Болезнь Шегрена

Что такое болезнь Шегрена

Болезнь Шегрена — это хроническое прогрессирующее системное аутоиммунное заболевание с поражением желез внешней секреции, обязательно слюнных и слезных.

Заболевание также известно как

Сухой синдром.

На английском заболевание называется Sjogren’s syndrome.

Причины

Истинные причины болезни Шегрена не установлены, но большое значение в развитии заболевания имеют генетическая предрасположенность и триггерная роль вирусных инфекций (цитомегаловирус, Эпштейна — Барр, герпес-вирусы, ВИЧ). Механизм развития болезни Шегрена заключается в возникновении иммуноагрессивной реакции с образованием антител к собственным тканям и лимфоплазматической инфильтрации протоков желез внешней секреции — слюнных, слезных, желудочно-кишечного тракта и др., — что приводит к экспрессии аутоантигенов на поверхности эпителиальных клеток, образованию медиаторов воспаления, цитокинов и, как следствие, к гибели железистого эпителия с развитием сиаладенита (воспаление слюнной железы) с сухостью во рту и сухого кератоконъюнктивита (воспаление роговицы и слизистой оболочки глаза) с дефицитом слезной жидкости. При генерализованной форме болезни Шегрена у трети пациентов развивается поражение мышц (миозит), почек (интерстициальный нефрит), сосудов (васкулит) и легких (интерстициальная пневмония).

Кто в группе риска

В группе риска развития болезни Шегрена лица (чаще женского пола), у которых отмечаются:

• хронические вирусные инфекции (цитомегаловирус, вирус Эпштейна — Барр, герпес-вирусы, ВИЧ);
• аутоиммунные и ревматические заболевания (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, системный склероз, смешанное заболевание соединительной ткани, тиреоидит Хашимото, первичный билиарный цирроз или хронический аутоиммунный гепатит).

Как часто встречается

• Заболеваемость болезнью Шегрена колеблется от 4 до 250 случаев на 100 000 населения
• Пик заболеваемости приходится на 35-50 лет.
• Женщины страдают заболеванием в 8-10 раз чаще мужчин.
• Смертность при болезни Шегрена в 3 раза выше, чем в популяции.

Симптомы

• Сухость в глазах.
• Отсутствие слез (ощущения жжения, “песка” в глазах).
• Покраснение глаз, зуд век.
• Светобоязнь.
• Сухость во рту, в носу и горле.
• Сухость и трещины на губах.
• Сухой язык.
• Изменение овала лица (за счет увеличения околоушных желез).
• Сухой кашель, одышка.
• Сухость кожи.
• Снижение аппетита.
• Боли в суставах.
• Мелкоточечные высыпания на коже голени, бедер, ягодиц, живота, которые сопровождаются зудом.
• Повышение температуры тела.
• Мышечные боли.

Диагностика заболевания

Опрос и осмотр

Проводится тщательный опрос пациента о времени появления и динамике симптомов, указывающих на болезнь Шегрена. Врач уточняет наличие в анамнезе инфекционных, ревматических и аутоиммунных заболеваний, отягощенного наследственного анамнеза по болезни Шегрена. При обследовании пациента врач проводит наружный осмотр, оценивает состояние слизистых глаз на наличие признаков конъюнктивита (отечность, изъязвления, нарушения целостности роговицы и т.д.) и увеличение слезных желез. Проводится осмотр полости рта, определяется объем слюны, цвет слизистой оболочки, наличие кариеса; оценивается состояние губ (наличие сухости, трещин, изъязвлений). Врач проводит пальпацию (прощупывание) околоушных/поднижнечелюстных слюнных желез и регионарных лимфатических узлов на наличие болезненности и уплотненности. Выполняется осмотр кожных покровов и на наличие сухости, высыпаний, покраснений, пальпация всех суставов с оценкой цвета кожи над ними, местной температуры, наличия отека и боли. Также выполняется аускультация (выслушивание) и перкуссия (прослушивание) легких, измерение артериального давления и частоты сердечных сокращений.

Лабораторное обследование

• Клинический анализ крови позволяет выявить анемию, уменьшение количества лейкоцитов и тромбоцитов, повышение СОЭ.
• Общий клинический анализ мочи при болезни Шегрена позволяет выявить повышенное содержание белка (протеинурию), изменение кислотности и удельного веса мочи, наличие солей.
• Биохимический анализ крови с определением аминотрансфераз, креатинина, мочевины, билирубина, общего белка и его фракций, лактатдегидрогеназы, креатинфосфокиназы, калия, натрия и кальция, С-реактивного белка (СРБ) и ревматоидного фактора проводится всем пациентам с болезнью Шегрена. Отмечается повышение СРБ и ревматоидного фактора, гипергаммаглобулинемия, смешанная моноклональная криоглобулинемия и незначительное повышение креатинфосфокиназы.
• Иммунологические исследования при болезни Шегрена включают в себя выявление антинуклеарного фактора (АНФ), специфических аутоантител к Ro/SS-A и La/SS-B ядерным антигенам, снижение С4-компонента комплемента, увеличения уровня иммуноглобулинов классов G и A, реже M.

