Тромбофлебит глубоких вен

Что такое тромбофлебит глубоких вен

Тромбофлебит глубоких вен — это формирование одного или нескольких тромбов в пределах глубоких вен, сопровождаемое воспалением сосудистой стенки, что приводит к нарушению венозного оттока и служит предиктором трофических расстройств.

Заболевание также известно как

Тромбоз глубоких вен.

На английском заболевание называется Deep Vein Thrombosis.

Причины

Тромбофлебит глубоких вен может возникнуть при нарушении кровообращения (застой крови), повреждении эндотелия сосудистой стенки, повышенной способности крови образовывать тромбы (гиперкоагуляция и ингибирование фибринолиза), а также при сочетании этих причин. Наиболее значимы для возникновения венозного тромбоза гемодинамические нарушения (замедление кровотока). В этих условиях ключевую роль в формировании тромба играет активация процессов свертывания крови, приводящая к образованию фибрина. Вероятность венозного тромбоза увеличивается, если у больного имеется врожденная или приобретенная тромбофилия.

Кто в группе риска

Факторы риска:

возраст старше 40 лет;
ожирение;
курение;
беременность и послеродовый период;
прием комбинированных оральных контрацептивов и других гормональных препаратов;
онкологические заболевания;
проведение химио- и рентгенотерапии;
наследственные тромбофилии;
аутоиммунные заболевания (антифосфолипидный синдром);
тяжелые заболевания легких, особенно с выраженной дыхательной недостаточностью, искусственной вентиляцией легких;
сепсис;
острые инфекции;
выраженная сократительная дисфункция миокарда;
длительный постельный режим (более 3 суток) и положение сидя (например, авиаперелет продолжительностью более 3 часов);
воспалительные заболевания толстой кишки;
нефротический синдром;
миелопролиферативные заболевания;
пароксизмальная ночная гемоглобинурия;
венозный тромбоз и/или легочная тромбоэмболия в анамнезе;
варикозное расширение вен нижних конечностей;
катетер в центральной вене.

Как часто встречается

Ежегодно фиксируют 50-70 новых случаев тромбофлебита глубоких вен на 100 000 населения. В пожилом и старческом возрасте частота заболевания увеличивается в несколько раз — до 200 случаев на 100 000 населения в год. Легочную эмболию регистрируют ежегодно с частотой 35-40 на 100 000 человек. В течение 1 месяца после выявления тромбофлебита глубоких вен по причине тромбоэмболии легочной артерии умирает 6 % пациентов.

Симптомы

Отек всей конечности либо ее части, лица, шеи.
Посинение кожных покровов и усиление рисунка подкожных вен.
Распирающая боль в конечности.

Диагностика заболевания

Опрос и осмотр

Проводится тщательный опрос пациента о характере и длительности появления симптомов заболевания. Собираются сведения о наличии варикозной болезни, хирургических вмешательств, тромбоза глубоких вен в анамнезе, сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. При обследовании пациента врач проводит общую оценку состояния больного, осмотр кожных покровов и видимых слизистых глаз. Определяются изменения со стороны сердечно-сосудистой системы: измерение пульса и артериального давления, выслушивание сердца и легких. Обследуя больного с подозрением на тромбофлебит, врач в обязательном порядке проводит осмотр нижних и верхних конечностей, так как возможно двустороннее сочетанное поражение как поверхностных, так и глубоких вен. Помимо выявления симптомов тромбофлебита глубоких вен, врач проверяет наличие симптомов, указывающих на тромбоэмболию легочной артерии (одышка, боли в грудной клетки, изменение цвета конечности).

Лабораторное обследование

Общий клинический анализ крови при тромбофлебите глубоких вен для оценки воспалительного синдрома; позволяет выявить лейкоцитоз и повышение СОЭ.
Биохимический анализ крови с определением общего белка, альбумина, глобулинов, мочевины, креатинина, прямого и непрямого билирубина, глюкозы, аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, щелочной фосфатазы, натрия, калия, кальция, магния, фосфора и железа для своевременной диагностики патологических состояний, ассоциированных с тромбофлебитом глубоких вен.
Общий анализ мочи с микроскопией осадка для исключения острых и хронических заболеваний мочевыделительной системы, в частности нефротического синдрома.
Определение содержания D-димера в крови позволяет оценить степень активно протекающих процессов тромбообразования.
Коагулограмма (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время, международное нормализованное отношение) для оценки свертывающей системы крови.

Функциональная, лучевая и инструментальная диагностика

Ультразвуковое дуплексное и компрессионное ангиосканирование оценивает состояние стенок и просвета вен, наличие в них тромботических масс, характер тромба, его границы и проходимость вен.
Рентгеноконтрастная ретроградная илиокавография, спиральная компьютерная томография применяются при распространении тромбоза на илиокавальный сегмент при невозможности определения его верхней границы ультразвуковым исследованием.
Флюорография и/или рентгенография грудной клетки для оценки состояния легких и органов средостения.
Электрокардиограмма (ЭКГ) проводится всем пациентам с подозрением на тромбофлебит глубоких вен для оценки сократительной способности и проводимости сердца.

