Анкилозирующий спондилит

Что такое анкилозирующий спондилит

Анкилозирующий спондилит — это хроническое, постепенно прогрессирующее воспалительное заболевание позвоночника (спондилит) и крестцово-подвздошных суставов (сакроилеит), нередко протекающее с поражением периферических суставов (артрит) и мест прикрепления связок (энтезит).

Заболевание также известно как

Болезнь Бехтерева.
Анкилозирующий спондилоартрит.

На английском заболевание называется Ankylosing spondylitis.

Причины

Причины анкилозирующего спондилита точно неизвестны, очевидна лишь решающая роль генетической предрасположенности. В частности, антиген гистосовместимости HLA-B27 встречается у 90-100 % больных анкилозирующим спондилитом (и примерно у 30 % родственников первой степени родства, у которых риск заболеть повышается в 10 раз) и всего у 2-8 % здоровых в общей популяции. Развитие заболевания часто связывают с перенесенной мочеполовой или кишечной инфекцией. Имеются данные о значении Kl. pneumoniae, которая высеивается в 75 % случаев при активном анкилозирующем спондилите и в 20 % — при неактивном. Это касается и других микроорганизмов, имеющих общие антигенные структуры с HLA-B27, например некоторых штаммов Yers. enterocolitica — одного из возбудителей постэнтероколитических реактивных артритов.

Ключевую роль в механизме развития и поддержании прогрессирования воспалительного процесса анкилозирующего спондилита играет фактор некроза опухоли альфа (ФНО-α). Протекающий в позвоночнике воспалительный процесс постепенно приводит к сращению отдельных позвонков между собой (анкилозированию), следствием чего является ограничение подвижности из-за образования анкилозов (сращений костей друг с другом). Одновременно происходит окостенение связок, окружающих позвоночник. В результате позвоночник может полностью утрачивать свою гибкость и превращаться в сплошную кость.

Кто в группе риска

Лица, работа которых сопряжена с тяжелым физическим трудом, долгим пребыванием в одной позе.
Лица с травмами позвоночника.
Лица с хроническими кишечными и урогенитальными инфекциями.
Лица, подвергающиеся переохлаждениям и сильным стрессам.

Как часто встречается

Распространенность анкилозирующего спондилита варьируется в широких пределах, но в целом составляет 1:200 взрослого населения, то есть 0,05 %. Средний возраст появления симптомов заболевания приходится на 24 года. Развитие этого заболевания в возрасте старше 45 лет наблюдается крайне редко. Соотношение мужчин к женщинам составляет 2:1-3:1. Диагноз устанавливается на поздних сроках, как правило, через 7-8 лет от появления симптоматики.

Симптомы

Боли в пояснице, которые усиливаются в покое, особенно во вторую половину ночи или утром. Они сопровождаются скованностью и уменьшаются или проходят полностью после физических упражнений. Быстро купируются приемом нестероидных противовоспалительных препаратов.
Боли и ограничение движений в плечевых, тазобедренных, височно-нижнечелюстных суставах, реже боли и отечность суставов рук и ног, в грудине.
Боль и покраснение одного глаза (увеит).
Слезотечение, светобоязнь, затуманивание зрения.
Псориатическое поражение кожи.
Боли в животе, жидкий стул, примесь крови в кале.
Боль в области сердца, сердцебиение.
Боль в грудной клетке, одышка.
Субфебрильная температура тела.
Снижение массы тела.
Слабость, утомляемость.

Диагностика заболевания

Опрос и осмотр

Проводится тщательный опрос пациента о времени появления и динамике симптомов, указывающих на анкилозирующий спондилит. Врач уточняет наличие отягощенного семейного анамнеза по заболеваниям позвоночника, наличие эпизодов увеита, псориаза, признаков хронических воспалительных заболеваний кишечника в прошлом, а также перенесенных кишечных и урогенитальных инфекций.

