Тифоидная туляремия

Что такое тифоидная туляремия

Тифоидная туляремия — это острое зоонозное природно-очаговое инфекционное заболевание, характеризующееся развитием выраженного токсикоза, бактериемией без четкой локализации инфекции с симптомами, напоминающими брюшной тиф или сепсис.

Заболевание также известно как

Чумоподобная болезнь,
Кроличья лихорадка.
Малая чума.
Мышиная болезнь.
Лихорадка оленьей мухи.
Эпидемический лимфаденит.
Септическая/генерализованная форма туляремии.

На английском заболевание называется Typhoidal tularemia.

Причины

Возбудителем туляремии является аэробная коккобацилла Francisella tularensis, пути передачи возбудителя разнообразны. Источником инфекции служат млекопитающие, особенно грызуны, кролики и зайцы, хотя туляремия может также возникать у птиц, рептилий и рыб. Человек заражается преимущественно через укусы насекомых и через прямой контакт с зараженными животными, а также ингаляционно. На территории России основной "резервуар" и источник инфекции — грызуны (мышевидные, кролики, зайцы, водяные крысы, ондатры, хомяки и др.). Среди домашних животных "резервуаром" инфекции могут быть овцы, свиньи, крупный рогатый скот, лошади, но заражение людей чаще всего происходит в природных очагах. Переносчиками служат кровососущие насекомые (иксодовые и гамазовые клещи, комары, слепни).

Заражение может происходить:

алиментарным путем при употреблении продуктов питания, инфицированных больными грызунами (хлеб, печенье, сухари и т.д.), сельскохозяйственной продукции (зерно, свекла и т.д.) и воды (колодезной, горных ручьев и других открытых водоемов);
аспирационным путем при вдыхании воздушно-пылевого аэрозоля, образующегося при переработке зерна и перекладке сена, соломы, инфицированных больными грызунами, а также в результате вдыхания капельно-жидкого аэрозоля, образующегося в процессе мойки и резки свеклы и других кормов, контаминированных выделениями больных туляремией грызунов;
при тифоидной туляремии микроорганизмы проникают в кровоток контактным путем через повреждения кожи или через слизистые оболочки и могут поражать легкие и ретикулоэндотелиальные органы (лимфатические узлы, печень, селезенка, костный мозг); некротический очаг может встречаться в любом пораженном органе, возможны развитие гранулем, сепсис, шок и полиорганная недостаточность.

Кто в группе риска

Люди, выезжающие в неблагополучные по туляремии районы для работы в поймах рек (покос, рыбная ловля, охота и т.д.), а также для заготовок шкурок водяных крыс, зайцев, ондатры, хомяка, крота и др.
Работники меховых фабрик.
Геологи и члены научных экспедиций, направляемых в места, неблагополучные по туляремии.
Персонал лабораторий, работающий с грызунами, клещами.

Как часто встречается

Туляремия встречается в основном в северном полушарии. Заболевание наиболее часто регистрируется в западном и южном регионе Соединенных Штатов и континентальной Европе и Азии, за исключением Великобритании. В России заболеваемость туляремией регистрируется в виде спорадических случаев или эпидемических вспышек разной интенсивности. Число случаев заболевания в последнее десятилетие колеблется от 100 до 400 в год, при этом около 75 % случаев зарегистрировано в трех районах Российской Федерации: Северном, Центральном и Западно-Сибирском. Характерной особенностью заболеваемости последних лет является существенное увеличение доли больных среди жителей городов (до 70-75 % от общего числа случаев). Тифоидная форма туляремии составляет около 6 % случаев заболевания. Характерной особенностью эпидемиологии туляремии является почти 100-процентная восприимчивость к ней людей, без различий пола и возраста, отсутствие передачи инфекции от человека к человеку.

Симптомы

Инкубационный период туляремии составляет 3-7 дней с колебаниями в ту или иную сторону (от нескольких часов до 2-3 недель). К симптомам тифоидной туляремии относятся:

лихорадка до 38-40 °С и выше, которая быстро нарастает ко 2-3-му дню болезни и продолжается от 5-7 дней до 30 дней (чаще 2-3 недели);
снижение аппетита;
жажда;
водянистая, без примесей крови диарея;
рвота;
слабость;
головная боль;
головокружение;
мышечные боли, особенно в поясничной области и икроножных мышцах;
суставные боли (артралгии);
нарушение сна;
потеря сознания;
бред;
выраженная усталость;
повышенная потливость, особенно в ночные часы;
снижение кровяного давления;
сыпь на коже;
увеличение лимфатических узлов.

