Гепатит
Что такое гепатит
Гепатит — это воспалительное заболевание печени, вызываемое инфекциями, аутоиммунным или токсическим поражением.
Заболевание также известно как
- Воспаление печени;
- вирусный гепатит;
- гепатит А;
- гепатит Б;
- гепатит С;
- гепатит D;
- гепатит Е;
- острый гепатит;
- хронический гепатит;
- аутоиммунный гепатит;
- токсический гепатит;
- лекарственный гепатит;
- энтеральный гепатит;
- парентеральный гепатит;
- паразитарный гепатит;
- бактериальный гепатит.
На английском заболевание называется:
- Inflammatory disease of liver
Причины
Вирусы — в настоящий момент выделяют 5 основных типов вируса, способного вызвать гепатит: А, B, C, D, Е.
Вирусы A (HAV) и E (HEV) приводят к развитию энтерального (передающегося через пищу и воду) гепатита. Механизм передачи — фекально-оральный. Источник — больной человек. Гепатиты А и Е не имеют хронического течения и протекают только в острой форме.
Вирусы гепатита B (HBV), C (HCV) и D (HDV) — источники парентерального (передающегося через кровь) гепатита. Заражение происходит через контакт поврежденных кожных покровов или слизистых оболочек с кровью или другими биологическими жидкостями носителя. Основные пути передачи: половой, вертикальный (от матери к ребенку), бытовой (бритвы, ножницы и т.п.), парентеральный (через иглы и другие медицинские инструменты). Гепатиты B, С, D могут протекать как в острой, так и в хронической форме.
В последние годы найдены также вирусы гепатита F, G, SEN, TTV.
Некоторые другие вирусы тоже могут поражать печень: вирус Эпштейна — Барр, цитомегаловирус (ЦМВ), семейство герпес-вирусов, вирус Коксаки и другие.
Токсическое поражение — его вызывают тяжелые металлы, пестициды, фторсодержащие углеводороды и другие вещества, они повреждают ткани печени. Особенно выделяют алкогольное и лекарственное поражение печени.
Лекарственный гепатит может развиваться из-за приема практически любых препаратов. Основные причины: неправильное дозирование препарата, длительное лечение, неучет индивидуальных особенностей пациента при назначении медикаментозной терапии.
Развитие алкогольного гепатита связано с действием этанола на мембраны клеток печени и митохондрий, которое приводит затем к жировому перерождению печени.
Аутоиммунное поражение — на данный момент не существует доказанной причины развития аутоиммунного гепатита. Предполагается, что заболевание проявляется в результате сочетания действия неблагоприятных факторов внешней среды, генетической предрасположенности и нарушения иммунного ответа организма. В результате вырабатываются антигены против собственных клеток печени с развитием фиброза и некроза.
Бактерии чаще всего атакуют печень на фоне других инфекционных заболеваний. Особенно часто гепатит встречается при туберкулезе, сифилисе, лептоспирозе, тифозной и паратифозной инфекции.
Кто в группе риска
Энтеральные гепатиты (гепатит А и Е):
- детский возраст (для гепатита А);
- употребление немытых овощей, фруктов;
- отсутствие центрального водоснабжения;
- проживание в районах с повышенным риском заражения гепатитом А и Е;
- плохие санитарно-бытовые условия;
- путешествия в страны с высоким риском заражения вирусами гепатита А и Е;
- детские сады и школы;
- сфера общественного питания;
- постоянный контакт с животными (для гепатита Е).
Парентеральные гепатиты (гепатит B, C и D):
- частые и беспорядочные половые связи;
- употребление инъекционных наркотиков;
- медицинские инвазивные процедуры, в т. ч. переливания крови;
- проживание с человеком, зараженным вирусом гепатита B (HBV) или С (HCV);
- ВИЧ-инфекция;
- работа в медицинских учреждениях;
- косметологические и другие немедицинские процедуры с нарушением целостности кожи (татуировки, пирсинг).
Токсические гепатиты:
- частое употребление алкогольных напитков;
- длительное и нерациональное использование лекарственных средств;
- работа, подразумевающая контакт с пестицидами, промышленными ядами и другими ядовитыми соединениями.
Как часто встречается
Более 50 % гепатитов — вирусного происхождения. Гепатит А встречается во всем мире, но наиболее распространён в Африке, Юго-Восточной Азии и Южной Америке, там болеют до 90 % населения, в основном дети в возрасте 3-10 лет. В России частота заболевания составляет 200-250 человек на 100 тыс. населения.
