Болезнь Педжета

Что такое болезнь Педжета

Болезнь Педжета — это хроническое метаболическое заболевание костей, в основе которого лежит патологическая очаговая перестройка костной ткани (процессов резорбции и костеобразования), что сопровождается формированием очагов разрежения и уплотнения в пораженных костях, их деформацией и склонностью к переломам.

Заболевание также известно как

Деформирующий остеит.
Деформирующая остеодистрофия.

На английском заболевание называется Paget disease.

Причины

Причины болезни Педжета в настоящее время неизвестны. Предположительно в качестве этиологических факторов рассматриваются вирус кори, респираторно-синцитиальный вирус, вирус чумы собак, а также инфицирование костной ткани парамиксовирусами. Особого внимания заслуживает изучение генетической предрасположенности к развитию данного заболевания. Семейно-генетические исследования позволили установить, что риск возникновения болезни Педжета у родственников первой степени родства увеличен в 7 раз. Была выявлена связь развития заболевания с генетическими локусами 18q21-q22 и 6p21.3 (ген PDB2). Изучение механизма развития заболевания позволило выявить несколько стадий, каждая из которых характеризуется определенными изменениями в костной ткани. В начале заболевания преобладают процессы распада костных клеток из-за появления дефектных остеокластов. В качестве компенсаторной реакции остеобласты начинают интенсивно образовывать новую кость, однако она имеет неполноценную структуру с хаотично расположенными коллагеновыми фибриллами. Увеличивается также количество кровеносных сосудов, что приводит к чрезмерному кровоснабжению костей. Постепенно большое количество зон костного матрикса становится слабоминерализованным, а затем замещается участками склероза, что в конечном итоге приводит к деформации кости и повышенному риску переломов. Преимущественными локализациями "педжетовских очагов" являются позвоночник, череп (почти всегда мозговой отдел), таз и длинные трубчатые кости конечностей (чаще бедренная, большая берцовая и плечевая). Реже можно обнаружить изменения костей верхних конечностей, ключиц, лопаток, ребер, лицевого отдела черепа, кистей и стоп. В пределах одной кости может быть несколько зон поражения.

Кто в группе риска

Лица мужского пола.
Лица старше 50 лет.
Лица с перенесенными вирусными инфекциями (корь, респираторные вирусные инфекции, парамиксовирусы).
Представители европейских стран (Англия, Шотландия, Центральная Европа и Греция, а также страны, населенные европейскими иммигрантами).
Лица с отягощенным семейным анамнезом по болезни Педжета.

Как часто встречается

Распространенность болезни Педжета зависит от возраста, пола, а также географического региона. Заболевание чаще всего встречается у лиц старше 50 лет, хотя может развиваться и у более молодых людей. Распространенность болезни Педжета в России изучена мало, однако по крайней мере в европейской части страны она не является редкостью. Несколько чаще болеют мужчины. Семейные формы заболевания выявляются в 1,1-30 % случаев и характеризуются более тяжелым течением.

Симптомы

Непрерывные ноющие, тупые боли в костях, спине, которые могут усиливаться после отдыха и в покое.
Изменение формы головы и лица, искривление нижних конечностей в виде Х-образных или О-образных деформаций.
Скованность и ограничение подвижности в суставах, припухлость пораженных суставов, местное повышение температуры тела.
Покалывание и онемение в верхних и нижних конечностях.
Потеря зрения и слуха.
Шум в ушах.
Головные боли.

