Гепатит

Что такое гепатит

Гепатит — это воспалительное заболевание печени, вызываемое инфекциями, аутоиммунным или токсическим поражением.

Заболевание также известно как

Воспаление печени;
вирусный гепатит;
гепатит А;
гепатит Б;
гепатит С;
гепатит D;
гепатит Е;
острый гепатит;
хронический гепатит;
аутоиммунный гепатит;
токсический гепатит;
лекарственный гепатит;
энтеральный гепатит;
парентеральный гепатит;
паразитарный гепатит;
бактериальный гепатит.

На английском заболевание называется:

Inflammatory disease of liver

Причины

Вирусы — в настоящий момент выделяют 5 основных типов вируса, способного вызвать гепатит: А, B, C, D, Е.

Вирусы A (HAV) и E (HEV) приводят к развитию энтерального (передающегося через пищу и воду) гепатита. Механизм передачи — фекально-оральный. Источник — больной человек. Гепатиты А и Е не имеют хронического течения и протекают только в острой форме.

Вирусы гепатита B (HBV), C (HCV) и D (HDV) — источники парентерального (передающегося через кровь) гепатита. Заражение происходит через контакт поврежденных кожных покровов или слизистых оболочек с кровью или другими биологическими жидкостями носителя. Основные пути передачи: половой, вертикальный (от матери к ребенку), бытовой (бритвы, ножницы и т.п.), парентеральный (через иглы и другие медицинские инструменты). Гепатиты B, С, D могут протекать как в острой, так и в хронической форме.

В последние годы найдены также вирусы гепатита F, G, SEN, TTV.

Некоторые другие вирусы тоже могут поражать печень: вирус Эпштейна — Барр, цитомегаловирус (ЦМВ), семейство герпес-вирусов, вирус Коксаки и другие.

Токсическое поражение — его вызывают тяжелые металлы, пестициды, фторсодержащие углеводороды и другие вещества, они повреждают ткани печени. Особенно выделяют алкогольное и лекарственное поражение печени.

Лекарственный гепатит может развиваться из-за приема практически любых препаратов. Основные причины: неправильное дозирование препарата, длительное лечение, неучет индивидуальных особенностей пациента при назначении медикаментозной терапии.

Развитие алкогольного гепатита связано с действием этанола на мембраны клеток печени и митохондрий, которое приводит затем к жировому перерождению печени.

Аутоиммунное поражение — на данный момент не существует доказанной причины развития аутоиммунного гепатита. Предполагается, что заболевание проявляется в результате сочетания действия неблагоприятных факторов внешней среды, генетической предрасположенности и нарушения иммунного ответа организма. В результате вырабатываются антигены против собственных клеток печени с развитием фиброза и некроза.

Бактерии чаще всего атакуют печень на фоне других инфекционных заболеваний. Особенно часто гепатит встречается при туберкулезе, сифилисе, лептоспирозе, тифозной и паратифозной инфекции.

Кто в группе риска

Энтеральные гепатиты (гепатит А и Е):

детский возраст (для гепатита А);
употребление немытых овощей, фруктов;
отсутствие центрального водоснабжения;
проживание в районах с повышенным риском заражения гепатитом А и Е;
плохие санитарно-бытовые условия;
путешествия в страны с высоким риском заражения вирусами гепатита А и Е;
детские сады и школы;
сфера общественного питания;
постоянный контакт с животными (для гепатита Е).

Парентеральные гепатиты (гепатит B, C и D):

частые и беспорядочные половые связи;
употребление инъекционных наркотиков;
медицинские инвазивные процедуры, в т. ч. переливания крови;
проживание с человеком, зараженным вирусом гепатита B (HBV) или С (HCV);
ВИЧ-инфекция;
работа в медицинских учреждениях;
косметологические и другие немедицинские процедуры с нарушением целостности кожи (татуировки, пирсинг).

Токсические гепатиты:

частое употребление алкогольных напитков;
длительное и нерациональное использование лекарственных средств;
работа, подразумевающая контакт с пестицидами, промышленными ядами и другими ядовитыми соединениями.

Как часто встречается

Более 50 % гепатитов — вирусного происхождения. Гепатит А встречается во всем мире, но наиболее распространён в Африке, Юго-Восточной Азии и Южной Америке, там болеют до 90 % населения, в основном дети в возрасте 3-10 лет. В России частота заболевания составляет 200-250 человек на 100 тыс. населения.