Маркеры перенесенного гепатита B обнаруживаются у 30 % населения планеты, 350 млн человек во всем мире являются носителями вируса гепатита B. Острые формы гепатита встречаются с частотой 1,43 на 100 тыс. человек, хронические формы — 33,3 на 100 тыс. человек. Заболевание чаще всего обнаруживается у лиц в возрасте 20-39 лет.
Гепатит С встречается во всем мире, но сильнее всего заболеваемость растет в европейском регионе. Заражено до 2 % населения Европы. В России число носителей составляет 5,5-6 млн человек.
Гепатит D обнаруживается только в сочетании с вирусом гепатита B. У пациентов, страдающих гепатитом B, в 5 % случаев обнаруживается и D. Всего в мире 15 млн заболевших.
Гепатит Е наиболее распространен в странах с жарким климатом, однако в последнее время все чаще встречается в европейских странах. Чаще всего заражаются люди, контактирующие с животными (ветеринары, охотники, животноводы). Ежегодно диагностируется до 2 млн случаев заражения.
Аутоиммунный гепатит распространен во всех странах мира с одинаковой частотой и составляет 3-20 случаев на 100 тыс. населения. В России зарегистрировано 20 тыс. пациентов, страдающих аутоиммунным гепатитом.
Алкогольный гепатит чаще обнаруживается у мужчин, чем у женщин, в соотношении 2:1. Возраст больных — от 25 до 60 лет.
Симптомы
Все гепатиты имеют схожую клиническую картину. Внешние проявления обусловлены развитием печеночной недостаточности, накоплением продуктов обмена и развитием общих воспалительных реакций.
- Желтуха — окрашивание кожи и слизистых оболочек в желтый цвет. Цвет меняется в результате накопления билирубина в тканях организма, чем его больше — тем сильнее желтуха. При острой форме гепатита окраска интенсивнее, чем при хронической.
- Диспепсические явления: дискомфорт в животе, отвращение к пищи, потеря аппетита, тошнота, повторяющаяся рвота.
- Болевой синдром чаще всего представлен тяжестью и болью в правом подреберье, эпигастральной области, нижних отделах живота. Боль может быть острой, тупой, колющей, режущей, нередко имитирует острые хирургические патологии.
- Холурия — потемнение мочи из-за желчных пигментов.
- Ахолия кала — обесцвечивание кала вплоть до белого цвета.
- Интоксикационный синдром проявляется общим недомоганием, повышением температуры, головной болью.
- Астеновегетативный синдром проявляется слабостью, утомляемостью, нарушением сна, повышенной раздражительностью. Наблюдается, в первую очередь, при длительно текущем воспалительном процессе (хронических формах гепатита).
- Зуд кожи.
- Горечь во рту.
Диагностика заболевания
Врач оценивает общее состояние больного, смотрит, нет ли желтухи. Ощупывает живот, находит болезненные участки, определяет размер печени и селезенки. Особое внимание уделяется признакам, позволяющим заподозрить наличие осложнений: "печеночный" запах изо рта, сосудистые звездочки, красное окрашивание ладоней и ступней, увеличенный объем живота.
Лабораторная диагностика
Клинический анализ крови определит воспаление.
Общий анализ мочи при гепатите покажет потемнение мочи, повышение уровня билирубина, уробилиногена, желчных пигментов.
Биохимический анализ крови
- АЛТ, АСТ — печеночные ферменты, уровень которых в крови повышается при разрушении клеток печени. Умеренное повышение (до 300 МЕ/л) характерно для хронического процесса; уровень выше 300 МЕ/л позволяет предположить острую форму гепатита.
- Билирубин — желчный пигмент, образующийся в результате распада гемоглобина. Выделяют прямой (связанный) и непрямой (несвязанный) билирубин. При гепатитах отмечают повышение и прямой, и непрямой фракции.
- Щелочная фосфатаза (ЩФ) — фермент, присутствующий во многих тканях организма, но наибольшая его концентрация в печени. Уровень ЩФ возрастает при гепатитах.
- Протромбированное время (ПТВ) — лабораторное исследование, с помощью которого оценивают активность факторов свертывания крови, синтезируемых в печени. Увеличение ПТВ говорит о нарушении этой печеночной функции.
- Гамма-глутамилтранспептидаза (ГГТП) — фермент, в больших количествах содержится в печени и почках. Повышенная активность ГГТП наблюдается при гепатитах, циррозе, холестазе и других заболеваниях печени.
Специфические маркеры, позволяют определить конкретную форму гепатита.
Гепатит А
- IgM анти-HAV — в ответ на попадание вируса гепатита А организм начинает вырабатывать специфические антитела — иммуноглобулины класса M. IgM появляются через 2 недели после заражения вирусом и способны оставаться в крови 6-12 месяцев.
