Гранулематоз с полиангиитом
Что такое гранулематоз с полиангиитом
Гранулематоз с полиангиитом — это системное воспаление сосудов мелкого калибра, ассоциированное с выработкой аутоантител (антител к цитоплазме нейтрофилов) и характеризующееся сочетанным поражением нескольких органов (чаще всего верхних дыхательных путей, органов зрения и слуха, легких и почек).
Заболевание также известно как
- Гранулематоз Вегенера.
- Болезнь Вегенера.
- Системный ANCA-ассоциированный васкулит.
- Гранулематозно-некротизирующий васкулит.
- Некротическая гранулема верхних дыхательных путей с нефритом.
- Гранулематозный васкулит, ассоциированный с антителами к цитоплазме нейтрофилов.
На английском заболевание называется granulomatosis with polyangiitis.
Причины
Причины возникновения гранулематоза с полиангиитом неизвестны. Предполагается связь начала заболевания с воздействием инфекционного агента. Некоторые исследователи отмечают связь между заболеванием с предшествующей гнойной инфекцией или туберкулезом респираторного тракта. Отмечено более тяжелое течение гранулематоза с полиангиитом у пациентов с носительством золотистого стафилококка (Staphylococcus aureus)** в полости носа. Обсуждается также потенциальная этиологическая роль коллоидных соединений кремния. Механизм развития гранулематоза с полиангиитом связан с возникновением распространенного воспаления мелких сосудов и одновременным формированием гранулем макрофагального типа с клетками Лангханса в пораженных органах и тканях. Серологическим маркером болезни являются антитела к цитоплазме нейтрофилов, которые связываются с антигенами, экспрессируемыми нейтрофилами (протеиназа-3, миелопероксидаза и др.), и могут вызвать высвобождение протеолитических ферментов из этих клеток.
Кто в группе риска
- Носители золотистого стафиллококка.
- Лица с аутоиммунными заболеваниями.
- Лица с генетической предрасположенностью к гранулематозу с полиангиитом.
- Контактирующие с кремнеземом (диоксидом кремния).
Как часто встречается
Гранулематоз с полиангиитом — редкое заболевание. Его распространенность составляет 3-12 на 1 млн человек. Отмечается учащение случаев заболевания в осенне-зимний период. Частота развития заболевания у детей до конца не известна, но заболевание чаще развивается у девочек в подростковом возрасте.
Симптомы
Характерна триада: поражение лор-органов (носоглотка, околоносовые пазухи, ухо, гортань), легких и почек. Описываются варианты с поражением верхних дыхательных путей и легких, легких и почек, реже изолированный вариант с поражением только легких. Поражение верхних дыхательных путей встречается в 87 %, как правило, при дебюте болезни. Поражение легких наблюдается в 69 % случаев, почек — в 48 %. В верхних дыхательных путях развивается воспаление, носовые кровотечения, изъязвление носовой перегородки, формируется седловидная форма носа. Около трети больных имеет "обезглавленную"" форму заболевания, когда нет поражения носоглотки; при такой форме в легких возникают округлые образования, одиночные или множественные с деструкцией ткани и возникновением полостей по типу абсцессов, кровотечениями, может развиваться геморрагический плеврит. Нередко изменения в легких сочетаются с поражением почек, что ведет к выраженной почечной недостаточности. Течение заболевания имеет прогрессирующий характер и часто грозит летальным исходом, если заболевание своевременно не диагностировано и не назначено грамотное лечение. Клинические проявления заболевания зависят от локализации, типа и размера пораженного кровеносного сосуда. Вероятные симптомы заболевания:
- повышение температуры до 37 градусов;
- недомогание;
- слабость;
- потеря аппетита;
- потеря массы тела;
- высыпания на коже;
- боли в мышцах и суставах;
- припухание суставов;
- затруднение носового дыхания;
- кровотечения из носа;
- отек спинки носа, его деформация;
- отек половины лица;
- гнусавость и охриплость голоса;
- потеря обоняния;
- чувство нехватки воздуха;
- напряженный, тяжкий кашель;
- кровохарканье;
- головные боли;
- головокружение;
- выраженные боли в животе;
- примесь крови в стуле;
- тошнота;
- покраснение глаз;
- боль в глазах;
- ухудшение зрения;
- увеличение глазного яблока и его "выпирание" из глазницы;
- слезотечение;
- светобоязнь;
- язвы во рту;
- снижение слуха.
Диагностика заболевания
Опрос и осмотр
Проводится тщательный опрос пациента о времени появления и динамике симптомов, указывающих на гранулематоз с полиангиитом. Врач выясняет, что предшествовало развитию заболевания (травма, ОРВИ, бактериальная инфекция, вакцинация, солнечное облучение); получал ли заболевший антибактериальные препараты. У детей особое внимание обращается на симптомы инфекций, наличие контакта с больным туберкулезом, аллергических реакций, а также реакций на профилактические прививки; наличие животных, птиц в доме. У женщин собираются данные о вероятной беременности, течении предыдущих беременностей и родов. Уточняется о наличии отягощенного наследственного анамнеза по ревматическим заболеваниям.