Маркеры перенесенного гепатита B обнаруживаются у 30 % населения планеты, 350 млн человек во всем мире являются носителями вируса гепатита B. Острые формы гепатита встречаются с частотой 1,43 на 100 тыс. человек, хронические формы — 33,3 на 100 тыс. человек. Заболевание чаще всего обнаруживается у лиц в возрасте 20-39 лет.

Гепатит С встречается во всем мире, но сильнее всего заболеваемость растет в европейском регионе. Заражено до 2 % населения Европы. В России число носителей составляет 5,5-6 млн человек.

Гепатит D обнаруживается только в сочетании с вирусом гепатита B. У пациентов, страдающих гепатитом B, в 5 % случаев обнаруживается и D. Всего в мире 15 млн заболевших.

Гепатит Е наиболее распространен в странах с жарким климатом, однако в последнее время все чаще встречается в европейских странах. Чаще всего заражаются люди, контактирующие с животными (ветеринары, охотники, животноводы). Ежегодно диагностируется до 2 млн случаев заражения.

Аутоиммунный гепатит распространен во всех странах мира с одинаковой частотой и составляет 3-20 случаев на 100 тыс. населения. В России зарегистрировано 20 тыс. пациентов, страдающих аутоиммунным гепатитом.

Алкогольный гепатит чаще обнаруживается у мужчин, чем у женщин, в соотношении 2:1. Возраст больных — от 25 до 60 лет.

Симптомы

Все гепатиты имеют схожую клиническую картину. Внешние проявления обусловлены развитием печеночной недостаточности, накоплением продуктов обмена и развитием общих воспалительных реакций.

Желтуха — окрашивание кожи и слизистых оболочек в желтый цвет. Цвет меняется в результате накопления билирубина в тканях организма, чем его больше — тем сильнее желтуха. При острой форме гепатита окраска интенсивнее, чем при хронической.
Диспепсические явления: дискомфорт в животе, отвращение к пищи, потеря аппетита, тошнота, повторяющаяся рвота.
Болевой синдром чаще всего представлен тяжестью и болью в правом подреберье, эпигастральной области, нижних отделах живота. Боль может быть острой, тупой, колющей, режущей, нередко имитирует острые хирургические патологии.
Холурия — потемнение мочи из-за желчных пигментов.
Ахолия кала — обесцвечивание кала вплоть до белого цвета.
Интоксикационный синдром проявляется общим недомоганием, повышением температуры, головной болью.
Астеновегетативный синдром проявляется слабостью, утомляемостью, нарушением сна, повышенной раздражительностью. Наблюдается, в первую очередь, при длительно текущем воспалительном процессе (хронических формах гепатита).
Зуд кожи.
Горечь во рту.

Диагностика заболевания

Врач оценивает общее состояние больного, смотрит, нет ли желтухи. Ощупывает живот, находит болезненные участки, определяет размер печени и селезенки. Особое внимание уделяется признакам, позволяющим заподозрить наличие осложнений: “печеночный” запах изо рта, сосудистые звездочки, красное окрашивание ладоней и ступней, увеличенный объем живота.

Лабораторная диагностика

Клинический анализ крови определит воспаление.
Общий анализ мочи при гепатите покажет потемнение мочи, повышение уровня билирубина, уробилиногена, желчных пигментов.
Биохимический анализ крови
- АЛТ, АСТ — печеночные ферменты, уровень которых в крови повышается при разрушении клеток печени. Умеренное повышение (до 300 МЕ/л) характерно для хронического процесса; уровень выше 300 МЕ/л позволяет предположить острую форму гепатита.
- Билирубин — желчный пигмент, образующийся в результате распада гемоглобина. Выделяют прямой (связанный) и непрямой (несвязанный) билирубин. При гепатитах отмечают повышение и прямой, и непрямой фракции.
- Щелочная фосфатаза (ЩФ) — фермент, присутствующий во многих тканях организма, но наибольшая его концентрация в печени. Уровень ЩФ возрастает при гепатитах.
- Протромбированное время (ПТВ) — лабораторное исследование, с помощью которого оценивают активность факторов свертывания крови, синтезируемых в печени. Увеличение ПТВ говорит о нарушении этой печеночной функции.
- Гамма-глутамилтранспептидаза (ГГТП) — фермент, в больших количествах содержится в печени и почках. Повышенная активность ГГТП наблюдается при гепатитах, циррозе, холестазе и других заболеваниях печени.

Специфические маркеры, позволяют определить конкретную форму гепатита.

Гепатит А

IgM анти-HAV — в ответ на попадание вируса гепатита А организм начинает вырабатывать специфические антитела — иммуноглобулины класса M. IgM появляются через 2 недели после заражения вирусом и способны оставаться в крови 6-12 месяцев.
ПЦР HAV (РНК) — полимеразная цепная реакция, позволяет выявить вирус в сыворотке крови.

