Атопический дерматит

Что такое атопический дерматит

Атопический дерматит — мультифакторное генетически детерминированное воспалительное заболевание кожи, характеризующееся зудом, хроническим рецидивирующим течением, возрастными особенностями локализации и морфологии очагов поражения.

Заболевание также известно как

Атопическая экзема.
Синдром атопической экземы/дерматита.

На английском заболевание называется:

atopic dermatitis;
eczema.

Причины

К генетическим факторам развития атопического дерматита относят мутацию гена филаггрина в нарушении функции эпидермального барьера при атопическом дерматите, а также случаи аллергических заболеваний у родственников. Атопический дерматит развивается у 80 % детей, оба родителя которых страдают этим заболеванием, и более чем у 50 % детей — когда болен только один родитель, при этом риск развития заболевания увеличивается в полтора раза, если больна мать. Раннее начало атопического дерматита (в возрасте от 2 до 6 месяцев) отмечается у 45 % пациентов, в течение первого года жизни — у 60 % пациентов. Спонтанная ремиссия заболевания к 7 годам наблюдается у 65 % больных детей, к 16 годам — у 74 %.

Кто в группе риска

Основной фактор риска атопического дерматита — наличие в личном или семейном анамнезе экземы, аллергии, сенной лихорадки или астмы.

Как часто встречается

Атопический дерматит — одно из наиболее распространенных заболеваний (от 20 до 40 % в структуре кожных заболеваний), встречающееся во всех странах, вне зависимости от пола и в разных возрастных группах. Его распространенность среди детского населения составляет до 20 %, среди взрослого — 2-8 %. В 2018 году в Российской Федерации заболеваемость атопическим дерматитом составила 188,2 случаев на 100 000 населения. Заболеваемость атопическим дерматитом среди детей в возрасте от 15 до 17 лет в Российской Федерации составила 374,1 случаев на 100 000. Атопический дерматит может быть ассоциирован с респираторной аллергией — с аллергическим ринитом и бронхиальной астмой. Риск развития респираторной аллергии у пациентов, страдающих атопическим дерматитом, по разным данным, составляет 30-80 %. 60 % пациентов с атопическим дерматитом имеет склонность к развитию бронхиальной астмы, а 30-40 % пациентов заболевает ею. Согласно концепции "атопического марша", у пациентов с атопическим дерматитом и пищевой аллергией может произойти последовательное развитие и других атопических заболеваний: аллергического ринита и бронхиальной астмы. Взаимосвязь между ними зависит от степени тяжести атопического дерматита: у 20 % детей со среднетяжелым течением и у 60 % с тяжелым течением могут присоединяться симптомы бронхиальной астмы и аллергического ринита. Предполагается, что существует группа пациентов с атопическим дерматитом, у которых бронхиальная обструкция развивается так же рано, как и поражение кожи, или даже предшествует ему, в связи с чем в данном случае нельзя говорить о развитии бронхиальной астмы как итога "атопического марша".