Диагностика заболевания

Опрос и осмотр

Проводится тщательный опрос пациента о времени появления и динамике симптомов, указывающих на болезнь Педжета. Врач уточняет наличие перенесенных инфекций, травм костей и суставов, хронических заболеваний опорно-двигательного аппарата, а также отягощенного семейного анамнеза по болезни Педжета. При обследовании пациента врач проводит оценку состояния костей и суставов позвоночника, черепа, ключиц, лопаток, ребер, верхних и нижних конечностей на наличие размягчений, деформаций, нарушений объема движений; оценивает степень болезненности и/или припухлости суставов и костей, местное покраснение кожи и увеличение температуры над пораженными областями. Выполняется общий осмотр кожных покровов и видимых слизистых оболочек пациента, а также проводится аускультация (выслушивание) и перкуссия (прослушивание) легких, измерение артериального давления и частоты сердечных сокращений и оценка неврологического и офтальмологического статуса пациента.

Лабораторное обследование

В биохимическом анализе крови у 95 % пациентов отмечается увеличение активности щелочной фосфатазы (маркер костеобразования), которая коррелирует с обширностью поражения кости при сцинтиграфическом исследовании, а также повышение содержания кальция в крови (гиперкальциемия).
Определение концентрация N-терминального пропептида проколлагена I типа (PINP) в сыворотке крови является лучшим маркером остеогенеза и трансформации; при болезни Педжета отмечается увеличение содержания данного маркера.
Определение повышенной концентрации С-концевых телопептидов коллагена I типа (CTX) в сыворотке крови или N-концевых телопептидов коллагена I типа (NTX) в моче служат маркерами резорбции костной ткани и отображают активность трансформации кости при болезни Педжета.
Определение содержания в моче кальция и оксипролина (маркер деструкции и усиления метаболизма коллагена) в моче позволяют выявить повышение данных показателей при болезни Педжета, что также указывает на резорбцию костной ткани, а также может наблюдаться после переломов и во время иммобилизации.

Функциональная, лучевая и инструментальная диагностика

Рентгенография пораженных областей скелета позволяет определить в длинных костях утолщение и деформации, очаги разрежения и уплотнения костной ткани, в позвоночнике — измененные тела позвонков (клиновидная форма с увеличенным передне-задним размером и склеротической перестройкой), в области черепа — утолщение костей свода черепа, исчезновение внешней кортикальной пластинки, увеличение толщины свода черепа, остеосклеротические очаги (картина "клубков ваты").
Остеосцинтиграфия — метод радионуклидной диагностики, основанный на введении в организм тропного к костной ткани радиофармацевтического препарата и последующей регистрации его распределения и накопления в скелете за счет гамма-излучающего изотопа, входящего в состав препарата. При болезни Педжета отмечается локальный захват меченых изотопов в местах интенсивной перестройки кости (имеет большую чувствительность, чем рентгенография, но меньшую специфичность).
Гистологическое исследование биоптатов пораженных участков костей при болезни Педжета проводится по показаниям и в зависимости от специфической морфологической картины позволяет верифицировать стадии патологической перестройки костной ткани (остеолитическая, остеобластическая и заключительная).

Лечение

Цели лечения

Устранение болевого синдрома.
Предупреждение развития новых деформаций костей и осложнений заболевания, переломов, неврологических нарушений.

Образ жизни и вспомогательные средства

Для уменьшения нагрузки на пораженные отделы скелета при болезни Педжета рекомендуется носить ортопедические поддерживающие приспособления: позвоночные корсеты, ортезы для ног и другие фиксирующие средства.

Лекарства

Медикаментозное лечение болезни Педжета включает в себя назначение в первую очередь антирезорбтивных препаратов (бисфосфонаты, кальцитонин), которые облегчают костную боль, связанную с повышенной метаболической активностью в участках поражения костей и способствуют репаративным процессам в костях. Обезболивающие препараты (опиоидные анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты) используются главным образом в случае боли, связанной с осложнениями (деформация кости и остеоартроз/остеоартрит), которая не проходит при лечении антирезорбтивными препаратами. Всем пациентам, принимающим бисфосфонаты, дополнительно назначаются препараты кальция и витамина D.

Процедуры

Дополнительные процедуры при болезни Педжета, как правило, не проводятся.