При обследовании пациента проводится оценка состояния позвоночника (осанка, физиологические изгибы, объем движений в шейном, грудном, поясничном отделах, степень подвижности грудной клетки), суставов (наличие деформаций, болезненности при прощупывании, объем движений в периферических суставах). Также врач оценивает степень болезненности и/или припухлости в местах прикреплений сухожилий и связок подвздошного гребня, седалищных бугров, больших вертелов бедренных костей, бугристости большеберцовых костей, области пяток снизу и сзади, грудинно-реберных сочленений. Оценивается состояние кожи (наличие псориатических бляшек, покраснений, сыпи) и слизистых глаз (наличие отечности, изъязвлений, покраснений, светобоязни и нарушения зрения). Врач выполняет аускультацию (выслушивание) и перкуссию (прослушивание) легких, измерение артериального давления и частоты сердечных сокращений.

Лабораторное обследование

Клинический анализ крови при анкилозирующем спондилите может выявить анемию, увеличение количества лейкоцитов, тромбоцитов и повышение СОЭ.
Общий клинический анализ мочи позволяет выявить повышенное содержание белка (протеинурия) и эритроцитов (эритроцитурия), что указывает на поражение почек при анкилозирующем спондилите.
Биохимический анализ крови с определением аминотрансфераз, креатинина, мочевины, билирубина, общего белка и его фракций, лактатдегидрогеназы, креатинфосфокиназы, калия, натрия и кальция, С-реактивного белка (СРБ) и ревматоидного фактора проводится всем пациентам с анкилозирующим спондилитом. Отмечается повышение СРБ и гипергаммаглобулинемия (часто IgA), которые коррелирует со степенью активности заболевания.
Молекулярно-генетическое исследование на носительство HLA-B27 — положительный результат отмечается в 90-95 % случаев анкилозирующего спондилита и коррелирует с более тяжелым течением заболевания.

Функциональная, лучевая и инструментальная диагностика

Рентгенография позвоночника и крестцово-подвздошных сочленений в переднезадней проекции, захватывающая все кости таза и тазобедренные суставы, выполняется для диагностики сакроилеита (остеита) и артрита тазобедренных суставов при анкилозирующем спондилите.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) крестцово-подвздошных сочленений служит информативным методом выявления ранних признаков сакроилеита при анкилозирующем спондилите.
Компьютерная томография (КТ) выполняется при отсутствии достоверных признаков сакроилеита для уточнения характера поражения позвоночника (в плане дифференциальной диагностики анкилозирующего спондилита).
Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и почек проводится для диагностики поражений внутренних органов при анкилозирующем спондилите.
Электрокардиограмма (ЭКГ) и эхокардиограмма (ЭхоКГ) выполняются для оценки нарушения ритма, проводимости и структурных изменений сердца при анкилозирующем спондилите.

Лечение

Цели лечения

Достижение полной (или частичной) ремиссии анкилозирующего спондилита.
Купирование симптомов воспаления.
Предупреждение прогрессирования структурных повреждений позвоночника.
Сохранение/нормализация двигательной функции и социального статуса.

Образ жизни и вспомогательные средства

Избегать переохлаждения, инфекционных заболеваний и стрессов.
Поддерживать оптимальную массу тела.
Придерживаться сбалансированной диеты, включающей продукты с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот (рыбий жир, оливковое масло и др.), фрукты и овощи.
Отказаться от курения и приема алкоголя.
Ежедневно необходимо выполнение 1-2 раза в день по 30 минут дыхательной гимнастики и упражнений на поддержание подвижности позвоночника, крупных суставов и на укрепление мышц (лечебная физкультура).
Проводить регулярный массаж спины.
Санаторно-курортное лечение показано больным в стадии ремиссии.

Лекарства

Медикаментозное лечение анкилозирующего спондилита направлено на подавление активности воспалительного процесса и сохранение функциональной способности позвоночника и суставов.

Ведущую роль в терапии заболевания играют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), которые являются препаратами первой линии и рекомендуются для постоянного продолжительного непрерывного приема для замедления прогрессирования болезни.
Анальгетики могут быть использованы в качестве дополнительного краткосрочного симптоматического лечения, особенно в тех случаях, когда терапия боли при помощи НПВП неэффективна, противопоказана и/или плохо переносится.
При периферическом артрите, сакроилеите, энтезитах и увеите применяется локальное введение гормональных препаратов.
Генно-инженерная терапия биологическим препаратами (ингибиторами ФНО-α) проводится при постоянной высокой активности анкилозирующего спондилита и обладает высокой эффективностью на ранней стадии заболевания.