Симптомы

В большинстве случаев атопический дерматит начинается в раннем детском возрасте (до 2 лет). Для заболевания характерны возрастные особенности клинических проявлений и хроническое рецидивирующее течение с периодическими обострениями и ремиссиями, которые могут продолжаться на протяжении нескольких лет. В анамнезе у пациента могут быть другие атопические заболевания (аллергический ринит, бронхиальная астма). Характерен семейный анамнез аллергических заболеваний (бронхиальная астма, аллергический ринит, атопический дерматит). Для заболевания характерна сезонность обострений с ухудшением состояния в холодное время года и улучшением летом. Процесс может обостряться также под влиянием ряда провоцирующих факторов: аллергены, раздражающие вещества, пищевые продукты, эмоциональный стресс и т.д. При повышенном потоотделении может увеличиться интенсивность зуда. Клинические проявления атопического дерматита отличаются в разные возрастные периоды. Основные различия заключаются в локализации очагов поражения и соотношении экссудативных и лихеноидных компонентов высыпаний. Младенческий период атопического дерматита обычно начинается с 2-3 месяцев жизни ребенка. В это время преобладает экссудативная форма заболевания, при которой воспаление носит острый или подострый характер. Отмечаются симметричные эритематозные, папуло-везикулезные высыпания на коже лица и волосистой части головы, экссудация с образованием чешуек и корок. В дальнейшем высыпания распространяются на кожу наружной поверхности голеней, предплечий, туловища и ягодиц, а также могут появляться в естественных складках кожи. Отмечается зуд кожных покровов различной интенсивности. К концу этого периода очаги сохраняются преимущественно в локтевых и подколенных сгибах, а также в области запястий и шеи. Обострения заболевания в значительной степени связаны с алиментарными факторами. Младенческий период атопического дерматита обычно заканчивается ко второму году жизни ребенка клиническим выздоровлением (у 60 % пациентов) или переходит в следующий период (детский). Детский период атопического дерматита характеризуется высыпаниями, которые носят менее экссудативный характер, чем в младенческом периоде, и представлены воспалительными милиарными и/или лентикулярными папулами, папуло-везикулами и эритематозно-сквамозными элементами, локализующимися на коже верхних и нижних конечностей, в области запястий, предплечий, локтевых и подколенных сгибов, голеностопных суставов и стоп. Характерно наличие зудящих узелков, эрозий, а также незначительная эритема и инфильтрация в области высыпаний на коже туловища, верхних и нижних конечностей, реже — на коже лица. Появляется пигментация век, нередко — заеды в углах рта. Подростковый и взрослый период атопического дерматита характеризуется высыпаниями преимущественно на сгибательной поверхности конечностей (в области локтевых и коленных сгибов, голеностопных и лучезапястных суставов), на задней поверхности шеи, в заушных областях. Высыпания представлены эритемой, папулами, шелушением, инфильтрацией, множественными трещинами. После исчезновения высыпаний в очагах поражения остаются участки гипо- или гиперпигментации.

Со временем у большинства пациентов кожа очищается, пораженными остаются лишь подколенные и локтевые сгибы. Возможны множественные складки на ладонях и подошвах, фолликулярный гиперкератоз ("роговые" папулы на боковых поверхностях плеч, предплечий, локтей), покраснение каймы губ, экзема сосков, складки на передней поверхности шеи. Наблюдается гиперпигментация кожи у глазниц, складка под нижним веком. Отмечается повышенная сухость кожи. Зуд выраженный, постоянный, реже приступообразный.

Нередко у подростков и взрослых преобладает лихеноидная форма заболевания, которая характеризуется сухостью, выраженным рисунком, отечностью и инфильтрацией кожных покровов, крупными, сливающимися очагами лихенизации кожи и упорным стойким зудом. Реже встречается пруригинозная форма заболевания, для которой характерны высыпания в виде множественных изолированных плотных отечных папул, на вершине которых могут появляться мелкие пузырьки. Очаги поражения могут иметь распространенный характер с преимущественной локализацией на коже конечностей.

Наиболее тяжелое проявление атопического дерматита — эритродермия — поражение кожных покровов в виде эритемы, инфильтрации, шелушения, которое сопровождается интоксикацией и нарушением терморегуляции (гипертермия, озноб, увеличение лимфатических узлов).

При ограниченно-локализованном процессе площадь поражения не превышает 10 % кожного покрова. При распространенном процессе площадь поражения составляет от 10 до 50 % кожного покрова. При диффузном процессе — более 50 % кожного покрова.

При лабораторном обследовании пациентов с атопическим дерматитом могут быть выявлены эозинофилия периферической крови, повышение содержания общих и аллерген-специфических IgE в сыворотке крови.

Стадия обострения характеризуется наличием эритемы, папул, микровезикул, мокнутия, корок, шелушения, зуда разной степени интенсивности.

При неполной ремиссии отмечается значительное ослабление симптомов заболевания с сохранением инфильтрации, сухости и шелушения кожи, гипер- или гипопигментации в очагах поражения.

Полная ремиссия характеризуется отсутствием всех клинических симптомов заболевания.

Диагностика заболевания

Опрос и осмотр

Легкое течение заболевания характеризуется преимущественно ограниченно-локализованными проявлениями кожного процесса, незначительным кожным зудом, редкими обострениями (1-2 раза в год), продолжительностью рецидива до 1 месяца преимущественно в холодное время года. Длительность ремиссии составляет 8-10 месяцев и более. Отмечается хороший эффект от проводимой терапии.

