Антибиотикоассоциированная диарея

Что такое антибиотикоассоциированная диарея (ААД)

Антибиотикоассоциированная диарея (ААД) — это диарея, для которой характерно три и более последовательных эпизода неоформленного стула в течение двух и более дней, появившаяся на фоне приема или в течение 8 недель после курса антибиотиков и не ассоциированная ни с какими другими причинами. На фоне приема антибиотиков развивается дисбаланс в микрофлоре кишечника. Антибиотики уничтожают не только болезнетворные микроорганизмы, но и полезные, которые обеспечивают защитную функцию кишечника, при этом микрофлора кишечника обеспечивает вторичную иммунную защиту организма.

Заболевание также известно как

Псевдомембранозный колит.
Клостридиальный колит.
Clostridium difficile — ассоциированная диарея.
Клостридиальная антибиотикоассоциированная диарея.
Неклостридиальная антибиотикоассоциированная диарея.
Сегментарный геморрагический колит.

На английском заболевание называется:

antibiotic associated diarrhoea;
pseudomembranous colitis;
clostridial colitis;
non-clostridial colitis;
clostridial antibiotic-associated diarrhea;
non-clostridial antibiotic-associated diarrhea

Причины

На фоне угнетения нормальной микрофлоры кишечника начинают бурный рост различные патогенные микроорганизмы. На этом основании выделяют два вида ААД:

ААД, обусловленная Clostridium difficile — инфекцией (псевдомембранозный колит), который развивается в 10-20 % случаев;
идиопатическая ААД (неклостридиальная антибиотикоассоциированная диарея) составляет 80-90 % случаев ААД, когда при отсутствии нормальной микрофлоры может быть избыточный рост микроорганизмов, например Clostridium perfringens, Staphylococcus aureus, Klebsiella oxytoca, бактерий рода Salmonella, Proteus (протей), Enterococcus (энтерококки), дрожжевых грибов из рода Candida. Риск развития ААД не зависит от способа введения препарата и разнится для различных групп антибиотиков. Применение большой дозировки препарата, комбинации нескольких антибиотиков, антибиотиков, выводящихся с желчью, а также длительные и повторные курсы значительно увеличивают риски возникновения ААД.

Кто в группе риска

Факторы риска:

возраст меньше 6 лет и больше 70 лет;
наличие сопутствующих заболеваний, таких как сахарный диабет, злокачественные опухоли, хроническая почечная недостаточность, воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит) и другие заболевания органов пищеварения;
люди, подвергшиеся оперативному вмешательству брюшной полости, эндоскопическому исследованию, зондовому кормлению и другим инвазивным вмешательствам;
длительная госпитализация, особенно при нахождении в одной палате с пациентом с Cl. difficile;
врожденное или приобретенное иммунодефицитное состояние;
бесконтрольный прием антацидных препаратов;
применение антибиотиков без назначения врача, при несоблюдении режима приема, а также частая смена препаратов.

Как часто встречается

У взрослых частота выявления — 5-39 %, у детей — 11-40 %. В среднем частота встречаемости в клинической практике — более 37 %.

Симптомы

Течение ААД может отличаться в зависимости от формы и степени тяжести. При идиопатической ААД:

чаще всего единственный симптом — это неоформленный стул до 3-7 раз в сутки без примесей крови и гноя;
редко могут быть умеренные боли в животе;
чувство распирания в животе и метеоризм;
повышение температуры тела и симптомы интоксикации обычно отсутствуют;
в основном симптоматика проходит после прекращения лечения антибиотиками.

Для ААД, ассоциированной с Cl. difficile, характерна более выраженная клиническая картина, зависящая от одной из трех клинических форм.

Легкая:

незначительные боли/дискомфорт в животе;
частота стула не более 3-5 раз/сут.

Средне-тяжелая:

повышение температуры тела до 38-39 °С;
частота стула 10-15 р/сут, с примесью крови и слизи;
боли в животе (околопупочной области) умеренные, усиливающиеся при пальпации;
снижается артериальное давление;
отмечаются нарушения тонуса мышц и парестезии (жжение, покалывание, мурашки);
возможны судороги;
уменьшение количества выделяемой мочи.

Тяжелая:

состояние очень тяжелое;
выраженные симптомы интоксикации;
температура тела 39 °С и более;
частота стула 20-30 р/сут.;
кал обильный, водянистый, зловонный, может содержать примеси крови и слизи;
схваткообразные боли в животе очень сильные и исчезают сразу после акта дефекации;
очень высок риск развития осложнений (перфорация, обезвоживание и т.д.).

Диагностика заболевания

Опрос и осмотр

Обычно выявлением и лечением ААД занимается врач-гастроэнтеролог. Врач должен изучить образ жизни пациента, выявить факторы, ведущие к ослаблению организма (характер питания, наличие стресса, переутомления, недосыпания и т.д.), установить связь между приемом антибиотиков и началом диареи, уточнить название, дозировку, длительность приема антибиотиков, а также подробности предыдущих антибактериальных курсов лечения, выяснить наличие перенесенных и хронических заболеваний, включая заболевания желудочно-кишечного тракта. Осмотр при идиопатической ААД и Cl. difficile — ассоциированной диарее легкого течения патологических изменений и отклонений может не выявить. При Cl. difficile-ассоциированной диарее среднетяжелой и тяжелой температура тела повышена (от 38 °С), при выраженном обезвоживании кожные покровы сероватого оттенка, сухие, тургор снижен, живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный во всех отделах, при перкуссии: звук тимпанит.