Процедуры

Кинезиотерапия (физические упражнения под руководством реабилитолога, а в дальнейшем в домашних условиях).
Физиотерапия.
Бальнеотерапия (грязелечение).

Хирургические операции

Хирургическое лечение при анкилозирующем спондилите ориентировано на лечение осложнений заболевания и показано при развитии выраженных деформаций позвоночника, переломах позвонков, сужении позвоночного канала и поражении, в первую очередь, тазобедренных суставов, а также поражении сердца.

Восстановление и улучшение качества жизни

Восстановление и улучшение качества жизни при анкилозирующем спондилите направлено на предотвращение обострений и осложнений заболевания, что подробно описано в разделе "Образ жизни и вспомогательные средства".

Возможные осложнения

Амилоидоз (накопление в организме аномального амилоидного белка).
Остеопороз.
Атеросклероз.
Нарушение ритма сердца.
Аортальный порок сердца.
Переломы позвонков.
Подвывих атланто-аксиального сустава (сустав между первым и вторым шейными позвонками).
Анкилоз височно-нижнечелюстных суставов.
Шейно-грудной кифоз.
Нарушение функции тазобедренных суставов.
Контрактура (ограничение подвижности) периферических суставов.

Профилактика

Первичная профилактика заболевания отсутствует. Возможно медико-генетическое консультирование для определения риска развития анкилозирующего спондилита у ребенка, рождающегося у родителей с заболеванием. Вторичная профилактика направлена на предотвращение обострения заболевания и развития побочных эффектов лекарственной терапии.

Прогноз

Прогноз при анкилозирующем спондилите сомнительный. По разным данным, от 20,5 до 56 % больных становятся инвалидами. Стойкая утрата трудоспособности наступает в среднем через 15 лет от начала болезни. У 20-40 % пациентов отмечается неадекватный ответ на проводимое лечение, в том числе генно-инженерными биологическими препаратами. Смертность при анкилозирующем спондилите в 1,5 выше, чем в общей популяции, и определяется преимущественно сердечно-сосудистыми заболеваниями, амилоидозом и переломами.

Какие вопросы нужно задать врачу

Имеет ли смысл в моем случае лечение гормональными препаратами?
Какую физическую нагрузку и в какой степени интенсивности мне следует соблюдать?

Список использованной литературы

Taurog JD, Chhabra A, Colbert RA. Ankylosing Spondylitis and Axial Spondyloarthritis. N Engl J Med. 2016 Jun 30. 374 (26):2563-74.
Ward MM, Deodhar A, Gensler LS, Dubreuil M, Yu D, Khan MA, et al. 2019 Update of the American College of Rheumatology/Spondylitis Association of America/Spondyloarthritis Research and Treatment Network Recommendations for the Treatment of Ankylosing Spondylitis and Nonradiographic Axial Spondyloarthritis. Arthritis Rheumatol. 2019 Oct. 71 (10):1599-1613.
van der Heijde D, Ramiro S, Landewé R, et al. 2016 update of the ASAS-EULAR management recommendations for axial spondyloarthritis. Ann Rheum Dis. 2017 Jun. 76 (6):978-991.
Mandl P, Navarro-Compán V, Terslev L, et al. EULAR recommendations for the use of imaging in the diagnosis and management of spondyloarthritis in clinical practice. Ann Rheum Dis. 2015 Apr 2.
Vinson EN, Major NM. MR imaging of ankylosing spondylitis. Semin Musculoskelet Radiol. 2003 Jun. 7(2):103-13.
van der Linden S, van der Heijde D. Clinical aspects, outcome assessment, and management of ankylosing spondylitis and postenteric reactive arthritis. Curr Opin Rheumatol. 2000 Jul. 12(4):263-8.
Alvarez I, López de Castro JA. HLA-B27 and immunogenetics of spondyloarthropathies. Curr Opin Rheumatol. 2000 Jul. 12(4):248-53.
Muñoz-Villanueva MC, Muñoz-Gomariz E, Escudero-Contreras A, et al. Biological and clinical markers of disease activity in ankylosing spondylitis. J Rheumatol. 2003 Dec. 30(12):2729-32.