Гепатит B

HBsAg — поверхностный антиген вируса гепатита B. Обнаруживается через месяц с момента инфицирования. Присутствие HBsAg более полугода говорит о формировании хронического очага инфекции.
HbeAg — белок вируса, указывающий на его активное деление в организме. Исследование проводят для определения фазы заболевания и оценки эффективности лечения.
Анти-HBs — антитела, указывающие на перенесенную ранее инфекцию либо проведённую вакцинацию.
Анти-HBe — антитела, которые обнаруживаются после перенесённой инфекции, сохраняются в течение многих лет.
Анти-HBc IgM — титр антител IgM повышается при острой форме вирусного гепатита B.

Гепатит C

Анти-HCV — антитела, вырабатываемые организмом при наличии вируса гепатита С.
ПЦР HCV (РНК) определяет присутствие РНК вируса в крови.
Генотипирование HCV позволяет определить генотип вируса. Применяется до начала противовирусной терапии для подбора индивидуальных доз и расчета продолжительности лечения.

Гепатит D

IgM анти-HDV. IgM определяется спустя 2-3 недели после заражения и говорит об острой фазе заболевания.
ПЦР HDV (РНК) — выявление генетического материала вируса гепатита D методом ПЦР.

Гепатит Е

IgM анти-HAV — IgM повышается спустя 1-2 недели после начала заболевания.
ПЦР HAV (РНК) — определение РНК вируса гепатита E в сыворотке крови.

Аутоиммунный гепатит (АИГ)

Антинуклеарные антитела (ANA) — аутоантитела, обнаруживаемые при многих аутоиммунных патологиях, в т. ч. при АИГ.
Антитела к гладкомышечным тканям (SMA) — маркер, используемый для диагностики аутоиммунного гепатита. Кроме АИГ, антитела могут повышаться при вирусных гепатитах, циррозе и других заболеваниях печени. Повышение SMA и ANA характерно для АИГ 1-го типа.
Антитела к микросомам печени и почек 1-го типа (анти-LKM-1) — исследование направлено на обнаружение антител к ферментам клеток печени.
Антитела к цитоплазматическому антигену (анти-LC1) — серологический маркер аутоиммунного гепатита. Анти-LC1, наряду с анти-LKM-1, применяется для диагностики АИГ 2-го типа.

Инструментальное обследование

УЗИ брюшной полости оценивает размеры и структуру печени, исключает сопутствующие заболевания.
МРТ или КТ брюшной полости детально определяет изменения в печени и других органах.
Биопсия печени — прокол для взятия образца ткани печени, который потом исследуется гистологически для уточнения диагноза.
ФГДС (фиброгастродуоденоскопия) — эндоскопическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта. Может быть назначено для диагностики сопутствующих заболеваний.
Эластография печени — ультразвуковое исследование, которое определяет эластичность тканей печени и структурные изменения в органе.

Лечение

Цели лечения

Стойкая элиминация (удаление) вируса из организма (при вирусном гепатите), восстановление нарушенных функций печени и предотвращение осложнений.

Образ жизни и вспомогательные средства

Диета — рекомендуется дробное питание (5-6 раз в сутки, каждые 3-4 часа), пища должна быть с присутствием достаточного количества полноценных белков и низким содержанием жира. Нужно исключить острую, соленую пищу, жирное и копченое мясо, свежий хлеб, кондитерские изделия. В рацион добавляют дополнительное количество овощей и фруктов, кисломолочные продукты, каши, нежирные виды мяса (кролик, курица, индейка).
Пить достаточно жидкости.
Отказаться от употребления алкоголя.
Избегать тяжелых физических нагрузок.
Поддерживать оптимальный вес.

Лекарства

Дезинтоксикационная терапия направлена на устранение интоксикации. Применяются инфузионные растворы глюкозы, альбумина, плазмы крови и др.
Метаболическая терапия применяется для коррекции обмена веществ в клетках печени.
Антихолестатическая терапия используется при симптомах холестаза (недостаточной выработки желчи), длительно текущей гипербилирубинемии.
Коррекция процессов цитолиза (разрушения клеток).
Глюкокортикоидная терапия — базисная терапия при аутоиммунном гепатите, тяжелых токсических поражениях печени.
Витаминотерапия — при воспалениях печени возрастает потребность в витаминах. В клинической практике применяются препараты, содержащие витамины группы B, аскорбиновую кислоту, витамины А и Е.
Этиотропная терапия (направленная на возбудитель инфекции) при гепатите А не проводится. При гепатитах B, С и E применяются противовирусные препараты, направленные на подавление репликации.

