Легочная туляремия

Что такое легочная туляремия

Легочная туляремия — это острое зоонозное природно-очаговое инфекционное заболевание, характеризующееся многообразием путей заражения, поражением легких, лимфатических узлов, кожи и других органов и сопровождающееся лихорадкой, симптомами общей интоксикации и склонностью к затяжному течению.

Заболевание также известно как

Чумоподобная болезнь.
Кроличья лихорадка.
Малая чума.
Мышиная болезнь.
Лихорадка от оленьей мухи.
Эпидемический лимфаденит.
Пневмоническая форма туляремии.

На английском заболевание называется Pulmonary tularemia.

Причины

Возбудителем туляремии является аэробная коккобацилла Francisella tularensis, механизмы передачи возбудителя разнообразны. Источник инфекции — млекопитающие, особенно грызуны, кролики и зайцы, хотя туляремия может также возникать у птиц, рептилий и рыб. Человек заражается преимущественно через укусы насекомых и через прямой контакт с зараженными животными, а также ингаляционно. На территории России основной резервуар и источник инфекции — грызуны (мышевидные, кролики, зайцы, водяные крысы, ондатры, хомяки и др.). Среди домашних животных "резервуаром" инфекции могут быть овцы, свиньи, крупный рогатый скот, лошади, но заражение людей чаще всего происходит в природных очагах. Заражение может происходить алиментарным путем — при употреблении инфицированных больными грызунами продуктов питания (хлеб, печенье, сухари и т.д.), сельскохозяйственной продукции (зерно, свекла и т.д.) и воды (колодезной, горных ручьев и других открытых водоемов), аспирационным путем — при вдыхании воздушно-пылевого аэрозоля, образующегося при переработке зерна и перекладке сена, соломы, инфицированных больными грызунами, а также в результате вдыхания капельно-жидкого аэрозоля, образующегося в процессе мойки и резки свеклы и других кормов, зараженных выделениями больных туляремией грызунов, контактным путем — через микротравмы кожного покрова и неповрежденную слизистую оболочку миндалин, ротоглотки, желудочно-кишечного тракта, дыхательных путей, глаз. В легкие человека микроорганизмы проникают посредством вдоха или гематогенно (через кровь). Инфицирующая доза при дыхательном пути составляет от 10 до 50 микробных тел. В течение нескольких минут возбудители проникают в легочные макрофаги и начинают размножаться, приводя к развитию воспалительного процесса в легочной ткани.

Кто в группе риска

Люди, выезжающие в неблагополучные по туляремии районы для работы в долинах рек (покос, рыбная ловля, охота и т.д.), а также для заготовок шкур водяных крыс, зайцев, ондатры, хомяка, крота и других животных.
Работники меховых фабрик.
Геологи и члены научных экспедиций, направляемых на работы в места, неблагополучные по туляремии.
Персонал лабораторий, работающий с грызунами, клещами.

Как часто встречается

Туляремия встречается в основном в северном полушарии. Заболевание наиболее часто регистрируется в западном и южном регионе Соединенных Штатов и континентальной Европе и Азии, за исключением Великобритании. В России заболеваемость туляремией регистрируется в виде спорадических случаев или эпидемических вспышек разной интенсивности. Число случаев заболевания в последнее десятилетие колеблется от 100 до 400 в год, при этом около 75 % заболеваний зарегистрировано в трех регионах Российской Федерации: Северном, Центральном и Западно-Сибирском. Характерной особенностью заболеваемости последних лет является существенное увеличение доли больных среди жителей городов (до 70-75 % от общего числа случаев). Легочная форма туляремии составляет около 5 % случаев заболевания. Характерной особенностью эпидемиологии туляремии является почти 100-процентная восприимчивость к ней людей, без различий пола и возраста, отсутствие передачи инфекции от человека к человеку.

Симптомы

Инкубационный период туляремии составляет 3-7 дней с колебаниями в ту или иную сторону (от нескольких часов до 2-3 недель). К симптомам легочной туляремии относятся:

лихорадка до 38-40 °С и выше, которая быстро нарастает ко 2-3-му дню болезни и продолжается от 5-7 дней до 30 дней (чаще 2-3 недели);
сухой кашель;
дискомфорт за грудиной;
боли в грудной клетке;
одышка;
боль в горле;
кровохарканье;
снижение аппетита;
тошнота, рвота, диарея;
слабость;
головная боль;
головокружение;
мышечные боли, особенно в поясничной области и икроножных мышцах;
нарушение сна;
повышенная потливость, особенно в ночные часы;
снижение кровяного давления;
сыпь на коже;
увеличение лимфатических узлов.

