Псориаз

Что такое псориаз

Псориаз — это неинфекционное заболевание кожи, для которого характерно образование избыточного количества эпителиальных клеток, нарушение их отшелушивания с местным воспалением.

Заболевание также известно как

• Псориаз обыкновенный;
• акродерматит;
• псориатическая эритродермия.

Причины

Псориаз — это заболевание со множественными причинами. В развитии большое значение имеет наследственный фактор — гены PSORS1-PSORS9, наличие которых предрасполагает к развитию заболевания. У больных псориазом чаще выявляют антигены HLACw6 и HLADR7. К числу провоцирующих факторов относят психоэмоциональное перенапряжение, злоупотребление алкоголем, прием лекарственных средств (соли лития, бета-адреноблокаторы, хлорохин/гидроксихлорохин, пероральные контрацептивы, интерферон и его индукторы и др.).

У детей, в отличие от взрослых, предрасполагающим к псориазу фактором являются инфекции, вызванные β-гемолитическим стрептококком. Токсины этой бактерии — мощный стимулятор Т-лимфоцитов — ключевых клеток в развитии псориаза.

Обсуждается аутоиммунный компонент развития псориаза — когда клетки собственного иммунитета без видимых причин поражают клетки кожи.

Курение не только повышает риск развития псориаза, но и влияет на степень тяжести состояния.

В последние годы показана взаимосвязь псориаза с ожирением, метаболическим синдромом, сахарным диабетом, гиперлипидемией, артериальной гипертензией.

Кто в группе риска

• Пациенты, чьи близкие родственники страдают псориазом;
• носители генов PSORS1-PSORS9, особенно PSORS1;
• страдающие хроническими бактериальными и вирусными инфекциями, ВИЧ;
• пациенты с частой травматизацией кожи, солнечными ожогами;
• страдающие ожирением;
• принимающие некоторые лекарственные препараты (литий, бета-адреноблокаторы, хлорохин/гидроксихлорохин, ингибиторы АПФ и др.)
• курящие, злоупотребляющие алкоголем;
• дети в период пубертата.

Как часто встречается

Относится к числу наиболее часто встречающихся заболеваний кожи, встречается у 1-2 % населения развитых стран.

Псориаз может развиться в любом возрасте, чаще всего в 20-30 лет и 50-60 лет. Около 10-15 % новых случаев приходится на возраст до 10 лет. Возрастные пики развития псориаза — 6-7 лет и 14-17 лет, — что совпадает с периодами физиологического вытягивания детского организма, гормональной нестабильностью, социально обусловленными психоэмоциональными перегрузками. Средний возраст развития псориаза — 28 лет.

Псориазом чаще страдают женщины, чем мужчины. В детском возрасте встречается одинаково часто у обоих полов.

Симптомы

Проявления псориаза зависят от формы.

К общим симптомам относятся:

• высыпания различной локализации;
• зуд и шелушение кожи в области высыпаний;
• псориатическая триада — последовательно возникающие при поскабливании высыпаний признаки (усиление шелушения, появление влажной, тонкой поверхности элементов, точечное кровотечение);
• поражение ногтей — изменение поверхности ногтей в виде точечных углублений, напоминающих поверхность наперстка (симптом "наперстка"); часто под ногтевой пластинкой обнаруживают небольшие красноватые и желто-буроватые пятна (симптом "масляного пятна").

Обыкновенный (вульгарный псориаз)

• Высыпания — папулезные, без полости, до 5 мм в диаметре. Сыпь розово-красная с четкими границами, склонная к слиянию и образованию различных бляшек. Бляшки покрыты серебристо-белыми чешуйками.

• Расположение бляшек — преимущественно на волосистой части головы, разгибательной поверхности локтевых, коленных суставов, в области поясницы, крестца.

• Характерна псориатическая триада.

Экссудативный псориаз

У больных с ожирением, сахарным диабетом, заболеваниями щитовидной железы в области высыпаний повышенное — выпотевание жидкой части крови в области высыпания. Формируются плотно прилегающие серовато-желтые корки, которые сложно отделяются от элемента сыпи. Сопровождается мучительным зудом.

Себорейный псориаз

Форма, при которой высыпания локализуются только на себорейных участках кожи — в месте концентрации сальных желез. Это волосистая часть головы, носогубные и заушные складки, грудь и межлопаточная область. Характерна "псориатическая корона" — при выраженном шелушении на голове с переходом высыпаний с волосистой части головы на кожу лба формируется специфический рисунок сыпи.

Каплевидный псориаз

Острая форма заболевания. Одновременно появляется большое количество ярко-красных папул с небольшим шелушением. Часто возникает у детей после стрептококковых инфекций (острого тонзиллита и других.)