Процедуры

Плазмаферез удаляет токсические продукты обмена из кровяного русла. С помощью специального аппарата происходит взятие крови, ее очищение и возвращение обратно в кровоток. Плазмаферез используется при аутоиммунных гепатитах, токсическом гепатите, при развитии осложнений (циррозе печени).

Хирургические операции

Эндоскопическое лигирование расширенных вен пищевода — при гепатитах возможно развитие портальной гипертензии (повышение давления в воротной вене). Она приводит к расширению вен пищевода и повышенному риску кровотечений. С помощью эндоскопа врач проводит перевязку вен, тем самым снижая риск геморрагических осложнений.
Трансплантация печени — пересадка печени применяется в самых тяжелых случаях.

Восстановление и улучшение качества жизни

В период реабилитации очень важно придерживаться здорового образа жизни, отказаться от алкоголя и соблюдать предписанную врачом диету. Рекомендуются регулярные физические нагрузки без чрезмерного напряжения. Вне обострения — санаторно-курортное лечение.

Возможные осложнения

Цирроз печени — замещение нормальной печеночной ткани плотной фиброзной тканью.
Гепатоцеллюлярная карцинома — злокачественная опухоль печени, в большинстве случаев возникает на фоне хронического течения гепатита B и C, цирроза печени.
Портальная гипертензия — повышение давления в воротной вене. Портальная гипертензия, как правило, возникает на фоне цирроза и приводит к кровотечениям из расширенных вен пищевода, увеличению селезенки, асциту, печеночной энцефалопатии.
Печеночная кома — тяжелое нарушение в работе центральной нервной системы, в результате которого происходит накопление токсических продуктов обмена в крови и тканях головного мозга.

Профилактика

Неспецифическая профилактика:

отказ от алкоголя;
соблюдение правил личной гигиены;
употребление чистой питьевой воды;
тщательное мытье продуктов, которые не подвергаются термической обработке (овощи, фрукты);
использование одноразовых расходных материалов (при инвазивных процедурах);
избегание беспорядочных половых связей;
применение барьерных методов контрацепции;
использование индивидуальных средств личной гигиены (бритва, маникюрные ножницы).

Специфическая профилактика:

первичная вакцинация против гепатита А и B.

Прогноз

Прогноз течения гепатита А благоприятный. Болезнь протекает в острой форме, никогда не переходит в хроническую фазу, заканчивается полным выздоровлением. Летальность невысока и составляет 0,1-0,3 %.

Острый гепатит B в 5-10 % случаев переходит в хронический, который может длиться многие годы. Риск развития цирроза печени не превышает 10 %, рака печени — 1-2 %.

Формирование хронического гепатита С происходит в 75 % случаев. При длительно текущем гепатите С риск цирроза печени составляет 25-30 %.

Прогноз при гепатите Е благоприятный, летальность не превышает 2-3 %. Резко обостряет прогноз беременность — летальность достигает 20 %.

Правильно подобранная терапия позволяет контролировать течение аутоиммунного гепатита. Без лечения прогноз АИГ крайне неблагоприятный. 5-летняя выживаемость составляет 50 %, 10-летняя — 10 %, у трети пациентов диагностируется цирроз печени.

Какие вопросы нужно задать врачу

Как я мог заразиться этим вирусом?
Какие методы диагностики будут использованы в моем случае?
Есть ли опасность получить хронический гепатит?
Как можно улучшить общее самочувствие?
Какие осложнения мне грозят?
Как мне уберечь своих близких от заражения?

Список использованной литературы

American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) and the Infectious Diseases Society of America (IDSA): HCV Guidance: Recommendations for testing, managing, and treating hepatitis C: Management of acute HCV infection.
Terrault NA, Bzowej NH, Chang KM, AASLD guidelines for treatment of chronic hepatitis B, 2016.
Rantala M, van de Laar M. Surveillance and epidemiology of hepatitis B and C in Europe
Taylor J. M. Hepatitis delta virus, 2006.
Клинические рекомендации по лечению хронического гепатита С у взрослых (2016).
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Российского общества по изучению печени по диагностике и лечению взрослых больных гепатитом В (2014).
Клинические рекомендации по диагностике и лечению аутоиммунного гепатита (2013).
Клинические рекомендации по диагностике и лечению алкогольной болезни печени (2017).
Клинические рекомендации энтеральные гепатиты (Гепатит А и Гепатит Е) у взрослых (2014).