- ПЦР HAV (РНК) — полимеразная цепная реакция, позволяет выявить вирус в сыворотке крови.
Гепатит B
- HBsAg — поверхностный антиген вируса гепатита B. Обнаруживается через месяц с момента инфицирования. Присутствие HBsAg более полугода говорит о формировании хронического очага инфекции.
- HbeAg — белок вируса, указывающий на его активное деление в организме. Исследование проводят для определения фазы заболевания и оценки эффективности лечения.
- Анти-HBs — антитела, указывающие на перенесенную ранее инфекцию либо проведённую вакцинацию.
- Анти-HBe — антитела, которые обнаруживаются после перенесённой инфекции, сохраняются в течение многих лет.
- Анти-HBc IgM — титр антител IgM повышается при острой форме вирусного гепатита B.
Гепатит C
- Анти-HCV — антитела, вырабатываемые организмом при наличии вируса гепатита С.
- ПЦР HCV (РНК) определяет присутствие РНК вируса в крови.
- Генотипирование HCV позволяет определить генотип вируса. Применяется до начала противовирусной терапии для подбора индивидуальных доз и расчета продолжительности лечения.
Гепатит D
- IgM анти-HDV. IgM определяется спустя 2-3 недели после заражения и говорит об острой фазе заболевания.
- ПЦР HDV (РНК) — выявление генетического материала вируса гепатита D методом ПЦР.
Гепатит Е
- IgM анти-HAV — IgM повышается спустя 1-2 недели после начала заболевания.
- ПЦР HAV (РНК) — определение РНК вируса гепатита E в сыворотке крови.
Аутоиммунный гепатит (АИГ)
- Антинуклеарные антитела (ANA) — аутоантитела, обнаруживаемые при многих аутоиммунных патологиях, в т. ч. при АИГ.
- Антитела к гладкомышечным тканям (SMA) — маркер, используемый для диагностики аутоиммунного гепатита. Кроме АИГ, антитела могут повышаться при вирусных гепатитах, циррозе и других заболеваниях печени. Повышение SMA и ANA характерно для АИГ 1-го типа.
- Антитела к микросомам печени и почек 1-го типа (анти-LKM-1) — исследование направлено на обнаружение антител к ферментам клеток печени.
- Антитела к цитоплазматическому антигену (анти-LC1) — серологический маркер аутоиммунного гепатита. Анти-LC1, наряду с анти-LKM-1, применяется для диагностики АИГ 2-го типа.
Инструментальное обследование
- УЗИ брюшной полости оценивает размеры и структуру печени, исключает сопутствующие заболевания.
- МРТ или КТ брюшной полости детально определяет изменения в печени и других органах.
- Биопсия печени — прокол для взятия образца ткани печени, который потом исследуется гистологически для уточнения диагноза.
- ФГДС (фиброгастродуоденоскопия) — эндоскопическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта. Может быть назначено для диагностики сопутствующих заболеваний.
- Эластография печени — ультразвуковое исследование, которое определяет эластичность тканей печени и структурные изменения в органе.
Лечение
Цели лечения
Стойкая элиминация (удаление) вируса из организма (при вирусном гепатите), восстановление нарушенных функций печени и предотвращение осложнений.
Образ жизни и вспомогательные средства
- Диета — рекомендуется дробное питание (5-6 раз в сутки, каждые 3-4 часа), пища должна быть с присутствием достаточного количества полноценных белков и низким содержанием жира. Нужно исключить острую, соленую пищу, жирное и копченое мясо, свежий хлеб, кондитерские изделия. В рацион добавляют дополнительное количество овощей и фруктов, кисломолочные продукты, каши, нежирные виды мяса (кролик, курица, индейка).
- Пить достаточно жидкости.
- Отказаться от употребления алкоголя.
- Избегать тяжелых физических нагрузок.
- Поддерживать оптимальный вес.
Лекарства
- Дезинтоксикационная терапия направлена на устранение интоксикации. Применяются инфузионные растворы глюкозы, альбумина, плазмы крови и др.
- Метаболическая терапия применяется для коррекции обмена веществ в клетках печени.
- Антихолестатическая терапия используется при симптомах холестаза (недостаточной выработки желчи), длительно текущей гипербилирубинемии.
- Коррекция процессов цитолиза (разрушения клеток).
- Глюкокортикоидная терапия — базисная терапия при аутоиммунном гепатите, тяжелых токсических поражениях печени.
- Витаминотерапия — при воспалениях печени возрастает потребность в витаминах. В клинической практике применяются препараты, содержащие витамины группы B, аскорбиновую кислоту, витамины А и Е.
