Синдром Мэллори — Вейсса

Что такое синдром Мэллори — Вейсса

Синдром Мэллори — Вейсса — остро возникающее заболевание, которое проявляется выраженным кровотечением из продольных разрывов слизистой оболочки пищевода и желудка.

Заболевание также известно как

Синдром Вейсса.
СМВ.
Синдром гастроэзофагеального разрыва.
Желудочно-пищеводный разрывно-геморрагический синдром.

На английском заболевание называется Mallory — Weiss syndrome.

Причины

Основная причина острых разрывов слизистой оболочки желудочно-пищеводного перехода (кардиоэзофагеальной зоны) — внезапное повышение внутрибрюшного и внутрижелудочного давления с нарушением функции кардиального и пилорического сфинктеров на фоне упорной рвоты. Такое состояние может быть вызвано следующими принцами:

хроническая и острая алкогольная интоксикация;
заболевания желудка (язвенная болезнь, хронический гастрит);
гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь;
грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;
заболевания печени.

В результате перечисленных заболеваний в желудочно-пищеводном переходе стенки артерий утолщаются, затем происходит расширение вен подслизистого слоя, разрастается фиброзная ткань в мышечном слое. Развивающиеся изменения снижают устойчивость слизистой оболочки кардиоэзофагеальной зоны к внезапному повышению внутрибрюшного давления и приводят к возникновению синдрома Мэллори — Вейсса. Выделяют несколько стадий заболевания:

I стадия — разрывы (трещины) слизистой оболочки нижней трети пищевода, кардиоэзофагеального перехода;
II стадия — разрывы (трещины) слизистой оболочки и подслизистого слоя;
III стадия — разрывы (трещины) с вовлечением циркулярного мышечного слоя, интенсивное кровотечение;
IV стадия — разрыв всех слоев пищевода, кардиоэзофагеального перехода, который сопровождается перитонитом (воспаление брюшины), медиастинитом (воспаление средостения), пневмотораксом (скопление воздуха или газов в плевральной полости).

Кто в группе риска

Факторы риска:

многократная рвота;
переполнение желудка, переедание (булимия);
хронические воспалительные заболевания верхнего отдела пищеварительного тракта (эзофагит, хронически гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки);
грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;
хронические заболевания печени и портальная гипертензия (повышение давления в воротной вене);
постоянное употребление алкогольных напитков;
сильный кашель;
частые приступы сильной икоты;
курение.

Как часто встречается

Среди причин кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта синдром Мэллори — Вейсса встречается с частотой 4-4,5 % у детей и 6,4 % у взрослых.

Симптомы

Наличие светлой или темной крови в рвотных массах, которая обычно появляется после многократной рвоты или сильного кашля.
Боль в грудной клетке.
Боль в животе.
Бледность, слабость.
Снижение артериального давления.
Умащенное сердцебиение (тахикардия).
Черный дегтеобразный стул.

Диагностика заболевания

Опрос и осмотр

Проводится тщательный опрос пациента о времени появления и динамике симптомов. Уточняются сведения о предшествующей рвоте, наличии примесей крови в рвотных массах и стуле, хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, печени, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, о вредных привычках (алкоголь, курение).

При обследовании врач проводит общую оценку состояния больного, осмотр кожных покровов, слизистых глаз, проводит пальпацию (прощупывание) живота, измерение пульса и артериального давления.

Лабораторное обследование

Общий клинический анализ крови с определением содержания гемоглобина, гематокрита, эритроцитов, лейкоцитов и СОЭ для проверки на анемию и воспалительный синдром.
Исследование гемостаза (свертывающей системы крови).
Биохимический анализ крови с определением уровня общего белка, альбумина, глобулинов, мочевины, креатинина, прямого и непрямого билирубина, глюкозы, аспартатаминотрансферазы (АСТ), аланинаминотрансферазы (АЛТ), щелочной фосфатазы, амилазы, натрия, калия, кальция, магния, фосфора и железа для дифференциальной диагностики заболеваний, ассоциированных с синдромом Мэллори — Вейсса, и диагностики осложнений.
Общий анализ мочи для оценки нарушений со стороны мочевыделительной системы при синдроме Мэллори — Вейсса.
Реакция Грегерсена — обнаружение гемоглобина в кале — для диагностики кишечного кровотечения.

Функциональная, лучевая и инструментальная диагностика

Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) позволяет определить локализацию и глубину разрывов в области перехода пищевода в желудок, источник кровотечения и остановить его.
Обзорный рентген органов брюшной полости проводится при подозрении на разрыв полого органа. Основной признак прободения — наличие свободного газа в полости брюшины. На рентгене также можно обнаружить другие болезни желудочно-кишечного тракта, которые служат первопричиной синдрома Мэллори — Вейсса.
Обзорный рентген органов грудной клетки выполняется при подозрении на пневмоторакс и медиастинит при синдроме Мэллори — Вейсса.
Ультразвуковое исследование кардиоэзофагеального отдела желудка позволяет уточнить стадию синдрома Мэллори — Вейсса.
Магнитно-резонансная эзофагография — рентгенография пищевода — позволяет определить локализацию кровотечения в пищеводе, разрывов в зоне кардиоэзофагеального перехода.
Лапароскопия выполняется при подозрении на разрыв брюшного отдела пищевода.

Лечение

Цели лечения

Остановка кровотечения в кардиоэзофагеальном переходе.
Устранение дефекта стенки пищевода.
Профилактика осложнений синдрома Мэллори — Вейсса.