Диагностика заболевания

Опрос и осмотр

Проводится тщательный опрос пациента о характере начала болезни, интоксикации и симптомов со стороны дыхательной системы. Уточняется наличие укусов насекомых, особенности профессиональной деятельности заболевшего (работа в неблагополучных по туляремии районах, на меховых фабриках и т.д.). При обследовании врач проводит общий осмотр пациента, измерение температуры тела, артериального давления, частоты сердечных сокращений и дыхания, осмотр кожных покровов и видимых слизистых, пальпацию (прощупывание) лимфоузлов, аускультацию (выслушивание) легких и сердца, а также оценивает выраженность интоксикации, кашля и одышки.

Лабораторное обследование

При общем клиническом анализе крови при легочной туляремии в первые дни болезни определяется снижение количества лейкоцитов, в разгаре болезни — увеличение количества палочкоядерных нейтрофилов (лейкоцитоз), их токсическая зернистость, увеличение в 3-4 раза количества лимфоцитов и моноцитов, снижение уровня эозинофилов, при тяжелом течении — отсутствие эозинофилов, лейкоцитоз, повышенная СОЭ, небольшое снижение количества тромбоцитов.
Биохимический анализ крови позволяет выявить незначительное повышение сывороточных трансаминаз (АСТ, АЛТ), снижение содержания натрия, иногда креатинкиназы.
Общий анализ мочи характеризуется наличием у четверти пациентов с легочной туляремией повышения количества лейкоцитов.
Реакция агглютинации (макроагглютинации, микроагглютинации, пассивной гемаглютинации) служит для установления диагноза у заболевшего или переболевшего и может быть использована при изучении иммунологического состояния привитых против туляремии.
Иммуноферментный анализ с определением специфических антител к F. tularensis используют для диагностики туляремии у больных и переболевших людей, определения иммунитета у вакцинированных против туляремии. У больных туляремией специфические антитела обнаруживаются в ИФА между 6-10-ми днями, достигают максимальных показателей к 4-7-м неделям, затем уровень их снижается, но они продолжают длительно (более 10 лет) выявляться после заболевания.
Бактериологический посев на питательные среды проводится для выделения и идентификации возбудителей туляремии.
Биологическая проба — самый чувствительный способ обнаружения туляремийных бактерий в любом исследуемом материале, в том числе и при исследовании материала от больных людей.
Реакция непрямой и прямой иммунофлуоресценции (РИФ) выполняется для определения специфического антигена F. tularensis.
Внутри- и накожная проба с тулярином основана на особенности организма человека, заболевшего или переболевшего туляремией, отвечать местной аллергической реакцией в виде покраснения и инфильтрата (уплотнения) на введение туляремийного антигена (тулярина). У больных туляремией кожная аллергическая реакция становится положительной обычно с 3-5-х суток болезни, реже в более поздние сроки, и сохраняется многие годы, благодаря чему аллергический метод служит для ранней или ретроспективной диагностики, являясь при этом строго специфичным.
Молекулярно-генетическая диагностика (ПЦР) направлена на выявление специфической ДНК туляремии в диагностическом материале. Положительный результат отмечается в начальном лихорадочном периоде заболевания, поэтому ПЦР считают ценным методом ранней диагностики туляремии.

Функциональная, лучевая и инструментальная диагностика

Рентгенография, компьютерная и магнитно-резонансная томография органов грудной клетки проводится для оценки локализации и распространенности поражения бронхолегочной системы при туляремии.
Ультразвуковое исследование лимфатических узлов проводится при развитии лимфаденитов разной локализации.
Электрокардиограмма (ЭКГ) выполняется у пациентов с легочной туляремией при развитии явлений выраженной интоксикации и миокардита.

Лечение

Цели лечения

Устранение возбудителя туляремии.
Купирование воспалительного и инфекционно-токсического синдромов.
Профилактика осложнений легочной туляремии.

Образ жизни и вспомогательные средства

В остром периоде больным легочной туляремией необходимы постельный режим и полноценное питание, обогащенное витаминами. В обязательном порядке пациент госпитализируется в региональное инфекционное отделение или больницу в бокс для особо опасных инфекций.

