Гранулематоз с полиангиитом

Что такое гранулематоз с полиангиитом

Гранулематоз с полиангиитом — это системное воспаление сосудов мелкого калибра, ассоциированное с выработкой аутоантител (антител к цитоплазме нейтрофилов) и характеризующееся сочетанным поражением нескольких органов (чаще всего верхних дыхательных путей, органов зрения и слуха, легких и почек).

Заболевание также известно как

• Гранулематоз Вегенера.
• Болезнь Вегенера.
• Системный ANCA-ассоциированный васкулит.
• Гранулематозно-некротизирующий васкулит.
• Некротическая гранулема верхних дыхательных путей с нефритом.
• Гранулематозный васкулит, ассоциированный с антителами к цитоплазме нейтрофилов.

На английском заболевание называется granulomatosis with polyangiitis.

Причины

Причины возникновения гранулематоза с полиангиитом неизвестны. Предполагается связь начала заболевания с воздействием инфекционного агента. Некоторые исследователи отмечают связь между заболеванием с предшествующей гнойной инфекцией или туберкулезом респираторного тракта. Отмечено более тяжелое течение гранулематоза с полиангиитом у пациентов с носительством золотистого стафилококка (Staphylococcus aureus) в полости носа. Обсуждается также потенциальная этиологическая роль коллоидных соединений кремния. Механизм развития гранулематоза с полиангиитом связан с возникновением распространенного воспаления мелких сосудов и одновременным формированием гранулем макрофагального типа с клетками Лангханса в пораженных органах и тканях. Серологическим маркером болезни являются антитела к цитоплазме нейтрофилов, которые связываются с антигенами, экспрессируемыми нейтрофилами (протеиназа-3, миелопероксидаза и др.), и могут вызвать высвобождение протеолитических ферментов из этих клеток.

Кто в группе риска

• Носители золотистого стафиллококка.
• Лица с аутоиммунными заболеваниями.
• Лица с генетической предрасположенностью к гранулематозу с полиангиитом.
• Контактирующие с кремнеземом (диоксидом кремния).

Как часто встречается

Гранулематоз с полиангиитом — редкое заболевание. Его распространенность составляет 3-12 на 1 млн человек. Отмечается учащение случаев заболевания в осенне-зимний период. Частота развития заболевания у детей до конца не известна, но заболевание чаще развивается у девочек в подростковом возрасте.

Симптомы

Характерна триада: поражение лор-органов (носоглотка, околоносовые пазухи, ухо, гортань), легких и почек. Описываются варианты с поражением верхних дыхательных путей и легких, легких и почек, реже изолированный вариант с поражением только легких. Поражение верхних дыхательных путей встречается в 87 %, как правило, при дебюте болезни. Поражение легких наблюдается в 69 % случаев, почек — в 48 %. В верхних дыхательных путях развивается воспаление, носовые кровотечения, изъязвление носовой перегородки, формируется седловидная форма носа. Около трети больных имеет “обезглавленную”” форму заболевания, когда нет поражения носоглотки; при такой форме в легких возникают округлые образования, одиночные или множественные с деструкцией ткани и возникновением полостей по типу абсцессов, кровотечениями, может развиваться геморрагический плеврит. Нередко изменения в легких сочетаются с поражением почек, что ведет к выраженной почечной недостаточности. Течение заболевания имеет прогрессирующий характер и часто грозит летальным исходом, если заболевание своевременно не диагностировано и не назначено грамотное лечение. Клинические проявления заболевания зависят от локализации, типа и размера пораженного кровеносного сосуда. Вероятные симптомы заболевания:

• повышение температуры до 37 градусов;
• недомогание;
• слабость;
• потеря аппетита;
• потеря массы тела;
• высыпания на коже;
• боли в мышцах и суставах;
• припухание суставов;
• затруднение носового дыхания;
• кровотечения из носа;
• отек спинки носа, его деформация;
• отек половины лица;
• гнусавость и охриплость голоса;
• потеря обоняния;
• чувство нехватки воздуха;
• напряженный, тяжкий кашель;
• кровохарканье;
• головные боли;
• головокружение;
• выраженные боли в животе;
• примесь крови в стуле;
• тошнота;
• покраснение глаз;
• боль в глазах;
• ухудшение зрения;
• увеличение глазного яблока и его “выпирание” из глазницы;
• слезотечение;
• светобоязнь;
• язвы во рту;
• снижение слуха.

Диагностика заболевания

Опрос и осмотр

Проводится тщательный опрос пациента о времени появления и динамике симптомов, указывающих на гранулематоз с полиангиитом. Врач выясняет, что предшествовало развитию заболевания (травма, ОРВИ, бактериальная инфекция, вакцинация, солнечное облучение); получал ли заболевший антибактериальные препараты. У детей особое внимание обращается на симптомы инфекций, наличие контакта с больным туберкулезом, аллергических реакций, а также реакций на профилактические прививки; наличие животных, птиц в доме. У женщин собираются данные о вероятной беременности, течении предыдущих беременностей и родов. Уточняется о наличии отягощенного наследственного анамнеза по ревматическим заболеваниям.

