Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)
Что такое гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
ГЭРБ — это хроническое заболевание, при котором кислота из желудка забрасывается в пищевод через неплотно закрытое отверстие между ними. Болезнь может длиться годами, то усиливаясь, то отступая. Обычно ГЭРБ вызывает изжогу, отрыжку, но может приводить и к кашлю, осиплости и порче зубов. Многолетнее воздействие кислоты на клетки пищевода вызывает их перерождение и может привести к раку, поэтому ГЭРБ нельзя игнорировать и необходимо обязательно лечить.
Заболевание также известно как
- Рефлюкс-эзофагит;
- гастроэзофагеальный рефлюкс;
- неэрозивная рефлюксная болезнь.
На английском заболевание называется Gastroesophageal reflux disease (GERD).
Причины
Основная причина ГЭРБ — неплотно закрытое отверстие между желудком и пищеводом. В норме кислота содержится только в желудке, выше она попадать не должна, что обеспечивает плотная мышца — нижний пищеводный сфинктер. Эта мышца кольцом обхватывает пищевод там, где он переходит в желудок.
Во время глотания сфинктер расслабляется, а затем плотно сжимается, не давая пище обратного хода. Однако при ГЭРБ сфинктер срабатывает плохо и кислота из желудка проникает в пищевод. Постепенно желудочный сок разъедает нежную стенку пищевода, которая не приспособлена, в отличие от желудка, к кислоте. Этот процесс и вызывает характерные неприятные симптомы.
Кто в группе риска
- Люди старше 50 лет;
- имеющие избыточный вес;
- курящие;
- те, кто ест плотно и много тяжелой, жирной и жареной пищи;
- носители инфекции H. pylori;
- злоупотребляющие кофе, газированными напитками и алкоголем;
- постоянно принимающие аспирин или НПВС (противовоспалительные лекарства);
- люди с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы;
- беременные.;
- страдающие заболеваниями соединительной ткани (например, склеродермией).
Эти факторы не вызывают ГЭРБ сами по себе, но некоторые из них растягивают желудок, отчего пища застаивается в нем дольше обычного и забрасывается в пищевод. Другие из этих факторов риска повышают кислотность желудочного сока, что также способствует развитию и усилению симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
Как часто встречается
ГЭРБ распространена очень широко, до 40 % населения может страдать ею в той или иной форме. В России распространенность ГЭРБ среди взрослого населения составляет 18-46 %, причем у 45-80 % больных она вызывает осложнение — эзофагит (воспаление пищевода).
Симптомы
Типичные симптомы ГЭРБ следующие:
- изжога (чувство дискомфорта, жжения за грудиной) — усиливается при погрешностях в диете, после употребления алкоголя и газированных напитков, при физическом напряжении, наклонах и в положении лёжа;
- отрыжка кислым — появляется после еды и приёма газированных напитков, при физическом напряжении и в положении лёжа;
- срыгивание (регургитация) — содержимое желудка попадает в горло или даже в ротовую полость, появляется кислый вкус во рту;
- боль и затруднения при глотании, поперхивание пищей.
Эпизоды тошноты, срыгивания и отрыжки, как правило, говорят о плохом опорожнении желудка. Очень выраженный и длительный рефлюкс может вызвать атипичные (внепищеводные) симптомы:
- кашель и/или хрипы в лёгких;
- охриплость, боль в горле;
- средний отит (воспаление среднего уха);
- боль в груди, не связанная с сердцем;
- эрозия эмали зубов из-за попадания кислоты в полость рта.
Диагностика ГЭРБ
Опрос и осмотр
При опросе большое значение имеют жалобы пациента. Кроме характерных для ГЭРБ симптомов, доктор обратит внимание на признаки растяжения желудка и увеличение живота, т. к. этот фактор играет немаловажную роль в развитии болезни.
Лабораторное обследование
В анализах при подозрении на ГЭРБ важно выявить присутствие хеликобактерной инфекции. Для этого назначают:
- дыхательный уреазный тест;
- исследование кала на антиген H. pylori.
Положительные результаты, указывающие на присутствие этой бактерии в желудке, связывают с высоким риском развития ГЭРБ.
