Туляремия

Что такое туляремия

Туляремия — острая зоонозная бактериальная природно-очаговая инфекционная болезнь, вызванная Francisella tularensis, с разнообразными механизмами передачи возбудителя. Характеризуется лихорадкой, интоксикацией, воспалительным изменениями в области входных ворот инфекции, регионарным лимфаденитом. Источником инфекции являются главным образом млекопитающие, особенно грызуны, кролики и зайцы, хотя туляремия может также возникать у птиц, рептилий и рыб. Человек заражается различными путями, преимущественно через укусы насекомых и через прямой контакт с зараженными животными, а также ингаляционно. На территории России основной резервуар и источник инфекции — грызуны (мышевидные, кролики, зайцы, водяные крысы, ондатры, хомяки и др.). Среди домашних животных “резервуаром” инфекции могут быть овцы, свиньи, крупный рогатый скот, лошади, но заражение людей чаще всего происходит в природных очагах. Переносчиками инфекции, поддерживающими существование возбудителя в природных очагах, являются кровососущие насекомые (иксодовые и гамазовые клещи, комары, слепни). В организм человека возбудитель может проникать через микротравмы кожного покрова и неповрежденную слизистую оболочку миндалин, ротоглотки, ЖКТ, дыхательных путей, глаз. Случаев передачи от человека к человеку зарегистрировано не было.

Заболевание также известно как

Чумоподобная болезнь.
Кроличья лихорадка.
Малая чума.
Мышиная болезнь.
Лихорадка от оленьей мухи.
Эпидемический лимфаденит.

На английском заболевание называется Tularemia.

Причины

Заражение людей чаще всего происходит в результате укуса насекомого, контакта с зараженными животными или продуктами животного происхождения. Также были описаны случаи инфицирования при приеме пищи или контакте с загрязненной водой, зараженным речным илом, укусах животных, контакте с водным аэрозолем или пылью от контаминированной почвы или зерна.

Кто в группе риска

Занятия, связанные с профессиональным риском по заболеванию туляремией:

лабораторные работы;
ветеринарная практика;
сельское хозяйство;
ландшафтный дизайн;
работа с овцами;
охота;
обработка мяса.

Как часто встречается

Туляремия встречается в основном в северном полушарии. Заболевание наиболее часто регистрируется в западном и южном регионе Соединенных Штатов и континентальной Европе и Азии. В настоящее время случаи заболевания туляремией регистрируются в виде спорадических случаев или эпидемических вспышек разной интенсивности. Число случаев заболевания в последнее десятилетие колеблется от 100 до 400 в год, при этом около 75 % заболеваний зарегистрировано в трех районах Российской Федерации: Северном, Центральном и Западно-Сибирском. Характерной особенностью заболеваемости последних лет является существенное увеличение доли больных среди жителей городов (до 70-75 % от общего числа случаев).

Симптомы

Симптомы могут варьироваться в зависимости от разновидности заболевания. Общие симптомы:

высокая температура;
озноб;
резкая головная боль;
боль в мышцах;
инъекция сосудов склеры;
сыпь.

Диагностика заболевания

Опрос и осмотр

Врачу необходимо собрать подробный анамнез жизни и болезни, выяснить, в каких условиях проживает пациент и каким родом деятельности занимается, какую пищу предпочитает и как ее готовит; также необходимо узнать у пациента, как быстро нарастала температура. Волнообразная лихорадка при туляремии связана с поражением лимфатической системы, подъемы температуры совпадают с периодом нагноения лимфоузлов. Продолжительность лихорадки колеблется от 5-7 дней до 30 дней, чаще 2-3 недели. Фаза выздоровления сопровождается непостоянным субфебрилитетом. Продолжительность болезни составляет в среднем от 16 до 30 суток, при преобладании поражения лимфатической системы (по старой классификации — развитие бубонов) болезнь затягивается до 2-3 месяцев.

Лабораторное обследование

Результаты лабораторных анализов, как правило, неспецифичны для туляремии и необходимы для исключения других заболеваний при проведении дифференциальной диагностики, оценки тяжести состояния и развития осложнений.

Возможны следующие изменения:

активность сывороточных трансаминаз (АЛТ и АСТ) примерно у 50 % пациентов незначительно повышена;
у 25 % пациентов в анализе мочи выявляется асептическая лейкоцитурия (повышение уровня лейкоцитов в моче);
в общем анализе крови для туляремии характерна умеренная лейкопения (снижение уровня лейкоцитов) или нормоцитоз в первые дни болезни, в разгар болезни наблюдается палочкоядерный сдвиг, токсическая зернистость нейтрофилов, лимфоцитоз, моноцитоз (в 3-4 раза), эозинопения, при тяжелом течении — анэозинофилия, лейкоцитоз, повышенная СОЭ; легкая тромбоцитопения;
в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) наблюдается снижение уровня глюкозы, небольшое повышение уровня белка и почти всегда плеоцитоз мононуклеарного типа (аномально большое количество лимфоцитов);
для серологической диагностики применяют обычно реакцию агглютинации (РА) или реакцию пассивной гемагглютинации (РПГА) — эти методы диагностики используются для диагностики туляремии, а также для определения иммунологического состояния привитых;
иммуноферментный анализ на твердом носителе (ИФА) — метод используют для диагностики туляремии у больных и переболевших людей, а также для определения иммунитета у вакцинированных против туляремии; ИФА обеспечивает более раннюю (в сравнении с РА и РПГА) и эффективную иммунологическую диагностику;
биологическая проба является самым чувствительным способом обнаружения туляремийных бактерий в любом исследуемом материале, в том числе и при исследовании материала от больных людей, однако даже биологический метод не всегда надежен, так как не в любом образце материала, взятом от больного, имеются жизнеспособные туляремийные бактерии; в отделяемом кожной язвы и в пунктате из пораженного лимфатического узла возбудитель туляремии может быть обнаружен в течение 3 недель от начала заболевания, редко позднее; известны случаи выделения возбудителя из мокроты, материала, взятого из зева (с миндалин) или конъюнктивы глаза; в редких случаях удается выделить возбудитель из крови, но обычно не позднее первой декады болезни;
в качестве дополнительного метода диагностики туляремии может быть рекомендована ПЦР, с помощью которой можно обнаружить специфическую ДНК в различных биологических субстратах; она положительна в начальном лихорадочном периоде заболевания, поэтому ее считают ценным методом ранней диагностики туляремии.

Функциональная, лучевая и инструментальная диагностика

Для выявления осложнений могут потребоваться:

рентгенография или КТ легких (для исключения пневмонии);
ЭхоКГ для исключения перикардита.

Лечение

Цели лечения

Купирование симптомов заболевания.
Уничтожение в крови возбудителя инфекции.
Профилактика осложнений.

Образ жизни и вспомогательные средства

Больных с подозрением на туляремию госпитализируют в инфекционный стационар. В остром периоде пациентам необходим постельным режим и обильное питание, обогащенное витаминами.

Лекарства

В настоящее время имеется ряд антибиотиков, весьма эффективных для лечения туляремии, в частности препаратов из группы аминогликозидов. Длительность курса антибиотикотерапии составляет 10-14 дней (до 5-7-го дня нормальной температуры). В случае рецидива назначают антибиотик, который не применяли во время первой волны болезни, одновременно удлиняя курс антибактериальной терапии. Улучшение состояния больного, снижение температуры тела, уменьшение размеров лимфоузлов наступает, как правило, в первые дни специфического лечения, особенно если оно начато в ранние сроки от начала заболевания. Наряду со специфическим лечением при необходимости следует применять симптоматическую терапию.

Процедуры

При наличии кожных язв и бубонов (до возникновения нагноения) рекомендуются:

местные компрессы;
мазевые повязки;
тепловые процедуры;
прогревания соллюксом, синим светом, кварцем;
лазерное облучение;
диатермия.

Хирургические операции

При нагноении бубона, возникновении флюктуации необходимо хирургическое вмешательство:

вскрытие лимфатического узла широким разрезом;
опорожнение его от гноя и некротических масс;
дренирование.

Восстановление и улучшение качества жизни

Диспансерного наблюдения не требуется.

Возможные осложнения

При отсутствии лечения туляремия может быть смертельной. Другие возможные осложнения:

пневмония;
менингит;
перикардит;
остеомиелит.

Профилактика

Основу профилактики туляремии составляет вакцинация живой противотуляремийной вакциной. Вакцинацию против туляремии проводят населению, проживающему на эндемичных по туляремии территориях (где есть животные — переносчики болезни).

Неспецифическая профилактика туляремии проводится по двум основным направлениям:

устранение условий заражения людей (общесанитарные и гигиенические мероприятия, включая информационно-разъяснительную работу);
мероприятия по дератизации и дезинсекции.

Прогноз

Смертность при туляремии при отсутствии лечения составляет 5-15 %; если проведено лечение — 1-3 %. Число летальных случаев в 2-3 раза выше у пациентов с тифоидной формой туляремии, чем при других формах. Смертность также зависит от вовлеченного в заболевание подвида. F. tularensis значительно более опасен, чем другие, чаще является причиной летальных исходов.

Какие вопросы нужно задать врачу

В каком случае нужно будет применение антибиотиков?
Сколько дней будет держаться температура в моем случае?
Останутся ли у меня кожные последствия заболевания?

Список использованной литературы

Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. //Инфекционные болезни: национальное руководство- 2-е изд., перераб. и доп./ М. : ГЭОТАР-Медиа, 2019. (Серия “Национальные руководства”).
Donate-Pérez-Molino P, Castelló-Abietar C, Fernández-Suárez J, de Vicente JC. Tularemia: diagnosis of an unexpected oculoglandular case in a non-endemic area by universal PCR. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2019 Nov;37(9):620-621.
Rojas-Moreno C, Bhartee H, Vasudevan A, Adiga R, Salzer W. Tetracyclines for Treatment of Tularemia: A Case Series. Open Forum Infect Dis. 2018 Sep;5(9):ofy176.