Образ жизни и вспомогательные средства

Пациент с синдромом Мэллори — Вейсса подлежит неотложной госпитализации в хирургический стационар. Назначается строгий постельный режим, поскольку любые движения, а тем более активные, усиливают кровотечение. В остром периоде кровотечения показан голод. На живот кладут лед, промывают желудок ледяной водой. После прекращения кровотечения назначают диету из охлажденных и жидких блюд: супов, пюре, каши, йогуртов, киселя. Постепенно рацион больных расширяют, добавляя мясные нежирные запеканки, яйца всмятку, запеченные яблоки. Пищу рекомендуется принимать через каждые два часа, объем одной порции должен быть не более 200 граммов. Больным необходимо избегать горизонтального положения тела после приема пищи, а также предпочтителен сон в полусидячем положении.

Лекарства

Медикаментозное лечение синдрома Мэллори — Вейсса включает в себя проведение кровоостанавливающей и кровозаместительной терапии. После купирования кровотечения назначают антацидные препараты, которые нейтрализуют действие соляной кислоты, ингибиторы протонной помпы, блокирующие выработку соляной кислоты, противорвотные препараты, блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов, препараты коллоидного висмута. Коллоидные и кристаллоидные растворы вводят внутривенно через капельницу.

Процедуры

Установка зонда Блэкмора. Зонд вводят в желудок, фиксируют нижний баллон и раздувают верхний, который находится в нижней части пищевода. Механическое сдавление пораженных сосудов дает стойкий кровоостанавливающий эффект.
Переливание крови (эритроцитарной массы и свежезамороженной плазмы).

Хирургические операции

При синдроме Мэллори — Вейсса часто применяют эндоскопические методы остановки кровотечения (лазеротерапия, мультиполярная электрокоагуляция, термокоагуляция, введение сосудосуживающих средств и др.), выполняющиеся сразу после стабилизации гемодинамики пациента. При отсутствии эффекта от консервативной и эндоскопической терапии, при наличии глубоких разрывов и частых рецидивов переходят к оперативному вмешательству. Проводят срединную лапаротомию, гастротомию, прошивают кровоточащие сосуды, ушивают слизистую оболочку в месте разрыва.

Восстановление и улучшение качества жизни

Пациентам с перенесенным синдромом Мэллори — Вейсса прежде всего следует отказаться от злоупотребления спиртными напитками, курения, не допускать переедания, подъема тяжестей, а также необходимо провести лечение основного заболевания желудочно-кишечного тракта, спровоцировавшего данное состояние.

Возможные осложнения

Острая кровопотеря (геморрагический шок).
Полиорганная недостаточность.
Полный разрыв стенки брюшного отдела пищевода.
Синдром Бурхаве (спонтанный разрыв всех слоев стенки пищевода).
Медиастинит.
Перитонит.

Профилактика

Профилактика заключается в своевременном выявлении и лечении заболеваний органов пищеварения.

Меры профилактики при уже установленном синдроме Мэллори — Вейсса заключаются в отказе от вредных привычек, своевременном устранении провоцирующих факторов, выявлении и лечении болезней желудочно-кишечного тракта, соблюдении техники проведения инвазивных медицинских манипуляций на пищеводе, желудке.

Прогноз

У 90 % больных с синдромом Мэллори — Вейсса при отсутствии тяжелой сопутствующей патологии кровотечение прекращается спонтанно, у остальных 10 % хорошие результаты дают медикаментозные и эндоскопические методы лечения. Летальность при синдроме Мэллори — Вейсса составляет 3 %.

Какие вопросы нужно задать врачу

С какими заболеваниями дифференцируют синдром Мэллори — Вейсса?
Влияет ли питание на течение болезни?

Список использованной литературы

Millward SF, Bakal CW, Weintraub JL, et al. Treatment of acute nonvariceal gastrointestinal tract bleeding. [online publication]. Reston (VA): American College of Radiology (ACR); 2006.
Harris JM, DiPalma JA. Clinical significance of Mallory-Weiss tears. Am J Gastroenterol. 1993 Dec. 88(12):2056-8.
Ljubicic N, Budimir I, Pavic T, Bišcanin A, Puljiz Z, Bratanic A, et al. Mortality in high-risk patients with bleeding Mallory-Weiss syndrome is similar to that of peptic ulcer bleeding. Results of a prospective database study. Scand J Gastroenterol. 2014 Apr. 49(4):458-64.
Kim JW, Kim HS, Byun JW, et al. Predictive factors of recurrent bleeding in Mallory-Weiss syndrome. Korean J Gastroenterol. 2005 Dec. 46(6):447-54.
Ivekovic H, Radulovic B, Jankovic S, Markos P, Rustemovic N. Combined use of clips and nylon snare ("tulip-bundle") as a rescue endoscopic bleeding control in a mallory-weiss syndrome. Case Rep Gastrointest Med. 2014. 2014:972765.
Lecleire S, Antonietti M, Iwanicki-Caron I, et al. Endoscopic band ligation could decrease recurrent bleeding in Mallory-Weiss syndrome as compared to haemostasis by hemoclips plus epinephrine. Aliment Pharmacol Ther. 2009 Aug 15. 30(4):399-405.
Kelly JA. Mallory-Weiss tear. Altschuler SM, Liacouras CA, eds. Clinical Pediatric Gastroenterology. Philadelphia, Pa: Chuchill-Livingstone; 1999. 303-5.