Лекарства

Основными медикаментозными средствами для лечения легочной формы туляремии являются специфические антибактериальные препараты из группы аминогликозидов и тетрациклинов.
Проводится дезинтоксикационная терапия посредством внутривенного введения сбалансированных кристаллоидных (солевых) и коллоидных растворов.
При развитии инфекционно-токсического шока назначается гормональная терапия (преднизолон).

Процедуры

Дополнительные процедуры, как правило, не проводятся.

Хирургические операции

Хирургическое лечение легочной туляремии проводится в случае развития гнойного медиастинита при нагноении медиастинальных лимфоузлов.

Восстановление и улучшение качества жизни

Сбалансированное питание.
Отказ от курения.
Ежедневные прогулки на свежем воздухе.
Дыхательная гимнастика.
Избегание сильных стрессовых ситуаций и переохлаждения.
Санаторно-курортное лечение.

Возможные осложнения

Абсцесс (гнойник) легкого или кавернозное поражение (наличие полостей).
Респираторный дистресс-синдром взрослых (дыхательная недостаточность с быстрым развитием воспалительного синдрома в легких).
Фиброз или кальциноз пораженного легочного поля или плевры.
Гранулематозный плеврит.
Эмпиема (скопление гноя) с бронхолегочным свищом.
Сепсис.
Менингит.
Перикардит.

Профилактика

Туляремия не передается от человека человеку, поэтому не требует использования индивидуальных средств защиты, кроме стандартных.
Для предупреждения заражения групп риска, проживающих в эндемичной зоне и имеющих контакт с потенциальными источниками инфекциями, а также лабораторным специалистам, работающим с возбудителем туляремии, проводится вакцинация.
При водной вспышке запрещается употреблять некипяченую воду и купаться, а при заражении колодезной воды принимают меры к очистке колодца от трупов грызунов и проводят дезинфекцию воды.
При угрозе трансмиссивного заражения (через укусы насекомых) рекомендуется применять репелленты, защитную одежду; ограничивается въезд непривитого населения на неблагополучные территории.
Для профилактики промысловых заражений целесообразно использовать перчатки при снятии шкурок с убитых грызунов и дезинфицировать руки. Проводят мероприятия по дезинсекции и дезинфекции на складах хранения шкурок.
Необходима тщательная термическая обработка мяса (например, заячьего) перед употреблением в пищу.
При скирдовании сена и обмолоте хлеба применяют защитные очки и маски.

Прогноз

При своевременной диагностике и лечении прогноз легочной формы туляремии, как правило, благоприятный. В ряде случаев при позднем начале лечения заболевание принимает затяжной характер, а в последующем возможны рецидивы (через 4-6 месяцев после перенесенного заболевания, а также через 2-6 лет спустя и более).

Какие вопросы нужно задать врачу

Нужны ли какие-то меры для лиц, контактировавших с больным?
Нужна ли мне будет контрольная рентгеноскопия или рентгенография грудной клетки после выздоровления?

Список использованной литературы

Tärnvik A, Chu MC. New approaches to diagnosis and therapy of tularemia. Ann N Y Acad Sci. 2007 Jun. 1105:378-404.
Matero P, Hemmilä H, Tomaso H, Piiparinen H, Rantakokko-Jalava K, Nuotio L, et al. Rapid field detection assays for Bacillus anthracis, Brucella spp., Francisella tularensis and Yersinia pestis. Clin Microbiol Infect. 2011 Jan. 17(1):34-43.
Finnish Medical Society Duodecim. Tularaemia. EBM Guidelines. Evidence-Based Medicine [Internet]. Helsinki, Finland: Wiley Interscience. John Wiley & Sons; Apr 27 2008.
Feldman KA, Enscore RE, Lathrop SL, Matyas BT, McGuill M, Schriefer ME, et al. An outbreak of primary pneumonic tularemia on Martha's Vineyard. N Engl J Med. 2001 Nov 29. 345(22):1601-6.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Tularemia. United States, 2001-2010. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2013 Nov 29. 62 (47):963-6.
Egan JR, Hall IM, Leach S. Modeling inhalational tularemia: deliberate release and public health response. Biosecur Bioterror. 2011 Dec. 9(4):331-43.
Sharma J, Li Q, Mishra BB, Pena C, Teale JM. Lethal pulmonary infection with Francisella novicida is associated with severe sepsis. J Leukoc Biol. 2009 Sep. 86(3):491-504.