Хирургические операции

Хирургическое лечение болезни Педжета применяется при патологических переломах при необходимости их коррекции, при выраженных артрозах — эндопротезирование суставов. Изредка выполняют остеотомию для исправления деформаций большеберцовой кости. Нейрохирургические вмешательства на позвоночнике применяются при сдавлении спинного мозга пораженными позвонками.

Восстановление и улучшение качества жизни

После достижения ремиссии и стабилизации процесса, характеризующихся снижением болевых ощущений, отсутствием новых очагов поражения, нормальным уровнем щелочной фосфатазы, пациентам необходимо динамическое наблюдение, включающее в себя контроль активности щелочной фосфатазы раз в квартал и проведение рентгенологического исследования ежегодно. В случаях возобновления клинической картины проводят повторный курс лечения.

Возможные осложнения

Переломы и деформации.
Остеоартроз
Неврологические нарушения (потеря слуха, поражение черепно-мозговых нервов, повышение внутричерепного давления, сужение спинномозгового канала, параплегия, тетраплегия, синдром сосудистого обкрадывания)
Застойная сердечная недостаточность
Атеросклероз
Аортальный стеноз
Внутрисердечные кальцинаты
Опухолевые новообразования кости (остеогенная саркома, фибросаркома, злокачественная фиброзная гистиоцитома, гигантоклеточная опухоль)
Мочекаменная болезнь

Профилактика

Первичная профилактика болезни Педжета в настоящеее время не разработана. Терапия, направленная на восстановление нормальной структуры кости, параллельно служит вторичной профилактикой переломов.

Прогноз

Прогноз при болезни Педжета вариабельный, зависит от стадии болезни и развития осложнений. Пациенты с развернутой картиной заболевания и выраженными костными изменениями, как правило, нетрудоспособны. При легких и умеренно выраженных формах достижение ремиссии происходит в течение 3—6 месяцев.

Какие вопросы нужно задать врачу

Что такое болезнь Педжета?
Какие причины вызывают болезнь Педжета?
С какими заболеваниями дифференцируют болезнь Педжета?
Какие могут быть осложнения болезни Педжета?
В каких случая проводится хирургическое лечение болезни Педжета?

Список использованной литературы

Bouchette P, Boktor SW. Paget Disease. 2018 Jan.
Ralston SH, Corral-Gudino L, Cooper C, Francis RM, Fraser WD, Gennari L, et al. Diagnosis and Management of Paget's Disease of Bone in Adults: A Clinical Guideline. J Bone Miner Res. 2019 Apr. 34 (4):579-604.
Singer FR, Bone HG 3rd, Hosking DJ, Lyles KW, Murad MH, Reid IR, et al. Paget's Disease of Bone: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2014 Dec. 99(12):4408-22.
Senthil V, Balaji S. Monostotic Paget Disease of the Lumbar Vertebrae: A Pathological Mimicker. Neurospine. 2018 Jun. 15 (2):182-186.
Alexandersen P, Peris P, Guañabens N, Byrjalsen I, Alvarez L, Solberg H, et al. Non-isomerized C-telopeptide fragments are highly sensitive markers for monitoring disease activity and treatment efficacy in Paget's disease of bone. J Bone Miner Res. 2005 Apr. 20(4):588-95.
Usategui-Martín R, García-Aparicio J, Corral-Gudino L, Calero-Paniagua I, Del Pino-Montes J, González Sarmiento R. Polymorphisms in autophagy genes are associated with paget disease of bone. PLoS One. 2015. 10 (6):e0128984.
Poór G, Donáth J, Fornet B, Cooper C. Epidemiology of Paget's disease in Europe: the prevalence is decreasing. J Bone Miner Res. 2006 Oct. 21(10):1545-9.
Drake MT, Clarke BL, Khosla S. Bisphosphonates: mechanism of action and role in clinical practice. Mayo Clin Proc. 2008 Sep. 83(9):1032-45.