Проводится осмотр, оценивается состояние кожных покровов и видимых слизистых на наличие сыпи, покраснений, подкожных узлов, пузырьков и изъязвлений. Также проводится пальпация всех суставов, оценивается цвет кожи над ними, местная температура, наличие отека и боли. Проводится пальпация лимфатических узлов, аускультация (выслушивание) сердца и сосудов, измеряются пульс и артериальное давление. Оценивается форма носа, наличие гнусавости, кровянистого отделяемого из полости носа, частота и характер дыхания, проводится перкуссия и аускультация легких. Живот и поясничная область прощупываются на наличие болезненности, жидкости и уплотнений в брюшной полости и забрюшинном пространстве.

Лабораторное обследование

• Клинический анализ крови позволяет выявить воспалительные изменения, включая увеличение количества лейкоцитов и СОЭ, анемию и повышение количества тромбоцитов.
• Коагулограмма при гранулематозе с полиангиитом показывает повышенную свертываемость крови.
• Биохимический анализ крови с определением аминотрансфераз, креатинина, мочевины, билирубина, общего белка, лактатдегидрогеназы, креатинфосфокиназы, калия, натрия и кальция проводится всем пациентам с гранулематозом с полиангиитом для исключения осложненного течения заболевания и дифференциальной диагностики с неревматическими заболеваниями.
• Определение С-реактивного белка (СРБ) в крови позволяет выявить увеличение концентрации данного маркера при гранулематозе с полиангиитом.
• Общий клинический анализ мочи отражает повышенное содержание эритроцитов (гематурия), белка (протеинурия) и цилиндров (цилиндрурия) в моче, что указывает на вовлечение в патологический почек.
• Определение антител к протеиназе-3 (PR3). Титр данных антител коррелирует с клинической активностью заболевания. Повышение уровня антител отмечается в среднем за месяц до обострения болезни. В 90-95 % случаев анти-ПР-3-антитела встречаются у больных с развернутой картиной гранулематоза Вегенера. Отсутствие антител к ПР-3 снижает вероятность наличия у пациента активной формы гранулематоза Вегенера. У больных в фазе ремиссии титры антител очень низкие или вообще не определяются.
• Кожная проба с туберкулином (реакция Манту) проводятся всем пациентам с гранулематозом с полиангиитом для исключения туберкулеза.
• Определение антител классов A, M, G к Salmonella enterica, Yersinia enterocolitica, Y. pseudotuberculosis, Chlamydia trachomatis, C. psittaci, C. pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae для дифференциальной диагностики гранулематоза с полиангиитом и кишечных, микоплазменных и хламидийных инфекций.
• Микробиологическое исследование крови и мочи проводится всем пациентам с гранулематозом с полиангиитом при дифференциальной диагностике с острым воспалительным ответом (сепсисом) для исключения бактериемии.

Функциональная, лучевая и инструментальная диагностика

• Компьютерная томография (КТ) легких позволяет определить единичные или множественные симметричные округлые очаги воспаления преимущественно в средних и нижних легочных полях.
• Компьютерная томография (КТ) костей лицевого скелета определяет деструктивные изменения носовой перегородки, решетчатой кости, верхнечелюстной пазухи и глазницы.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга показывает нарушения мозгового кровообращения, геморрагические и ишемические инсульты мозга.
• Функция внешнего дыхания (ФВД) проводится для оценки нарушений легочной вентиляции при гранулематозе с полиангиитом.
• УЗИ органов брюшной полости и почек для оценки клинического течения и развития осложнений со стороны внутренних органов гранулематоза с полиангиитом.
• Эхокардиография (эхоКГ) позволяет обнаружить характерные признаки перикардитов, недостаточности клапанов, миокардитов или патологии коронарных артерий при гранулематозе с полиангиитом.
• Бронхоскопия определяет воспалительное поражение бронхов с сужением и рубцовой деформацией.
• Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС), фиброколоноскопия и ректороманоскопия проводятся при подозрении на поражение желудочно-кишечного тракта (язвы, кровотечения) при гранулематозе с полиангиитом.

Лечение

Цели лечения

• Подавление иммунопатологических реакций, лежащих в основе развития гранулематоза с полиангиитом.
• Купирование симптомов заболевания.
• Поддержание ремиссии.
• Профилактика осложнений.

Образ жизни и вспомогательные средства

Во время лечения следует избегать физических и моральных перегрузок, переохлаждения, придерживаться распорядка дня. Следует поддерживать нормальный вес, рационально питаться (достаточное количество белка, овощей, фруктов). Лекарственные препараты должны приниматься строго по назначению врача.