Лабораторная диагностика

В клиническом анализе крови отмечается лейкоцитоз, увеличение СОЭ, анемия.
В биохимическом анализе крови выявляется гипопротеинемия (снижение уровня белка в крови).
В копрограмме обнаруживаются лейкоциты и эритроциты.
Бактериологическое исследование кала проводится для определения в нем токсина Clostridium difficile — основной диагностический критерий заболевания.
Метод иммуноферментного анализа (ИФА).
Полимеразная цепная реакция (ПЦР).

Инструментальная, функциональная и лучевая диагностика

Эндоскопические методы осмотра толстой кишки (колоноскопия) — визуализируются патологические изменения кишечника (псевдомембраны, фибриновые пленки, эрозии).
Обзорная рентгенография брюшной полости.
КТ/МРТ толстого кишечника.

Лечение

Принципы терапии разных форм ААД отличаются, но в обоих случаях требуется отмена антибиотика, на фоне которого появились симптомы и восстановление нормальной микрофлоры кишечника.

Цели лечения

Уничтожение возбудителя заболевания.
Устранение симптомов заболевания и нормализация самочувствия.
Восстановление баланса жидкости и минеральных веществ.
Предотвращение развития осложнений и рецидива заболевания.

Образ жизни и вспомогательные средства

В большинстве случаев при отмене антибиотиков самопроизвольно происходит улучшение состояния и самочувствия без каких-либо дополнительных мер, но в случае среднетяжелых и тяжелых форм ААД в активный период лечения, а также некоторое время после требуется помочь организму и обеспечить все условия для скорейшего выздоровления и усиления его защитных механизмов:

правильное, сбалансированное питание, обеспечивающее энергетические потребности организма, с большим количеством витаминов, микроэлементов, питательных веществ;
избегать переутомлений, сильных стрессовых ситуаций;
нормализовать режима труда и отдыха.

Лекарства

При неклостридиальной ААД:

На фоне отмены или снижения дозировки антибиотика чаще всего симптоматика исчезает самостоятельно. Возможно применение:

противодиарейных препаратов;
растворов для восстановления водно-солевого баланса;
препаратов для восстановления и коррекции микрофлоры кишечника.

При клостридиальной ААД:

антибактериальная терапия;
для коррекции интоксикации, обезвоживания применяются водно-солевые растворы
энтеросорбенты;
коррекция и восстановление микрофлоры кишечника.

Процедуры

Трансплантация фекальной микробиоты — принудительное искусственное восстановление баланса кишечной микрофлоры путем введения донорских фекалий в просвет ЖКТ пациента (используются удерживающие клизмы, дуоденальный зонд или при фиброколоноскопии). Метод применяется в редких случаях — для лечения тяжелых и рецидивных форм заболевания, а также при неэффективности стандартной терапии.

Хирургические операции

При возникновении тяжелых осложнений, а также частом рецидивирующем течении показано хирургическое лечение. Выполняют резекцию (удаление) части или всей толстой кишки (гемиколэктомия, колэктомия).

Восстановление и улучшение качества жизни

В большинстве случаев не требуется дополнительных мер реабилитации. Но у пациентов, имеющих в анамнезе ААД, существует высокий риск рецидива заболевания (это связано со способностью возбудителя образовывать споры), чаще всего он возникает через 7-14 дней. Поэтому лечение должно происходить под наблюдением врача, с учетом данных оценки чувствительности Clostridium difficile к антибактериальным препаратам. Во время лечения, а также после необходима качественная и количественная оценка состава кишечной микрофлоры, и в случае выявления нарушений показано назначение пробиотиков — живых микроорганизмов, способных восстанавливать микробный состав кишечника. К ним относят лакто- и бифидобактерии, стрептококки, непатогенные штаммы кишечной палочки, клостридии, грибы Saccharomyces boulardii.

Возможные осложнения

Мегаколон (патологическое расширение толстой кишки).
Перфорации толстой кишки.
Перитонит.
Сепсис.

Профилактика

Назначение и применение антибиотиков строго по показаниям и в соответствии с чувствительностью возбудителя к антибиотикам под тщательным контролем врача.
Соблюдение правил личной гигиены.
Соблюдение санитарно-противоэпидемического режима лечебных учреждений.
Гигиена рук медицинского персонала, включая мытье рук с мылом и применение медицинских перчаток.
Применение пробиотиков для поддержания нормальной микрофлоры кишечника.
Повышение защитных сил организма.

Прогноз

Прогноз идиопатической и клостридиальной ААД легкого течения благоприятный. Заболевание может купироваться самостоятельно после отмены антибиотиков, без специфического лечения. Полное выздоровление также возможно при более тяжелых формах, но при условии своевременной диагностики и адекватного лечения. В противном случае может быть 15-30-процентная вероятность летального исхода.

Какие вопросы нужно задать врачу

Нужно ли лечить Cl. difficile при отсутствии клинических проявлений?
Стоит ли профилактически принимать пробиотики без симптоматики?
Можно ли лечиться нетрадиционными методами?
С какими заболеваниями нужно дифференцировать ААД?

Список использованной литературы

Антибиотик-ассоциированная диарея: патогенетические аспекты терапии и профилактики, "РМЖ" № 19 от 28.09.2017, Авторы: Плоскирева А.А., Горелов А.В. , Голден Л.Б.
Антибиотик-ассоциированная диарея: актуальность проблемы, профилактика и терапия / Успенский Ю.П., Фоминых Ю.А. // Архив внутренней медицины. 2015. № 2
Антибиотик-ассоциированные диареи: проблемы и решения / Ныркова О.И., Бехтерева М.К. и др. // Вопросы современной педиатрии. 2011. Т. 10, № 5.
Антибиотикоассоциированные поражения кишечника в практике клинициста. Ардатская М.Д., Топчий Т.Б., Буторова Л.И.,Туаева Е.М., Саютина Е.В. ,Москва, 2020 г.