Функциональная, лучевая и инструментальная диагностика

• Сиалография (контрастное рентгенологическое исследование слюнных желез и их протоков) околоушной слюнной железы при болезни Шегрена позволяет выявить наличие полостей более 1 мм в диаметре.
• Биопсия увеличенных околоушных/поднижнечелюстных слюнных желез выполняется в целях диагностики MALT-лимфомы.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) и магнитно-резонансная томография (МРЬ) слюнных желез при болезни Шегрена выполняется для оценки структуры, размеров и локализации внутрижелезистых лимфоузлов и паренхимы желез.
• Тест Ширмера: в оба глаза пациента одновременно закладывают по полоске тонкой бумаги, после чего пациент закрывает глаза на пять минут и оценивается степень увлажнения полосок путем измерения длины смоченного слезой участка. При болезни Шегрена отмечается снижение слезовыделения < 10 мм за 5 минут, что свидетельствует о гипофункции слезных желез.
• Окрашивание эпителия конъюнктивы и роговицы специальными флюоресцеиновыми красителями позволяет диагностировать повреждение эпителия конъюнктивы и роговицы при синдроме Шегрена.

Лечение

Цели лечения

• Достижение клинико-лабораторной ремиссии заболевания.
• Улучшение качества жизни пациента.
• Предотвращение развития опасных для жизни проявлений заболевания.

Образ жизни и вспомогательные средства

При болезни Шегрена необходимо избегать ситуаций, усиливающих сухость слизистых оболочек:

• сухой или кондиционированный воздух;
• сигаретный дым;
• сильный ветер;
• длительная зрительная (особенно компьютерная) нагрузка;
• речевая или психоэмоциональная нагрузка.

Рекомендуется ограничить применение препаратов, усугубляющих сухость (диуретики, трициклические антидепрессанты, бета-блокаторы, антигистаминные), и определенных раздражающих веществ (кофе, алкоголь, никотин). Показано частое употребление небольших количеств воды или не содержащей сахара жидкости, что облегчает симптомы сухости полости рта. Назначается физиологически полноценная диета с достаточным количеством витаминов, с 5-6-разовым приемом пищи. В рацион включают продукты, обладающие слюногонным эффектом (лимон, фрукты, пряности, хрен, горчицу). Полезна вкусовая и механическая стимуляция секреции слюны с использованием жевательной резинки и леденцов без сахара. Пациентам с болезнью Шегрена необходимо соблюдать тщательную гигиену полости рта, использовать зубную пасту и ополаскиватели с фторидами, тщательно ухаживать за зубными протезами, регулярно посещать стоматолога для профилактики развития прогрессирующего кариеса и периодонтита. Использование терапевтических контактных линз может служить дополнительной защитой роговицы, однако их ношение должно сопровождаться адекватным увлажнением. В период обострения заболевания рекомендуется ограничение речевых нагрузок из-за сухости полости рта и ношение очков с затемненными стеклами для уменьшения светобоязни. Необходимо исключить длительное пребывание на солнце вследствие плохой переносимости и частого развития фотодерматозов. Нежелательно длительное пребывание в районах с сухим, жарким климатом.

Лекарства

Медикаментозное лечение болезни Шегрена проводится в зависимости от наличия железистых и внежелезистых проявлений и иммуновоспалительной активности заболевания.

Терапию начинают с нестероидных противовоспалительных препаратов. При стойком полиартрите, лихорадке, наличии системных проявлений заболевания показаны глюкокортикоиды, иногда в сочетании с цитостатиками. При наличии тяжелых системных проявлений болезни Шегрена (полинейропатия, миозит, васкулит, пурпура, гломерулонефрит и др.) используют пульс-терапию высокими дозами метилпреднизолона и циклофосфана. В целях увеличения секреции слюнных и слезных желез, а также протективного влияния на экзокринные железы в начальной и выраженной стадиях болезни Шегрена хороший эффект дает внутривенное капельное введение ингибиторов протеаз. Показаны курсы витаминов А, Е, С в повышенной дозировке.