- Этиотропная терапия (направленная на возбудитель инфекции) при гепатите А не проводится. При гепатитах B, С и E применяются противовирусные препараты, направленные на подавление репликации.
Процедуры
Плазмаферез удаляет токсические продукты обмена из кровяного русла. С помощью специального аппарата происходит взятие крови, ее очищение и возвращение обратно в кровоток. Плазмаферез используется при аутоиммунных гепатитах, токсическом гепатите, при развитии осложнений (циррозе печени).
Хирургические операции
- Эндоскопическое лигирование расширенных вен пищевода — при гепатитах возможно развитие портальной гипертензии (повышение давления в воротной вене). Она приводит к расширению вен пищевода и повышенному риску кровотечений. С помощью эндоскопа врач проводит перевязку вен, тем самым снижая риск геморрагических осложнений.
- Трансплантация печени — пересадка печени применяется в самых тяжелых случаях.
Восстановление и улучшение качества жизни
В период реабилитации очень важно придерживаться здорового образа жизни, отказаться от алкоголя и соблюдать предписанную врачом диету. Рекомендуются регулярные физические нагрузки без чрезмерного напряжения. Вне обострения — санаторно-курортное лечение.
Возможные осложнения
Цирроз печени — замещение нормальной печеночной ткани плотной фиброзной тканью.
Гепатоцеллюлярная карцинома — злокачественная опухоль печени, в большинстве случаев возникает на фоне хронического течения гепатита B и C, цирроза печени.
Портальная гипертензия — повышение давления в воротной вене. Портальная гипертензия, как правило, возникает на фоне цирроза и приводит к кровотечениям из расширенных вен пищевода, увеличению селезенки, асциту, печеночной энцефалопатии.
Печеночная кома — тяжелое нарушение в работе центральной нервной системы, в результате которого происходит накопление токсических продуктов обмена в крови и тканях головного мозга.
Профилактика
Неспецифическая профилактика:
- отказ от алкоголя;
- соблюдение правил личной гигиены;
- употребление чистой питьевой воды;
- тщательное мытье продуктов, которые не подвергаются термической обработке (овощи, фрукты);
- использование одноразовых расходных материалов (при инвазивных процедурах);
- избегание беспорядочных половых связей;
- применение барьерных методов контрацепции;
- использование индивидуальных средств личной гигиены (бритва, маникюрные ножницы).
Специфическая профилактика:
- первичная вакцинация против гепатита А и B.
Прогноз
Прогноз течения гепатита А благоприятный. Болезнь протекает в острой форме, никогда не переходит в хроническую фазу, заканчивается полным выздоровлением. Летальность невысока и составляет 0,1-0,3 %.
Острый гепатит B в 5-10 % случаев переходит в хронический, который может длиться многие годы. Риск развития цирроза печени не превышает 10 %, рака печени — 1-2 %.
Формирование хронического гепатита С происходит в 75 % случаев. При длительно текущем гепатите С риск цирроза печени составляет 25-30 %.
Прогноз при гепатите Е благоприятный, летальность не превышает 2-3 %. Резко обостряет прогноз беременность — летальность достигает 20 %.
Правильно подобранная терапия позволяет контролировать течение аутоиммунного гепатита. Без лечения прогноз АИГ крайне неблагоприятный. 5-летняя выживаемость составляет 50 %, 10-летняя — 10 %, у трети пациентов диагностируется цирроз печени.
Какие вопросы нужно задать врачу
- Как я мог заразиться этим вирусом?
- Какие методы диагностики будут использованы в моем случае?
- Есть ли опасность получить хронический гепатит?
- Как можно улучшить общее самочувствие?
- Какие осложнения мне грозят?
- Как мне уберечь своих близких от заражения?
Список использованной литературы
- American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) and the Infectious Diseases Society of America (IDSA): HCV Guidance: Recommendations for testing, managing, and treating hepatitis C: Management of acute HCV infection.
- Terrault NA, Bzowej NH, Chang KM, AASLD guidelines for treatment of chronic hepatitis B, 2016.
- Rantala M, van de Laar M. Surveillance and epidemiology of hepatitis B and C in Europe
- Taylor J. M. Hepatitis delta virus, 2006.
- Клинические рекомендации по лечению хронического гепатита С у взрослых (2016).
- Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Российского общества по изучению печени по диагностике и лечению взрослых больных гепатитом В (2014).
- Клинические рекомендации по диагностике и лечению аутоиммунного гепатита (2013).
- Клинические рекомендации по диагностике и лечению алкогольной болезни печени (2017).
- Клинические рекомендации энтеральные гепатиты (Гепатит А и Гепатит Е) у взрослых (2014).