Диагностика заболевания

Опрос и осмотр

Проводится тщательный опрос пациента о характере начала болезни, интоксикации и симптомах со стороны желудочно-кишечного тракта. Уточняется наличие укусов насекомых, особенности профессиональной деятельности заболевшего (работа в неблагополучных по туляремии районах, на меховых фабриках и т.д.). При обследовании врач проводит общий осмотр пациента, измерение температуры тела, артериального давления, частоты сердечных сокращений и дыхания, осмотр кожных покровов и видимых слизистых, пальпацию (прощупывание) живота и лимфоузлов, аускультацию (выслушивание) легких и сердца, а также оценивает выраженность интоксикационного синдрома.

Лабораторное обследование

Общий клинический анализ крови позволяет обнаружить при тифоидной туляремии увеличение количества нейтрофилов (лейкоцитоз), их токсическую зернистость и повышенную СОЭ.
Биохимический анализ крови позволяет выявить повышение сывороточных трансаминаз (АСТ, АЛТ), снижение содержания натрия, иногда креатинкиназы, а также повышение общего билирубина.
Общий анализ мочи при тифоидной туляремии характеризуется наличием гноя в моче (пиурии).
Реакции агглютинации (макроагглютинации, микроагглютинации, пассивной геммаглютинации) служат для установления диагноза у заболевшего или переболевшего и могут быть использованы при изучении иммунологического статуса привитых против туляремии.
Иммуноферментный анализ с определением специфических антител к F. tularensis используют для диагностики туляремии у больных и переболевших людей, определения иммунитета у вакцинированных против туляремии. У больных туляремией специфические антитела обнаруживаются в ИФА между 6-10-м днями, достигают максимальных уровней к 4-7-й неделе, затем их уровень снижается, но они продолжают длительно (более 10 лет) выявляться после заболевания.
Бактериологический посев на питательные среды проводится для выделения и идентификации возбудителей туляремии.
Биологическая проба — самый чувствительный способ обнаружения туляремийных бактерий в любом исследуемом материале, в том числе и при исследовании материала от больных людей.
Реакция непрямой и прямой иммунофлуоресценции (РИФ) выполняется для определения специфического антигена F. tularensis.
Внутри- и накожная проба с тулярином основана на особенностях организма человека, заболевшего или переболевшего туляремией, отвечать местной аллергической реакцией в виде покраснения и инфильтрата (уплотнения) на введение туляремийного антигена (тулярина). У больных туляремией кожная аллергическая реакция становится положительной обычно с 3-5-х суток болезни, реже в более поздние сроки, и сохраняется многие годы, благодаря чему аллергический метод служит для ранней или ретроспективной диагностики, являясь при этом строго специфичным.
Молекулярно-генетическая диагностика (ПЦР) направлена на выявление специфической ДНК туляремии в диагностическом материале. Положительный результат отмечается в начальном лихорадочном периоде заболевания, поэтому ПЦР считают ценным методом ранней диагностики туляремии.

Функциональная, лучевая и инструментальная диагностика

Рентгенография органов грудной клетки проводится для оценки локализации и распространенности поражения бронхолегочной системы при туляремии.
Компьютерная и магнитно-резонансная томография выполняются при подозрении на поражение органов брюшной полости, почек и головного мозга.
Ультразвуковое исследование лимфатических узлов проводится при развитии лимфаденитов разной локализации.
Электрокардиограмма (ЭКГ) выполняется у пациентов с тифоидной туляремией при развитии выраженной интоксикации и миокардита.

Лечение

Цели лечения

Устранение возбудителя туляремии.
Купирование воспалительного и инфекционно-токсического синдромов.
Профилактика осложнений тифоидной туляремии.

Образ жизни и вспомогательные средства

В обязательном порядке пациент с тифоидной туляремией госпитализируется в региональное инфекционное отделение или больницу в бокс для особо опасных инфекций. Соблюдается строгий постельный режим.