Проводится осмотр, оценивается состояние кожных покровов и видимых слизистых на наличие сыпи, покраснений, подкожных узлов, пузырьков и изъязвлений. Также проводится пальпация всех суставов, оценивается цвет кожи над ними, местная температура, наличие отека и боли. Проводится пальпация лимфатических узлов, аускультация (выслушивание) сердца и сосудов, измеряются пульс и артериальное давление. Оценивается форма носа, наличие гнусавости, кровянистого отделяемого из полости носа, частота и характер дыхания, проводится перкуссия и аускультация легких. Живот и поясничная область прощупываются на наличие болезненности, жидкости и уплотнений в брюшной полости и забрюшинном пространстве.
Лабораторное обследование
- Клинический анализ крови позволяет выявить воспалительные изменения, включая увеличение количества лейкоцитов и СОЭ, анемию и повышение количества тромбоцитов.
- Коагулограмма при гранулематозе с полиангиитом показывает повышенную свертываемость крови.
- Биохимический анализ крови с определением аминотрансфераз, креатинина, мочевины, билирубина, общего белка, лактатдегидрогеназы, креатинфосфокиназы, калия, натрия и кальция проводится всем пациентам с гранулематозом с полиангиитом для исключения осложненного течения заболевания и дифференциальной диагностики с неревматическими заболеваниями.
- Определение С-реактивного белка (СРБ) в крови позволяет выявить увеличение концентрации данного маркера при гранулематозе с полиангиитом.
- Общий клинический анализ мочи отражает повышенное содержание эритроцитов (гематурия), белка (протеинурия) и цилиндров (цилиндрурия) в моче, что указывает на вовлечение в патологический почек.
- Определение антител к протеиназе-3 (PR3). Титр данных антител коррелирует с клинической активностью заболевания. Повышение уровня антител отмечается в среднем за месяц до обострения болезни. В 90-95 % случаев анти-ПР-3-антитела встречаются у больных с развернутой картиной гранулематоза Вегенера. Отсутствие антител к ПР-3 снижает вероятность наличия у пациента активной формы гранулематоза Вегенера. У больных в фазе ремиссии титры антител очень низкие или вообще не определяются.
- Кожная проба с туберкулином (реакция Манту) проводятся всем пациентам с гранулематозом с полиангиитом для исключения туберкулеза.
- Определение антител классов A, M, G к Salmonella enterica, Yersinia enterocolitica, Y. pseudotuberculosis, Chlamydia trachomatis, C. psittaci, C. pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae для дифференциальной диагностики гранулематоза с полиангиитом и кишечных, микоплазменных и хламидийных инфекций.
- Микробиологическое исследование крови и мочи проводится всем пациентам с гранулематозом с полиангиитом при дифференциальной диагностике с острым воспалительным ответом (сепсисом) для исключения бактериемии.
Функциональная, лучевая и инструментальная диагностика
- Компьютерная томография (КТ) легких позволяет определить единичные или множественные симметричные округлые очаги воспаления преимущественно в средних и нижних легочных полях.
- Компьютерная томография (КТ) костей лицевого скелета определяет деструктивные изменения носовой перегородки, решетчатой кости, верхнечелюстной пазухи и глазницы.
- Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга показывает нарушения мозгового кровообращения, геморрагические и ишемические инсульты мозга.
- Функция внешнего дыхания (ФВД) проводится для оценки нарушений легочной вентиляции при гранулематозе с полиангиитом.
- УЗИ органов брюшной полости и почек для оценки клинического течения и развития осложнений со стороны внутренних органов гранулематоза с полиангиитом.
- Эхокардиография (эхоКГ) позволяет обнаружить характерные признаки перикардитов, недостаточности клапанов, миокардитов или патологии коронарных артерий при гранулематозе с полиангиитом.
- Бронхоскопия определяет воспалительное поражение бронхов с сужением и рубцовой деформацией.
- Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС), фиброколоноскопия и ректороманоскопия проводятся при подозрении на поражение желудочно-кишечного тракта (язвы, кровотечения) при гранулематозе с полиангиитом.
Лечение
Цели лечения
- Подавление иммунопатологических реакций, лежащих в основе развития гранулематоза с полиангиитом.
- Купирование симптомов заболевания.
- Поддержание ремиссии.
- Профилактика осложнений.
Образ жизни и вспомогательные средства
Во время лечения следует избегать физических и моральных перегрузок, переохлаждения, придерживаться распорядка дня. Следует поддерживать нормальный вес, рационально питаться (достаточное количество белка, овощей, фруктов). Лекарственные препараты должны приниматься строго по назначению врача.