Функциональная, лучевая и инструментальная диагностика
Стандарт диагностики ГЭРБ — ФГДС (эзофагогастродуоденоскопия). Этот метод доступен и высокоинформативен, в большинстве случаев позволяет подтвердить или опровергнуть наличие заболевания. При исследовании можно заметить воспаление слизистой оболочки пищевода: покраснение, усиленный сосудистый рисунок, эрозии и язвы. Помимо этого, можно видеть заброс содержимого желудка в пищевод. При необходимости во время ФГДС проводится биопсия — "отщипывание" кусочка внутренней стенки пищевода и изучение его под микроскопом.
Для уточнения диагноза и исключения других заболеваний проводятся:
пищеводная суточная рН-метрия — позволяет оценить кислотность содержимого пищевода и её колебания в течение суток;
пищеводная манометрия высокого разрешения — для оценки двигательной функции пищевода;
рентген пищевода и желудка — при подозрении на грыжу пищеводного отверстия диафрагмы и другие болезни;
УЗИ внутренних органов — для поиска сопутствующих болезней и новообразований;
ЭКГ (электрокардиограмма) — если пациент жалуется на боли в груди.
Лечение
Цели лечения
Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни предполагает поэтапный подход. Цель его состоит в том, чтобы контролировать симптомы болезни, поскольку они напрямую связаны с вредным воздействием кислоты. Для этого необходима модификация образа жизни, а также медикаментозное снижение кислотности желудочного сока. Может применяться и хирургическое лечение.
Образ жизни и вспомогательные средства
Людям, страдающим ГЭРБ, необходимо модифицировать или устранить те факторы, которые приводят к растяжению желудка и повышению кислотности его сока. Следует бросить курить, оказаться от кофе, алкоголя и жирной пищи. Пациентам с избыточной массой тела рекомендуется похудеть.
Лекарства
Главная задача приема лекарств при ГЭРБ — снизить кислотность желудочного сока, тем самым защитив стенку пищевода от агрессивного действия кислоты. С этой целью применяется несколько групп препаратов:
- ингибиторы протонной помпы (ИПП: омепразол, пантопразол, рабепразол и др.) — снижают секрецию соляной кислоты в желудке; длительность приема не менее 4-8 недель с переходом на поддерживающие дозы до 6-12 мес.;
- альгинаты (натрия альгинат, натальсид) — нейтрализуют уже выделенную соляную кислоту в желудке, а также создают защитный барьер, препятствующий забросу содержимого;
- антацидные препараты (гастал, алмагель, ренни и пр.) — также нейтрализуют соляную кислоту; препараты выбора при симптомах изжоги без эзофагита;
- при обнаружение инфекции H. pylori назначают антибиотики в комбинации с ИПП для уничтожения бактерии;
- адсорбенты (смекта, энтеросгель) — действуют комплексно — нейтрализуют соляную кислоту желудочного сока и связывают его компоненты;
- прокинетики (домперидон) — воздействуют непосредственно на механизмы развития ГЭРБ: нормализуют сокращения пищевода, восстанавливают работу сфинктера, облегчают прохождение пищи в желудок и не пускают ее обратно.
Процедуры
Доказанной эффективностью обладает следующий нелекарственный метод лечения и профилактики ГЭРБ: не есть как минимум за три часа до сна и поднять изголовье кровати на высоту 15 см. Эти меры предотвратят заброс желудочного сока в пищевод ночью.
Хирургические операции
Хирургическое лечение применяют, если болезнь принимает тяжелое течение либо если лекарственная терапия оказалась неэффективной.
- Фундопликация — операция, направленная на восстановление функции пищеводного сфинктера. Выполнить её можно без разреза — лапароскопическим методом. Для этого необходимо три прокола брюшной полости, не более 1 см каждый. В ходе операции искусственно уменьшают просвет сфинктера, что предотвратит в дальнейшем заброс содержимого желудка в пищевод.
