Диабетический кетоацидоз

Что такое диабетический кетоацидоз

Диабетический кетоацидоз — это острое, угрожающее жизни осложнение сахарного диабета, характеризующееся повышением в крови глюкозы, кетоновых тел и метаболическим ацидозом.

Заболевание также известно как

Диабетическая кома.

На английском заболевание называется Diabetic ketoacidosis.

Причины

Причиной развития диабетического кетоацидоза является дефицит инсулина. В этом случае глюкоза, которая служит основным источником энергии, в клетки не поступает и для того, чтобы восполнить дефицит энергии, начинается распад жиров, в результате чего образуются кетоновые тела. Они появляются в крови, затем попадают в мочу и указывают на то, что сахарный диабет вышел из-под контроля или есть какое-либо сопутствующее, чаще воспалительное, заболевание. Кетоновые тела чрезвычайно токсичны, и, когда их уровень становится очень высоким, развивается диабетический кетоацидоз. Абсолютный дефицит инсулина наступает при впервые возникшем сахарном диабете 1-го типа, при отсутствии инсулинотерапии, особенно инсулина длительного действия. Вторичный дефицит инсулина может возникнуть при повышении концентрации контринсулярных гормонов (катехоламины, глюкагон, кортизол и гормон роста) в ответ на стресс при различных сопутствующих состояниях, таких как сепсис, травма или нарушения работы желудочно-кишечного тракта с диареей и рвотой.

Кто в группе риска

• Лица с декомпенсированным сахарным диабетом 1-го типа.
• Лица с впервые возникшим сахарным диабетом 1-го типа.
• Лица с сахарным диабетом 1-го типа и сопутствующими хроническими заболеваниями, травмами, беременностью, повышенной физической нагрузкой, стрессом — факторами, требующими больших доз инсулина.
• Лица с сахарным диабетом 1-го типа и нарушением диеты с недостаточным самоконтролем за уровнем глюкозы в крови.
• Лица с сахарным диабетом 1-го типа, не соблюдающие технику и кратность введения инсулина, условия хранения препарата.
• Лица с сахарным диабетом 1-го типа, которые принимают глюкокортикостероиды, атипичные нейролептики, тиазидные диуретики, повышающие потребность в инсулине.

Как часто встречается

Частота диабетического кетоацидоза на примере Московской области составляет 0,2-0,26 на 1 пациента с сахарным диабетом 1-го типа в год; частота повторных случаев составляет 5-8 пациентов в год. Средняя смертность при диабетическом кетоацидозе составляет около 14 %.

Симптомы

• Сильнейшая жажда.
• Частое и обильное мочеиспускание.
• Сильная тошнота и рвота.
• Диарея.
• Слабость, недомогание.
• Головная боль, головокружение.
• Боли в животе.
• Сухость кожных покровов.
• Тяжелое частое и шумное дыхание.
• Запах ацетона изо рта.
• Двоение в глазах.
• Болезненные ощущения в области сердца.
• Нарушения созвания (спутанность, заторможенность).

Диагностика заболевания

Опрос и осмотр

Проводится тщательный опрос пациента о времени начала и длительности появления смптомов, указывающих на диабетический кетоацидоз. При опросе собираются сведения о причине декомпенсации сахарного диабета, уточняются продолжительность и особенности течения заболевания, сведения о методе лечения, давности и дозе постановки инсулина. Врач выясняет сведения о наличии хронических заболеваний, перенесенных травм и операций, приеме лекарственных препаратов, а также о соблюдении диеты и контроле за уровнем сахара в крови. При обследовании врач проводит общую оценку состояния больного, осмотр кожных покровов и видимых слизистых глаз, определяет изменения со стороны сердечно-сосудистой системы — проводит измерение пульса и артериального давления, выслушивание сердца (диагностическое значение имеет поверхностный скребущий или скрипящий шум трения перикарда) и легких, пальпацию живота, оценку неврологического статуса пациента.

Лабораторное обследование

• Биохимическое исследование крови — наблюдается повышение глюкозы в крови от 16-17 ммоль/л до 33 ммоль/л и выше, кетоновых тел в крови до 8,0-9,0 ммоль/л, рН крови снижается до 7,2 и ниже (метаболический ацидоз), холестерина, триглицеридов, β-липопротеидов (нарушение жирового обмена), остаточного азота, мочевины, креатинина в крови (нарушение белкового обмена), а также снижение содержания натрия и калия (водно-электролитные нарушения).
• Общий анализ мочи при диабетическом кетоацидозе позволяет выявить наличие глюкозы (глюкозурия), кетоновых тел (кетонурия), белка (протеинурия) и лейкоцитов (лейкоцитурия).
• Клинический анализ крови при диабетическом кетоацитозе характеризуется повышением количества лейкоцитов с нейтрофильным сдвигом влево и повышением СОЭ.
• Определение содержания гликированного гемоглобина крови (HbA1c) отражает среднее содержание глюкозы в крови пациента за период около трех месяцев.
• Анализ газового состава крови проводится для определения процентного содержания и парциального давления кислорода и углекислого газа в крови.

Функциональная, лучевая и инструментальная диагностика

• Электрокардиограмма (ЭКГ) выполняется всем пациентам с диабетическим кетоацидозом и позволяет выявить метаболические нарушения с характерными признаки гипокалиемии (сниженной концентрации калия в крови).