Большое значение имеет местная терапия стоматологических и офтальмологических проявлений болезни Шегрена. В результате уменьшения количества слюны и ее защитных свойств проявления ксеростомии у большинства больных наблюдается сопутствующий кандидоз полости рта. Для борьбы с ним применяют орошение полости рта 2-процентным раствором двууглекислой соды, смазывание нистатиновой мазью, назначают противогрибковые препараты. При возникновении герпетического поражения слизистой оболочки применяют оксолиновую и метилурациловую мази. При отсутствии признаков паротита для усиления секреции слюнных желез используют подкожные инъекции галантамина. Для усиления заживления слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ при возникновении эрозий и трещин применяют масло шиповника или облепихи, солкосериловую мазь. Для лечения паренхиматозного паротита можно использовать компрессы из 30-процентного раствора димексида. В качестве искусственных слез используют 0,5-процентный раствор метилцеллюлозы. Для борьбы с инфекцией используют растворы альбуцида, левомицетина, фурацилина. Сухость слизистой оболочки носа можно уменьшить, закладывая ватные тампоны, смоченные в изотоническом растворе хлорида натрия или растительном масле.

Процедуры

• Точечное закрытие входных отверстий носослезного канала — временное (силиконовые или коллагеновые пробки) или чаще постоянное (прижигание).
• Плазмаферез проводится при выраженных иммунологических нарушениях болезни Шегрена без отчетливых системных проявлений.
• Физиотерапия (фоно- и электрофорез гидрокортизона на область пораженных суставов или околоушные слюнные железы при паротите).
• Иглорефлексотерапия.
• Массаж слюнных желез.

Хирургические операции

Хирургическое лечение при болезни Шегрена, как правило, не проводится.

Восстановление и улучшение качества жизни

Восстановление и улучшение качества жизни при болезни Шегрена направлено на предотвращение обострений и осложнений заболевания, что подробно описано в разделе “Образ жизни и вспомогательные средства”.

Возможные осложнения

• Вторичный бактериальный конъюнктивит, гнойные язвы и перфорация роговицы.
• Синуситы, трахеобронхиты и пневмонии.
• Генерализованный язвенно-некротический васкулит.
• Тяжелые поражения центральной и периферической нервной системы.
• Аутоиммунные цитопении.
• Лимфопролиферативные заболевания.

Профилактика

Профилактика при болезни Шегрена направлена на предупреждение обострения, прогрессирования заболевания и своевременное выявление развивающихся лимфом. Она предусматривает раннюю диагностику и своевременно начатую адекватную терапию. Некоторые пациенты нуждаются в ограничении нагрузки на органы зрения, голосовые связки и исключении аллергических факторов. При синдроме Шегрена противопоказана вакцинация, лучевая терапия и нервные перегрузки.

Прогноз

Прогноз для жизни при болезни Шегрена, как правило, благоприятный. При своевременно начатом лечении удается замедлить прогрессирование заболевания и восстановить трудоспособность. При позднем начале лечения обычно быстро развиваются тяжелые офтальмологические, стоматологические, а также системные проявления заболевания, происходит инвалидизация. У пациентов с моноклональной криоглобулинемией и в случаях развития злокачественных лимфопролиферативных заболеваний прогноз менее благоприятный.

Какие вопросы нужно задать врачу

• Каких врачей посетить для контроля сопутствующих патологий?
• Влияет ли психологическое состояние, стресс на течение болезни?
• Влияет ли рацион на течение болезни?

Список использованной литературы

1. Shiboski SC, Shiboski CH, Criswell L, Baer A, Challacombe S, Lanfranchi H, et al. American College of Rheumatology classification criteria for Sjögren’s syndrome: a data-driven, expert consensus approach in the Sjögren’s International Collaborative Clinical Alliance cohort. Arthritis Care Res (Hoboken). 2012 Apr. 64(4):475-87.
2. Foulks GN, Forstot SL, Donshik PC, Forstot JZ, Goldstein MH, Lemp MA, et al. Clinical guidelines for management of dry eye associated with Sjögren disease. Ocul Surf. 2015 Apr. 13 (2):118-32.
3. Vivino FB, Carsons SE, Foulks G, Daniels TE, Parke A, Brennan MT, et al. New Treatment Guidelines for Sjögren’s Disease. Rheum Dis Clin North Am. 2016 Aug. 42 (3):531-51.
4. Lee AS, Scofield RH, Hammitt KM, Gupta N, Thomas DE, Moua T, et al. Consensus Guidelines for Evaluation and Management of Pulmonary Disease in Sjögren’s. Chest. 2021 Feb. 159 (2):683-698.
5. Ramos-Casals M, et al; EULAR-Sjögren Syndrome Task Force Group. EULAR recommendations for the management of Sjögren’s syndrome with topical and systemic therapies. Ann Rheum Dis. 2019 Oct 31.
6. Kittridge A, Routhouska SB, Korman NJ. Dermatologic manifestations of Sjögren syndrome. J Cutan Med Surg. 2011 Jan-Feb. 15(1):8-14.
7. Shiboski CH, Shiboski SC, Seror R, Criswell LA, Labetoulle M, Lietman TM, et al. 2016 American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism classification criteria for primary Sjögren’s syndrome: A consensus and data-driven methodology involving three international patient cohorts. Ann Rheum Dis. 2017 Jan. 76 (1):9-16.