При среднетяжелом течении отмечается распространенный характер поражения. Частота обострений — 3-4 раза в год с увеличением их продолжительности. Длительность ремиссий составляет 2-3 месяца. Процесс приобретает упорное течение с незначительным эффектом от проводимой терапии.

При тяжелом течении заболевания поражения кожи носит распространенный характер с длительными обострениями, редкими и непродолжительными ремиссиями (частота обострений — 5 раз в год и более, длительность ремиссии 1-1,5 месяца). Лечение может давать кратковременное и незначительное улучшение. Отмечается выраженный зуд, приводящий к нарушению сна.

Для постановки диагноза атопический дерматит необходимо сочетание трех основных и не менее трех дополнительных критериев. Выделяют основные и дополнительные диагностические критерии J.M. Hanifin и G.Rajka:

Основные диагностические критерии (три или более):

кожный зуд;
типичная морфология и локализация поражения кожи;
хроническое рецидивирующее течение;
наличие атопических заболеваний у пациента или его родственников.

Дополнительные диагностические критерии (три или более):

сухость кожи;
складки на ладонях и подошвах;
повышение содержания общих и специфических IgE в сыворотке крови;
начало заболевания в раннем детском возрасте (до 2 лет);
склонность к кожным инфекциям (S. aureus, H. simplex);
локализация кожного процесса на кистях и стопах;
экзема сосков;
хейлит (покраснение каймы и заеды у губ);
рецидивирующие конъюнктивиты;
дополнительная складка нижнего века;
кератоконус;
передняя субкапсулярная катаракта;
гиперпигментация кожи век;
бледность/эритема лица;
себорейная экзема;
складки на передней поверхности шеи;
зуд при повышенном потоотделении;
обострение процесса и усиление зуда под влиянием провоцирующих факторов (шерстяная одежда, мыло, аллергены, некоторые продукты, стресс);
сезонность обострений (ухудшение в холодное время года и улучшение летом).

Лабораторное обследование

Общий клинический анализ крови и общий клинический анализ мочи назначают всем пациентам для выявления лабораторных признаков атопического дерматита (эозинофилия), для диагностики заболеваний и состояний, являющихся противопоказаниями к проведению системной терапии атопического дерматита и для контроля безопасности проводимой системной терапии или фототерапии. Контроль показателей общего (клинического) анализа крови необходим во время терапии циклоспорином.
Определение уровня общего иммуноглобулина IgE в крови назначается при недостаточных для установления диагноза числа диагностических критериев. Повышение содержания общего IgE служит дополнительным диагностическим критерием атопического дерматита.
Исследование уровня аллерген-специфических иммуноглобулинов E в крови в случае отсутствия достаточного числа дополнительных диагностических критериев для установления диагноза атопический дерматит.
Кожное тестирование с аллергенами показано в случае отсутствия достаточного для установления диагноза атопический дерматит числа дополнительных диагностических критериев. Кожное тестирование с аллергенами проводится при отсутствии противопоказаний (обострение заболевания, необходимость приема антигистаминных препаратов). Рекомендовано проведение тестирования с бытовыми, пыльцевыми и пищевыми аллергенами для диагностики; объем обследования определяет врач-аллерголог.
Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала кожи рекомендуется для дифференциальной диагностики при наличии клинических признаков, общих с другими заболеваниями кожи. В случае диагностики атопического дерматита у взрослых пациентов проводится дифференциальная диагностика с Т-клеточными лимфомами кожи или другими дерматозами.

Функциональная, лучевая и инструментальная диагностика

Для дифференциальной диагностики может проводиться осмотр кожи дерматоскопом (прибор, многократно увеличивающий изображение).

Лечение

Цели лечения

Уменьшение выраженности симптомов заболевания.
Достижение стойкой ремиссии.
Профилактика осложнений.

Образ жизни и вспомогательные средства

Рекомендуется всем пациентам с атопическим дерматитом независимо от степени тяжести: увлажняющие и смягчающие средства (эмоленты) наружно. Эмоленты могут использоваться в форме лосьонов, кремов, мазей, средств для ванн. Препарат и его форма выбирается индивидуально с учетом предпочтений пациента, индивидуальных особенностей кожи, сезона, климатических условий. Для достижения клинического эффекта необходимо использовать достаточный объем смягчающих препаратов (у взрослого с распространенным поражением кожи расходуется до 600 граммов в неделю, у ребенка — до 250 граммов в неделю).