Лекарства

Основная цель терапии — подавление патологической иммунной реакции. Медикаментозное лечение гранулематоза с полиангиитом включает в себя назначение в первую очередь глюкокортикостероидов в сочетании с иммуносупрессантами, которые позволяют достичь ремиссии заболевания и поддерживать ее. При тяжелом течении и при поражении легких (геморрагический альвеолит) и быстро прогрессирующем поражении почек применяют иммуноглобулин человека, содержащий IgG, а также генно-инженерные биологические препараты. Также используют препараты простагландинов, которые обладают выраженным сосудорасширяющим, антиагрегантным и ангипротекторным действием, улучшают микроциркуляцию и периферическое кровообращение, способствуют открытию коллатеральных сосудов, улучшают реологические свойства крови, способствует повышению эластичности эритроцитов и уменьшению агрегации тромбоцитов. Низкие дозы аспирина и низкомолекулярных гепаринов рекомендуется назначать всем пациентам для снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений.

Процедуры

• Лечебная физкультура.
• Плазмаферез (взятие крови, ее очистка и возвращение какой-то части обратно в кровоток).

Хирургические операции

Хирургическое вмешательство необходимо при развитии стенозирующего ларингита и приступа удушья (наложение трахеостомы). При прогрессирующем увеличении глазного яблока и угрозе слепоты удаляется обширная гранулема мягких тканей глазницы, при деформации спинки носа проводится пластическая операция, при развитии тяжелой почечной недостаточности — трансплантация почек.

Восстановление и улучшение качества жизни

Пациентам с гранулематозом с полиангиитом необходимо избегать переохлаждений, респираторных вирусных инфекций, психического и физического перенапряжения. Противопоказаны прямое воздействие активного солнца, смена климата.

Возможные осложнения

• Инсульт.
• Отек головного мозга.
• Инфаркт миокарда.
• Парез лицевого нерва.
• Тугоухость.
• Лабиринтит.
• Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы (миокардит, перикардит, эндокардит и порок митрального или трехстворчатого клапана).
• Осложнения со стороны дыхательной системы (присоединение вторичной инфекции, легочные кровотечения, спонтанный пневмоторакс).
• Слепота.
• Крайнее истощение организма.
• Желудочно-кишечные кровотечения.
• Почечная недостаточность.
• Печеночная недостаточность.
• Сердечная недостаточность.
• Полиорганная недостаточность.
• Периферические некрозы тканей.

Профилактика

Первичная профилактика не разработана, поскольку причины гранулематоза с полиангиитом не установлены. Вторичная профилактика — предотвращение рецидивов заболевания:

• диспансерное наблюдение;
• длительная поддерживающая терапия;
• контроль безопасности проводимого лечения и при необходимости его коррекция;
• недопущение психических и физических перегрузок;
• предохранение от прямого солнечного излучения (использование солнцезащитных кремов, ношение одежды, максимально закрывающей кожу, головных уборов с полями, отказ от поездок в регионы с сильным солнечным излучением);
• индивидуальный подход к вакцинации (вакцинация возможна вне обострения).

Прогноз

Прогноз гранулематоза с полиангиитом без грамотного лечения плохой. У 40 % больных развивается хроническая почечная недостаточность. Смертность при гранулематозе с полиангиитом составляет 12 %.

Какие вопросы нужно задать врачу

• С какими заболеваниями дифференцируют гранулематоз с полиангиитом?
• Могут ли некоторые симптомы сохраняться длительное время и нормально ли это?

Список использованной литературы

1. Mukhtyar C, Guillevin L, Cid MC, et al. EULAR recommendations for the management of primary small and medium vessel vasculitis. Ann Rheum Dis. March 2009. 68:310-317.
2. Jayne D, Rasmussen N, Andrassey K, et al. A randomized trial of maintenance therapy for vasculitis associated with antineutrophil cytoplasmic antibodies. N Engl J Med. July 2003. 349(1):36-44.
3. Metzler C, Miehle N, Manger K, et al. Elevated relapse rate under oral methotrexate versus leflunomide for maintenance of remission in Wegener’s granulomatosis. Rheumatology (Oxford). July 2007. 46(7):1087-1091.
4. Falk RJ, Gross WL, Guillevin L, et al. Granulomatosis with polyangiitis (Wegener’s): an alternative name for Wegener’s granulomatosis. Ann Rheum Dis. 2011. 70:704.
5. Wegener’s Granulomatosis Etanercept Trial (WGET) Research Group. Limited versus severe Wegener’s granulomatosis: baseline patient data on patients in the Wegener’s granulomatosis etanercept trial. Arthritis Rheum. August 2003. 48(8):2299-2309.
6. Finkielman JD, Lee AS, Hummel AM, et al. ANCA are detectable in nearly all patients with active severe Wegener’s Granulomatosis. Am J Med. July 2007. 120:643.e9-14
7. Finkielman JD, Merkel PA, Schroeder D, et al. Antiproteinase 3 antineutrophil cytoplasmic antibodies and disease activity in Wegener granulomatosis. Ann Intern Med. November 2007. 147(9):611-9.