Пустулезный псориаз

Высыпания локализуются в области ладоней и подошв в виде гнойничковых элементов. Развитию способствуют инфекции, сильные стрессовые ситуации, гормональные нарушения, прием препаратов, подавляющих иммунитет.

Псориатическая эритродермия

Возникает в результате обострения обыкновенного псориаза под влиянием нерационального лечения или раздражающих факторов (прием ванн в прогрессирующей стадии, длительное нахождение на солнце или передозировка ультрафиолетовых лучей). Эритродермия распространяется на более чем 90 % кожных покровов. Кожа становится красной, отечной, горячей на ощупь, покрывается большим количеством крупных и мелких чешуек. Чешуйки отпадают при снятии одежды. Больных беспокоит зуд, жжение и чувство стягивания кожи. Нарушается общее состояние: появляется слабость, недомогание, потеря аппетита, лихорадка до 38-39 °C.

Псориатический артрит

Поражение суставов может быть изолированным без повреждения кожи. Суставы отечные, болезненные, с ограничением подвижности, утренней скованностью. При длительном течении развиваются деформации суставов, воспаления сухожилий в области прикрепления к костям.

Диагностика заболевания

Опрос и осмотр

Оценивается общее состояние пациента. Врач осматривает кожу, определяет локализацию высыпаний, их размер, цвет, форму, глубину залегания. Определяются псориатическая триада и феномен Кебнера — при травматизации ранее не пораженной кожи на этом месте формируются очаги псориаза.

Лабораторное обследование

• Общий анализ крови — может быть повышена СОЭ (при некоторых формах псориаза).
• Биохимический анализ крови — может быть повышен уровень мочевой кислоты, что вызывает затруднение при исключении подагры.
• Анализ крови на ревматоидный фактор — это антитела класса IgM, которые вырабатываются на воспалительные и аутоиммунные процессы. При псориазе тест обычно отрицательный. Исследование необходимо для исключения других заболеваний (ревматоидного артрита, болезни Шегрена).
• Микроскопическое исследование содержимого пустул — стерильное содержимое с большим количеством нейтрофилов.
• Молекулярно-генетическое исследование для выявления частых мутаций при псориазе. Исследуются фрагменты генов CARD14 и IL36RN, выявляя ассоциации полиморфных участков в определенных хромосомных областях.

Функциональная, лучевая и инструментальная диагностика

• Гистологическое исследование — определяется утолщение эпидермиса за счет увеличения шиповатых клеток в ростковом слое (акантоз), нарушение образования и накопления кератина в роговых клеток (паракератоз). Обнаруживаются скопления нейтрофилов (микроабсцессы Мунро). Вокруг полнокровных капилляров определяются скопления клеток воспаления — лимфоцитов, гистиоцитов, единичные нейтрофилы.
• Рентгенография пораженных суставов для исключения ревматоидного, реактивного артрита, подагры.

Лечение

Цели лечения

Заключаются в снижении клинических проявлений и частоты обострений, улучшении качества жизни.

Образ жизни и вспомогательные средства

• Ежедневный прием ванн. Ежедневное купание позволяет снять чешуйки и успокоить воспаленную кожу. В воду можно добавить масло для ванн, соли Мертвого моря. Следует избегать горячей воды и мыл, которые могут вызвать ухудшение. Необходимо использовать теплую воду и мягкое мыло с добавление масел и жиров.
• Использование увлажняющих кремов. После водных процедур наносится густой, увлажняющий крем, пока кожа еще влажная. Для очень сухой кожи используются масла — они более стойкие, чем кремы или лосьоны. В холодную, сухую погоду следует увлажнять кожу несколько раз в день.
• Ограничение нахождения на солнце. Кратковременное пребывание на солнце может улучшить состояние кожи. Длительная инсоляция вызывает обострение псориаза.
• Избегать провоцирующих факторов. Следует определить, что конкретно вызывает обострение симптомов.
• Отказ от курения и злоупотребления алкоголем — это известные факторы, ухудшающие течение псориаза.

Лекарства

Наружная терапия

• Топические глюкокортикостероиды — местные гормональные средства, применяются при любой форме в комбинации или как монотерапия. Существуют специальные правила использования этих препаратов: курсовой прием, начало с глюкокортикостероидов слабой или средней активности, особенно у детей.
• Препараты, содержащие аналоги витамина D3, — площадь применения данных препаратов не должна составлять более 30 % поверхности тела. Курсы — 4-8 недель в зависимости от области нанесения.
• Препараты, содержащие цинк пиритион активированный, используют в форме аэрозоля, крема и шампуня курсами до 2-3 месяцев.