Лекарства

Наружная терапия. Пациентам при атопическом дерматите легкой степени тяжести (с ограниченными высыпаниями) рекомендуется наружная терапия топическими глюкокортикостероидами, топическими ингибиторами кальциневрина. Применение низко- и умеренно-активных топических глюкокортикостероидов рекомендовано уже при легком течении атопического дерматита, а при среднетяжелом и тяжелом течении целесообразно применение активных и высокоактивных топических глюкокортикостероидов в минимальных эффективных дозах. Для быстрого лечения обострения атопического дерматита возможно использование средств для наружной терапии и эмолентов с применением влажных повязок. Сначала на пораженные участки кожи наносят наружные средства (топические глюкокортикостероиды и/или эмоленты), затем накладывают влажную хлопчатобумажную или марлевую салфетку, а затем сухую наружную повязку. Для лечения детей предпочтительны лекарственные формы в виде крема и монокомпонентные наружные средства: топические глюкокортикостероидные препараты, ингибиторы кальциневрина. Комбинированные глюкокортикостероидные препараты, содержащие антибактериальные и/или антимикотические компоненты, показаны только при клиническом и/или лабораторном подтверждении бактериальной и/или грибковой инфекции. Необоснованное применение многокомпонентных наружных средств может способствовать развитию у детей дополнительной сенсибилизации к компонентам топического лекарственного средства.
Системная терапия. Рекомендуется пациентам при атопическом дерматите средней и тяжелой степени тяжести и при отсутствии противопоказаний (например, дупилумаб, циклоспорин, бетаметазон, метилпреднизолон).
Лечение атопического дерматита, осложненного вторичной инфекцией. Рекомендуются препараты местного применения: фузидовая кислота, неомицина сульфат, бацитрацин, мупироцин, эритромицин, сульфатиазол серебра. Антибактериальные препараты используются для наружного применения при локализованных формах вторичной инфекции. В случае развития у пациентов с атопическим дерматитом герпетической экземы Капоши осуществляется системная противовирусная терапия (ацикловир).
Системная терапия пациентов при зуде: клемастин, хлоропирамин, хифенадин, цетиризин, клемастин.
Аллерген-специфическая иммунотерапия для пациентов с сенсибилизацией к аллергенам клещей домашней пыли и пыльцевым аллергенам, контакт с которыми вызывает обострение атопического дерматита и/или респираторные проявления (аллергический ринит, бронхиальная астма). Показания выбор метода и противопоказания к аллерген-специфической иммунотерапии определяет аллерголог-иммунолог. Ее назначают только после купирования обострения атопического дерматита с помощью адекватной наружной терапии, а также санации очагов хронической инфекции и лечения сопутствующих заболеваний.

Процедуры

Физиотерапевтическое лечение. Пациентам с атопическим дерматитом средней и тяжелой степени тяжести рекомендуется фототерапия. Перед ее назначением пациентам для выявления противопоказаний рекомендуется комплекс лабораторных исследований.

Хирургические операции

Не применяются.

Восстановление и улучшение качества жизни

Чтобы уменьшить зуд и успокоить воспаленную кожу, применяют следующие меры.
Увлажнение кожи не реже двух раз в день (масла для ванн, кремы, мази или спреи).
Пероральные лекарства от аллергии или противозудные препараты.
Накладывание повязки. Покрытие пораженного участка ею помогает защитить кожу и предотвратить появление царапин.
Принятие теплых ванн. Мыло при этом используется мягкое, без красителей и отдушек.
Ношение одежды с гладкой текстурой, не грубой, тесной или царапающей.
Избегание сильных переживаний и беспокойства. Они могут усугубить атопический дерматит.

Возможные осложнения

Течение атопического дерматита часто осложняется присоединением вторичной инфекции (бактериальной, микотической или вирусной). Это объясняется нарушением противоинфекционной защиты, обусловленной нарушением синтеза антимикробных пептидов и эпидермального барьера.