Лекарства

Основные медикаментозные средства для лечения тифоидной формы туляремии — специфические антибактериальные препараты из группы аминогликозидов и тетрациклинов. Проводится дезинтоксикационная терапия посредством внутривенного введения сбалансированных кристаллоидных (солевых) и коллоидных растворов. При развитии инфекционно-токсического шока назначается гормональная терапия (преднизолон).

Процедуры

Дополнительные процедуры, как правило, не проводятся.

Хирургические операции

Выполняется хирургическое вскрытие или удаление нагноившихся лимфатических узлов (регионарных, мезентериальных и других в зависимости от очага инфекции).

Восстановление и улучшение качества жизни

Реабилитация пациентов:

сбалансированное питание;
отказ от курения;
ежедневные прогулки;
дыхательная гимнастика;
избегание сильных стрессовых реакций и переохлаждения;
санаторно-курортное лечение.

Возможные осложнения

Вторичная пневмония (в 83 % случаев).
Вовлечение других органов путем гематогенного распространения (менингит, гепатит и желтуха, разрыв селезенки, энцефалит, перикардит, перитонит, остеомиелит).
Сепсис.
Рабдомиолиз (разрушение ткани скелетных мышц).
Почечная недостаточность.

Профилактика

Туляремия не передается от человека человеку, поэтому не требует использования индивидуальных средств защиты, кроме стандартных.
Для предупреждения заражения групп риска, проживающих в эндемичной зоне и имеющих контакт с потенциальными источниками инфекциями, а также лабораторным специалистам, работающим с возбудителем туляремии, проводится вакцинация.
При водной вспышке запрещается употреблять некипяченую воду и купаться, а при заражении колодезной воды принимают меры к очистке колодца от трупов грызунов и проводят дезинфекцию воды.
При угрозе трансмиссивного заражения (через укусы насекомых) рекомендуется применять репелленты, защитную одежду, ограничивается въезд непривитого населения на неблагополучные территории.
Для профилактики промысловых заражений целесообразно использовать перчатки при снятии шкурок с убитых грызунов и дезинфицировать руки. Проводят мероприятия по дезинсекции и дезинфекции на складах хранения шкурок.
Необходима тщательная термическая обработка мяса, например заячьего, перед употреблением в пищу.
При скирдовании сена и обмолоте хлеба употребляют очки-консервы и защитные маски.

Прогноз

Прогноз при тифоидной туляремии серьезный. Смертность при отсутствии своевременного лечения — с вероятностью до 50 %. В ряде случаев может наступить рецидив через короткие сроки после перенесенного заболевания (4-6 месяцев), а также через 2-6 лет спустя и более.

Какие вопросы нужно задать врачу

Нужно ли провериться на туляремию другим лицам, контактировавшим с вероятным источником инфекции?
В каком случае нужно будет применение антибиотиков?
Сколько дней будет держаться температура в моем случае?
Останутся ли у меня кожные последствия заболевания?

Список использованной литературы

Tärnvik A, Chu MC. New approaches to diagnosis and therapy of tularemia. Ann N Y Acad Sci. 2007 Jun. 1105:378-404.
Matero P, Hemmilä H, Tomaso H, Piiparinen H, Rantakokko-Jalava K, Nuotio L, et al. Rapid field detection assays for Bacillus anthracis, Brucella spp., Francisella tularensis and Yersinia pestis. Clin Microbiol Infect. 2011 Jan. 17(1):34-43.
Finnish Medical Society Duodecim. Tularaemia. Helsinki, Finland: Wiley Interscience. John Wiley & Sons; Apr 27 2008.
Yuen JC, Malotky MV. Francisella tularensis osteomyelitis of the hand following a cat bite: a case of clinical suspicion. Plast Reconstr Surg. 2011 Jul. 128(1):37e-9e.
Hornick R. Tularemia revisited. N Engl J Med. 2001 Nov 29. 345(22):1637-9.
van de Beek D, Steckelberg JM, Marshall WF, Kijpittayarit S, Wijdicks EF. Tularemia with brain abscesses. Neurology. 2007 Feb 13. 68(7):531.
Mitchell LA, Bradsher RW Jr, Paden TC, Malak SF, Warmack TS, Nazarian SM, et al. Tularemia induced bilateral optic neuritis. J Ark Med Soc. 2006 Mar. 102(9):246-9.
Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, Dellinger EP, Goldstein EJ, Gorbach SL, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the infectious diseases society of america. Clin Infect Dis. 2014 Jul 15. 59(2):e10-52.