Системная терапия

Показана при средне-тяжелых и тяжелых формах.

• Цитостатические препараты (метотрексат) — назначение и прием предполагает регулярное врачебное наблюдение и контроль лабораторных показателей. Возможны побочные эффекты. Прием метотрексата следует комбинировать с приемом фолиевой кислоты.
• Препараты ретиноевой кислоты применяют для терапии тяжелых форм. Нормализует процессы обновления дифференцировки и ороговения клеток кожи.
• Биологические препараты — препараты моноклональных антител, созданных с помощью генно-инженерных методов. Антитела специфически связываются с конкретными антигенами воспалительных белков, играющих ключевые роли в развитии псориаза.

Процедуры

ПУВА-терапия (фотохимиотерапия) — комбинированный метод лечения — сочетание препаратов ретиноевой кислоты и фототерапии. Эффективность метода заключается в том, что совместное использование компонентов терапии усиливает их эффективность, позволяет снизить дозировку и кратность приема. Это, в свою очередь, снижает риск развития побочных эффектов.

Хирургические операции

Для лечения псориаза хирургические операции не требуются.

Восстановление и улучшение качества жизни

Для определения качества жизни используют специальные шкалы и опросники. Отмечается снижение качества жизни, причем как психической, так и физической составляющей. Степень изменения показателей качества жизни зависит от возраста больного, длительности болезни, частоты обострений и наличия сопутствующих заболеваний.

Возможные осложнения

• Вторичная инфекция кожи — травматизированная кожа с нарушенным местным иммунитетом становится удобной средой для размножения различных бактерий. Для профилактики этих состояний в состав противовоспалительных мазей входят антибиотики и антигрибковые компоненты.
• Воспалительные заболевания глаз: конъюнктивит, блефарит (воспаление краев век), увеит (воспаление сосудистой оболочки глаза). Иногда это первый признак начала псориаза.
• Псориатический артрит — воспаление суставов может быть как проявлением псориаза, особенно при отсутствии иных симптомов, так и осложнением заболевания.
• Развитие аутоиммунных заболеваний — больные с псориазом чаще других страдают целиакией (непереносимостью глютена), болезнью Крона.
• Нарушение психоэмоциональной сферы — выраженный зуд, дискомфорт, связанный с эстетическими и физическими нарушениями, вызывают невротизацию пациента.

Профилактика

Не существует методов профилактики развития псориаза. Невозможно установить, влияет ли коррекция модифицируемых факторов риска на развитие заболевания.

Прогноз

Несмотря на то что у псориаза доброкачественное течение, это пожизненное заболевание с ремиссиями и обострениями. В редких случаях псориаз не поддается лечению.

Исследования показывают, что псориаз ассоциирован с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета, заболеваний почек и суставов. Пациенты, страдающие тяжелым, плохо контролируемым псориазом, умирают на 3-4 года раньше людей без псориаза.

Какие вопросы нужно задать врачу

• Какая причина возникновения симптомов?
• Какие исследования необходимы?
• Какие есть методы лечения, что мне подойдет?
• Могут ли быть побочные эффекты от терапии?
• Исчезнут ли симптомы?
• У меня есть сопутствующие заболевания. Как комбинировать лечение?
• Как нужно ухаживать за кожей?

Список использованной литературы

1. European S3‐Guideline on the systemic treatment of psoriasis vulgaris — Update Apremilast and Secukinumab — EDF in cooperation with EADV and IPC. J Eur Acad Dermatol Venereol, 31: 1951-1963.
2. Joint American Academy of Dermatology–National Psoriasis Foundation guidelines of care for the management and treatment of psoriasis in pediatric patients
3. Psoriasis MAYO Clinic
4. Psoriasis Medscape
5. Rønholt K, Iversen L. Old and New Biological Therapies for Psoriasis. Int J Mol Sci. 2017;18(11):2297. Published 2017 Nov 1. doi:10.3390/ijms18112297
6. Клинические рекомендации Псориаз у детей. Союз педиатров России, 2016
7. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных псориазом. Российское общество дерматовенерологов и косметологов. Москва, 2015
8. Разновидности проявления феномена Кебнера при различных заболеваниях кожи// Лусаиеф Мохамед Сабри бен Моктар. — Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология. — 1-2. — 2010. — с. 214-216
9. Р.Г. Шаповалов, Л.В. Силина, И.И. Бобынцев, Е.В. Письменная// Исследование показателей качества жизни больных распространенным псориазом с использованием опросника SP-36// Вестник новых медицинских технологий.- 2011.- Т.XVIII, №1.- с.90
10. Псориаз Справочник MSD Профессиональная версия 2017