Бактериальная инфекция может быть в виде стрепто- или стафилодермии с характерными кожными проявлениями.
Микотическая инфекция (дерматофиты, дрожжеподобные, плесневые и другие виды грибов) также часто осложняет течение атопического дерматита, приводит к более продолжительным обострениям, отсутствию улучшения или к ухудшению состояния. Заболевание приобретает персистирующий характер. Наличие микотической инфекции может изменить клиническую картину атопического дерматита: появляются очаги с четкими фестончатыми, несколько приподнятыми краями, часто рецидивируют заеды (хейлит), отмечаются поражения заушных, паховых складок, ногтевого ложа, гениталий.
Вирусная инфекция (вирус простого герпеса, папилломы человека) может привести к редкому тяжелому осложнению — герпетической экземе Капоши. Заболевание проявляется распространенными пузырьковыми высыпаниями, сильным зудом, повышением температуры, присоединением пиококковой инфекции. Возможно поражение центральной нервной системы, развитие сепсиса.

Доброкачественная лимфоаденопатия чаще связана с обострениями атопического дерматита и проявляется в виде увеличения лимфатических узлов в шейной, подмышечной, паховой областях. Осложнения атопического дерматита со стороны глаз вероятны в виде кератоконъюнктивитов, сопровождающихся зудом. В тяжелых случаях хронический конъюнктивит может прогрессировать в эктропион и вызывать постоянную слезоточивость. Возможно развитие катаракты, как правило, связанное с частым использованием топических стероидов в периорбитальной зоне.

Профилактика

Первичная профилактика (до возникновения заболевания) включает в себя увлажнение кожи не реже двух раз в день кремами, мазями и лосьонами.
Вторичная профилактика — профилактика обострений уже имеющегося заболевания — направлена на предотвращение обострений. При этом стараются выявить факторы, ухудшающие состояние, и избегать их: пот, стресс, мыло, моющие средства, пыль или пыльца. У маленьких детей вероятны обострения при употреблении определенных продуктов, включая яйца, молоко, сою и пшеницу. Ванну или душ принимают не более 10-15 минут с теплой, но не горячей водой. Используют только мягкое мыло без агрессивных компонентов. После купаний следует тщательно вытираться и наносить увлажняющий крем, пока кожа еще влажная.

Прогноз

У многих пациентов с атопическим дерматитом со временем состояние улучшается. Однако у пациентов с аллергическим ринитом и астмой заболевание может сохраняться в тяжелой форме. Если заболевание сохраняется в течение десятилетий, то протекает с рецидивами и ремиссиями; рецидивы часто требуют приема лекарств. Люди, постоянно подвергающиеся воздействию дыма, табака, шерсти, пыльцы, агрессивного мыла, моющих средств, могут иметь постоянные непроходящие симптомы без улучшений.

Больные атопическим дерматитом также более подвержены кожным инфекциям, вызываемым стафилококком и стрептококком.

Какие вопросы нужно задать врачу

Какие меры предотвращения развития заболевания важны для ребенка с предрасположенностью к атопическому дерматиту?
Какие продукты следует исключить из рациона?
Стоит ли пробовать терапию на основе моноклональных антител?

Список использованной литературы

Российское общество дерматовенерологов и косметологов. Клинические рекомендации Атопический дерматит. 2020 г. 69 с.
Drucker AM, Ellis A, Jabbar-Lopez Z, Yiu ZZN, Arents BWM, Burton T, Spuls PI, Küster D, Schmitt J, Flohr C. Systemic immunomodulatory treatments for atopic dermatitis: protocol for a systematic review with network meta-analysis. BMJ Open. 2018 Aug 29;8(8):e023061.
Wollenberg A, Barbarot S, Bieber T, Christen-Zaech S, Deleuran M, Fink-Wagner A, Gieler U, Girolomoni G, Lau S, Muraro A, Czarnecka-Operacz M, Schäfer T, Schmid-Grendelmeier P, Simon D, Szalai Z, Szepietowski JC, Taïeb A, Torrelo A, Werfel T, Ring J., European Dermatology Forum (EDF), the European Academy of Dermatology and Venereology (EADV), the European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI), the European Task Force on Atopic Dermatitis (ETFAD), European Federation of Allergy and Airways Diseases Patients’ Associations (EFA), the European Society for Dermatology and Psychiatry (ESDaP), the European Society of Pediatric Dermatology (ESPD), Global Allergy and Asthma European Network (GA2LEN) and the European Union of Medical Specialists (UEMS). Consensus-based European guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis) in adults and children: part II. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2018 Jun;32(6):850-878.