Лечение

Цели лечения

• Устранение инсулиновой недостаточности.
• Борьба с обезвоживанием.
• Восстановление электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния.
• Выявление и лечение сопутствующих заболеваний и состояний, спровоцировавших диабетический кетоацидоз или развившихся как его осложнение.

Образ жизни и вспомогательные средства

При диабетическом кетоацидозе показана немедленная госпитализация больного для проведения экстренной медицинской помощи. Рекомендован постельный режим.

Лекарства

• Инсулинотерапия. Проводится обязательная коррекция дозы гормона или подбор оптимальной дозировки при первично выявленном сахарном диабете 1-го типа, лечение должно сопровождаться постоянным контролем уровня гликемии и кетонемии.
• Инфузионная терапия проводится по трем основным направлениям: регидратация, коррекция кислотно-основного состояния и электролитных нарушений. Используют внутривенное введение хлорида натрия, препаратов калия, гидрокарбоната натрия. Количество вводимого раствора рассчитывается с учетом возраста и общего состояния больного.
• Лечение сопутствующих заболеваний. Усугублять состояние пациента с диабетическим кетоацидозом могут сопутствующие инфаркт, инсульт, инфекционные заболевания. Для лечения инфекционных осложнений показана антибиотикотерапия, при подозрении на сердечно-сосудистые осложнения проводится тромболитическая терапия.

Процедуры

• Мониторинг жизненно важных показателей — осуществляется постоянная электрокардиография, пульсоксиметрия, оценка уровня глюкозы и кетоновых тел. Первоначально мониторинг проводят каждые 30-60 минут, а после улучшения состояния пациента каждые 2-4 часа в течение последующих суток.

Хирургические операции

Хирургическое лечение при диабетическом кетоацидозе, как правило, не проводится.

Восстановление и улучшение качества жизни

После выведения пациента из диабетического кетоацидоза питание должно быть дробным после восстановления сознания, способности глотать, при отсутствии тошноты и рвоты, с достаточным количеством углеводов, умеренным количеством белка. Необходимо дополнительное введение инсулинов короткого действия на прием пищи. При отсутствии обострения заболеваний желудочно-кишечного тракта пациента переводят на обычное питание при сахарном диабете 1-го типа.

Возможные осложнения

• Кетоацидотическая кома.
• Отек головного мозга.
• Диссеминированное внутрисосудистое свертывание.
• Отек легких.
• Острая сердечно-сосудистая недостаточность.
• Почечная недостаточность.
• Смерть.

Профилактика

Основа профилактики диабетического кетоацидоза — это обучение пациентов, страдающих от сахарного диабета 1-го типа ("школы диабета"). Больные должны быть ознакомлены с симптоматикой осложнений, правильным использованием инсулина и приборов для его введения, обучены контролю уровня глюкозы в крови. Следует вести здоровый образ жизни и соблюдать диету, подобранную эндокринологом. При развитии симптомов диабетического кетоацидоза необходимо немедленно обратиться за медицинской помощью.

Прогноз

При своевременной и эффективной терапии в условиях стационара диабетический кетоацидоз удается купировать, прогноз благоприятный. При задержке оказания медицинской помощи патология быстро переходит в кому. Летальность составляет 5 %, а у пациентов в возрасте старше 60 лет возрастает до 20 %.

Какие вопросы нужно задать врачу

• Какой диеты стоит придерживаться в будущем?
• Можно ли делать большие перерывы между приемами пищи? Стоит ли следить за количеством углеводов в рационе?
• Как быстро проверить уровень кетонов у себя и нужно ли периодически это делать?

Список использованной литературы

1. Umpierrez GE, Jones S, Smiley D, et al. Insulin analogs versus human insulin in the treatment of patients with diabetic ketoacidosis: a randomized controlled trial. Diabetes Care. 2009 Jul. 32(7):1164-9.
2. Zhong VW, Juhaeri J, Mayer-Davis EJ. Trends in Hospital Admission for Diabetic Ketoacidosis in Adults With Type 1 and Type 2 Diabetes in England, 1998-2013: A Retrospective Cohort Study. Diabetes Care. 2018 Jan 31. 48 (4):87-9.
3. Zargar AH, Wani AI, Masoodi SR, et al. Causes of mortality in diabetes mellitus: data from a tertiary teaching hospital in India. Postgrad Med J. 2009 May. 85(1003):227-32.
4. Lee MH, Calder GL, Santamaria JD, MacIsaac RJ. Diabetic Ketoacidosis in Adult Patients: An Audit of Factors Influencing Time to Normalisation of Metabolic Parameters. Intern Med J. 2018 Jan 8.
5. Lin SF, Lin JD, Huang YY. Diabetic ketoacidosis: comparisons of patient characteristics, clinical presentations and outcomes today and 20 years ago. Chang Gung Med J. 2005 Jan. 28(1):24-30.
6. Weber C, Kocher S, Neeser K, et al. Prevention of diabetic ketoacidosis and self-monitoring of ketone bodies: an overview. Curr Med Res Opin. 2009 May. 25(5):1197-207.
7. Crossen SS, Wilson DM, Saynina O, Sanders LM. Outpatient Care Preceding Hospitalization for Diabetic Ketoacidosis. Pediatrics. 2016 Jun. 137 (6).
8. Savage MW, Dhatariya KK, Kilvert A, Rayman G, Rees JA, Courtney CH, et al. Joint British Diabetes Societies guideline for the management of diabetic ketoacidosis. Diabet Med. 2011 May. 28(5):508-15.