- LINX Reflux Management system — специальное устройство, предназначенное для создания утолщенного клапана, препятствующего забросу содержимого желудка в пищевод. Вводят его лапароскопически. Устройство похоже на браслет с магнитными шариками, покрытыми титаном. После введения шарики притягиваются друг к другу и затрудняют открытие сфинктера пищевода под действием возможного рефлюкса. Когда пациент глотает пищу, движение мышц разъединяет магнитные шарики и содержимое пищевода попадает в желудок. Метод показал хорошую эффективность в лечении ГЭРБ.
Восстановление и улучшение качества жизни
Полное восстановление от болезни возможно при условии тщательного контроля симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и регулярного лечения. Если терпеть изжогу и другие проявления ГЭРБ, то болезнь будет прогрессировать. С течением времени это приводит к развитию осложнений.
Возможные осложнения
- Эзофагит — воспаление внутренней стенки пищевода. Распространенность эзофагита среди населения в целом составляет 5-6 %, при этом у 65-90 % больных отмечается незначительно и умеренно выраженный эзофагит, у 10-35 % — тяжелый эзофагит. Длительно существующий тяжелый эзофагит может привести к более серьезным осложнениям: сужению пищевода и пищеводу Барретта.
- Сужение пищевода — осложнение эзофагита, вызванное разрастанием соединительной ткани в пищеводе из-за постоянного воздействия желудочной кислоты. Его необходимо лечить хирургически.
- Пищевод Барретта — предраковое состояние, развитие которого также связывают с длительным воздействием кислоты на стенки пищевода. Его распространенность среди больных с эзофагитом приближается к 8 %. Заболевание опасно высоким риском перерождения в аденокарциному пищевода.
- Аденокарцинома пищевода — злокачественная опухоль, которая ежегодно регистрируется у 0,5-6 % больных как исход развития пищевода Барретта.
- Аспирационная пневмония — осложнение ГЭРБ, возникающее при забросе содержимого желудка в глотку и дыхательные пути через гортань. По пути кислота раздражает трахею и бронхи, а затем попадает в лёгкие, что приводит к развитию пневмонии, которая лечится достаточно тяжело.
Профилактика
Чтобы предотвратить развитие ГЭРБ, необходимо максимально обезопасить себя от факторов риска:
- принимать пищу небольшими порциями 5-6 раз в день, ограничивая употребление жареных, жирных, копченых продуктов;
- не есть на ночь (за 3 часа до сна);
- исключить или уменьшить употребление газированных напитков, кофе, алкоголя;
- отказаться от курения;
- контролировать массу тела;
- спать на кровати с приподнятым на 15 см изголовьем.
Если в результате ГЭРБ развился эрозивный эзофагит, необходимо добиться заживления эрозий. У пациентов с пищеводом Барретта профилактика предотвратит перерождение этого состояния в рак.
Прогноз
Прогноз для пациентов с ГЭРБ хороший. До 90 % пациентов достигает хорошего контроля над симптомами при оптимальном лечении и соблюдении мер профилактики. Качество жизни при этом не страдает.
Какие вопросы нужно задать врачу
- Какая наиболее вероятная причина моих симптомов?
- Каковы другие возможные причины симптомов?
- Какие исследование мне нужны?
- Мое состояние острое или хроническое?
- Какие существуют варианты лечения?
- Есть ли какие-либо ограничения, которые следует соблюдать?
- Что делать для профилактики ухудшения?
Список использованной литературы
- Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, 2017.
- Клинический протокол "Гастроэзофагеальная рефлюксная болеезнь", 2017. МЗ РК.
- Практические рекомендации Всемирной Гастроэнтерологической Организации "Глобальные перспективы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни" 2015.
- Clarrett DM, Hachem C. Gastroesophageal Reflux Disease (GERD). Mo Med. 2018;115(3):214–218.
- Gastroesophageal Reflux Disease (GERD). MSD Manual, Consumer Version
- Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Справочник MSD.
- Gastroesophageal reflux disease (GERD). Mayo Clinic.
- Gastroesophageal Reflux Disease. Medscape 2019.
- Пиманов C.И. Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: краткий обзор рекомендаций Американской гастроэнтерологической ассоциации (часть I).Медицинский Совет*. 2013;(4-2):36-41.