Лекарства
Основная цель терапии — подавление патологической иммунной реакции. Медикаментозное лечение гранулематоза с полиангиитом включает в себя назначение в первую очередь глюкокортикостероидов в сочетании с иммуносупрессантами, которые позволяют достичь ремиссии заболевания и поддерживать ее. При тяжелом течении и при поражении легких (геморрагический альвеолит) и быстро прогрессирующем поражении почек применяют иммуноглобулин человека, содержащий IgG, а также генно-инженерные биологические препараты. Также используют препараты простагландинов, которые обладают выраженным сосудорасширяющим, антиагрегантным и ангипротекторным действием, улучшают микроциркуляцию и периферическое кровообращение, способствуют открытию коллатеральных сосудов, улучшают реологические свойства крови, способствует повышению эластичности эритроцитов и уменьшению агрегации тромбоцитов. Низкие дозы аспирина и низкомолекулярных гепаринов рекомендуется назначать всем пациентам для снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений.
Процедуры
- Лечебная физкультура.
- Плазмаферез (взятие крови, ее очистка и возвращение какой-то части обратно в кровоток).
Хирургические операции
Хирургическое вмешательство необходимо при развитии стенозирующего ларингита и приступа удушья (наложение трахеостомы). При прогрессирующем увеличении глазного яблока и угрозе слепоты удаляется обширная гранулема мягких тканей глазницы, при деформации спинки носа проводится пластическая операция, при развитии тяжелой почечной недостаточности — трансплантация почек.
Восстановление и улучшение качества жизни
Пациентам с гранулематозом с полиангиитом необходимо избегать переохлаждений, респираторных вирусных инфекций, психического и физического перенапряжения. Противопоказаны прямое воздействие активного солнца, смена климата.
Возможные осложнения
- Инсульт.
- Отек головного мозга.
- Инфаркт миокарда.
- Парез лицевого нерва.
- Тугоухость.
- Лабиринтит.
- Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы (миокардит, перикардит, эндокардит и порок митрального или трехстворчатого клапана).
- Осложнения со стороны дыхательной системы (присоединение вторичной инфекции, легочные кровотечения, спонтанный пневмоторакс).
- Слепота.
- Крайнее истощение организма.
- Желудочно-кишечные кровотечения.
- Почечная недостаточность.
- Печеночная недостаточность.
- Сердечная недостаточность.
- Полиорганная недостаточность.
- Периферические некрозы тканей.
Профилактика
Первичная профилактика не разработана, поскольку причины гранулематоза с полиангиитом не установлены. Вторичная профилактика — предотвращение рецидивов заболевания:
- диспансерное наблюдение;
- длительная поддерживающая терапия;
- контроль безопасности проводимого лечения и при необходимости его коррекция;
- недопущение психических и физических перегрузок;
- предохранение от прямого солнечного излучения (использование солнцезащитных кремов, ношение одежды, максимально закрывающей кожу, головных уборов с полями, отказ от поездок в регионы с сильным солнечным излучением);
- индивидуальный подход к вакцинации (вакцинация возможна вне обострения).
Прогноз
Прогноз гранулематоза с полиангиитом без грамотного лечения плохой. У 40 % больных развивается хроническая почечная недостаточность. Смертность при гранулематозе с полиангиитом составляет 12 %.
Какие вопросы нужно задать врачу
- С какими заболеваниями дифференцируют гранулематоз с полиангиитом?
- Могут ли некоторые симптомы сохраняться длительное время и нормально ли это?
Список использованной литературы
- Mukhtyar C, Guillevin L, Cid MC, et al. EULAR recommendations for the management of primary small and medium vessel vasculitis. Ann Rheum Dis. March 2009. 68:310-317.
- Jayne D, Rasmussen N, Andrassey K, et al. A randomized trial of maintenance therapy for vasculitis associated with antineutrophil cytoplasmic antibodies. N Engl J Med. July 2003. 349(1):36-44.
- Metzler C, Miehle N, Manger K, et al. Elevated relapse rate under oral methotrexate versus leflunomide for maintenance of remission in Wegener's granulomatosis. Rheumatology (Oxford). July 2007. 46(7):1087-1091.
- Falk RJ, Gross WL, Guillevin L, et al. Granulomatosis with polyangiitis (Wegener’s): an alternative name for Wegener’s granulomatosis. Ann Rheum Dis. 2011. 70:704.
- Wegener's Granulomatosis Etanercept Trial (WGET) Research Group. Limited versus severe Wegener's granulomatosis: baseline patient data on patients in the Wegener's granulomatosis etanercept trial. Arthritis Rheum. August 2003. 48(8):2299-2309.
- Finkielman JD, Lee AS, Hummel AM, et al. ANCA are detectable in nearly all patients with active severe Wegener's Granulomatosis. Am J Med. July 2007. 120:643.e9-14
- Finkielman JD, Merkel PA, Schroeder D, et al. Antiproteinase 3 antineutrophil cytoplasmic antibodies and disease activity in Wegener granulomatosis. Ann Intern Med. November 2007. 147(9):611-9.