при ХБП?
Какие осложнения ХБП существуют?
Какие рекомендации по питанию следует соблюдать?

Список использованной литературы

KDIGO 2017. Clinical Practice Guideline Update for the Diagnosis, Evaluation, Prevention, and Treatment of Chronic Kidney Disease–Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD).
Akchurin OM. Chronic Kidney Disease and Dietary Measures to Improve Outcomes. Pediatr Clin North Am. 2019;66(1):247-267. doi:10.1016/j.pcl.2018.09.007.
Национальные рекомендации. Хроническая болезнь почек: основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению Рабочая группа членов Правления Научного общества нефрологов России, 2018.
Хроническая болезнь почек и нефропротективная терапия. Методическое руководство для врачей // Под редакцией доктора медицинских наук, профессора Е.М. Шилова, Москва, 2012.