Лечение

Цели лечения

Фиксация и рассасывание тромбов.
Профилактика жизнеугрожающих осложнений.
Улучшение качества жизни.

Образ жизни и вспомогательные средства

В случае признаков острого тромбоза до исключения флотации тромба необходимо соблюдать постельный режим. После исключения флотации назначается общий режим. Питание при тромбофлебитах глубоких вен должно быть сбалансированным, содержать свежие овощи и фрукты, крупы, нежирные кисломолочные продукты, постное мясо и рыбу. Рекомендуется ограничить потребление поваренной соли, продуктов и напитков, возбуждающих деятельность ЦНС и сердечно-сосудистой системы и раздражающих почки (алкоголь, крепкий чай и кофе, острые, соленые закуски и приправы).

Лекарства

Нестероидные противовоспалительные средства, антикоагулянтная терапия в целях улучшения реологических свойств крови либо в послеоперационном периоде для профилактики тромбообразования и постепенной реканализации тромба.
Тромболизисная терапия (урокиназа, стрептокиназа) при угрозе жизнеугрожающих осложнений, прогрессировании тромбоза.

Процедуры

Эластичная компрессия (бинтование) нижних конечностей.

Хирургические операции

Задачи оперативного вмешательства при тромбофлебите глубоких вен — предотвращение тромбоэмболии легочной артерии и/или восстановление проходимости венозного русла. Выбор объема оперативного пособия зависит от локализации тромбоза, его распространенности, длительности заболевания, наличии сопутствующей патологии, тяжести состояния пациента, имеющегося в распоряжении хирурга технического и инструментального обеспечения.

Восстановление и улучшение качества жизни

После тромбофлебита глубоких вен пациент переходит в качественно иное патологическое состояние, называемое посттромбофлебитической болезнью, которая характеризуется развитием синдрома хронической венозной недостаточности и быстрым прогрессированием трофических нарушений кожи, что обусловливает необходимость комплексной реабилитационной программы:

профилактика рецидива заболевания: нивелирование провоцирующих тромбообразование факторов (повреждение сосудистой стенки, замедление кровотока и нарушение физико-химических свойств крови), постепенное наращивание физической нагрузки, компрессионное лечение, компенсация венозного оттока (назначение антикоагулянтов);
социальная адаптация пациента с сохранением им привычного уровня качества жизни (физиотерапевтическое и санаторно-курортное лечение).

Возможные осложнения

Хроническая венозная недостаточность.
Постфлебитический синдром.
Тромбоэмболия легочной артерии.
Белая/синяя болевая флегмазия.
Инфицирование тромбов в венах.

Профилактика

Своевременное лечение варикозной болезни.
Внутривенные инъекции в разные вены / установка периферического венозного катетера.
Активный образ жизни, правильное питание, отказ от вредных привычек.
Компрессионное белье при статических нагрузках, при оперативных вмешательствах, во время беременности.
Контроль свертываемости крови при беременности.
Ранняя активизация после оперативных вмешательств.

Прогноз

Без адекватного лечения тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей в 3 % случаев приводит к фатальной тромбоэмболии легочной артерии. Высокий риск рецидива заболевания отмечается при наличии постоянных факторов риска.

Какие вопросы нужно задать врачу

С какими заболеваниями проводят дифференциальную диагностику тромбофлебита глубоких вен?
В каких случаях проводится хирургическое лечение тромбофлебита глубоких вен?

Список использованной литературы

Snow V, Qaseem A, Barry P, et al. Management of venous thromboembolism: a clinical practice guideline from the American College of Physicians and the American Academy of Family Physicians. Ann Intern Med. 2007 Feb 6. 146(3):204-10.
Chang R, Chen CC, Kam A, Mao E, Shawker TH, Horne MK 3rd. Deep vein thrombosis of lower extremity: direct intraclot injection of alteplase once daily with systemic anticoagulation — results of pilot study. Radiology. 2008 Feb. 246(2):619-29.
Buller HR, Ten Cate-Hoek AJ, Hoes AW, et al. Safely ruling out deep venous thrombosis in primary care. Ann Intern Med. 2009 Feb 17. 150(4):229-35.
Wakefield TW, Strieter RM, Schaub R, et al. Venous thrombosis prophylaxis by inflammatory inhibition without anticoagulation therapy. J Vasc Surg. 2000 Feb. 31(2):309-24.
Biuckians A, Meier GH 3rd. Treatment of symptomatic lower extremity acute deep venous thrombosis: role of mechanical thrombectomy. Vascular. 2007 Sep-Oct. 15(5):297-303.
Wakefield TW, Proctor MC. Current status of pulmonary embolism and venous thrombosis prophylaxis. Semin Vasc Surg. 2000 Sep. 13(3):171-81.
Meissner MH, Caps MT, Zierler BK, Bergelin RO, Manzo RA, Strandness DE Jr. Deep venous thrombosis and superficial venous reflux. J Vasc Surg. 2000 Jul. 32(1):48-56.
Witt DM, Nieuwlaat R, Clark NP, et al. American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: optimal management of anticoagulation therapy. Blood Adv. 2018 Nov 27. 2 (22):3257-91.