Бронхиальная астма
Что такое бронхиальная астма
Бронхиальная астма — это заболевание легких, которое проявляется приступами удушья. В его основе лежит сужение бронхов в ответ на разнообразные раздражители: аллергены, химические вещества, холод, физическую нагрузку. Астма может поражать как взрослых, так и детей и часто связана с аллергией.
Полное излечение от астмы — редкость, но ее можно хорошо контролировать с помощью ингаляционных лекарств и жить полноценной жизнью.
Заболевание также известно как
- Астма;
- аллергическая астма;
- неаллергическая астма;
- астматический статус;
- asthma;
- bronchial asthma.
Причины
В основе причин возникновения бронхиальной астмы лежит повышенная чувствительность бронхов к раздражителям и аллергенам. Более склонны к астме те люди, у которых воздействие раздражающих веществ сочетается с наследственностью. Пусковые факторы, которые могут вызывать приступ астмы:
- аллергены — клещи домашней пыли, шерсть домашних животных, тараканы, пыльца растений, дрожжевые и плесневые грибки, ряд пищевых продуктов;
- химические вещества — сажа, копоть, дым, выхлопные газы и др.;
- некоторые лекарства — аспирин (аспириновая астма), НПВС;
- холод;
- физическая нагрузка.
В ответ на попадание пускового фактора бронхи резко сужаются, стенка их отекает, и человек не может нормально дышать.
Кто в группе риска
- Люди, у которых есть родственники с любыми болезнями аллергической природы;
- среди детей — мальчики, в молодом и взрослом возрасте — девушки и женщины;
- рабочие вредных производств — риск астмы увеличивает вдыхание дыма, пыли, сажи, озона и других химических веществ;
- жители городов — влажность, копоть и выхлопные газы;
- курильщики, в том числе и пассивные;
- любители нерационального питания, сладостей, жирной и мучной пищи; они склонны к более тяжелому течению бронхиальной астмы, чем придерживающиеся рациональной диеты.
Как часто встречается
Всего в мире бронхиальной астмой страдает более 300 миллионов человек. В Европе таких пациентов насчитывается около 30 миллионов. В России астматиков 6,9 % среди взрослого населения и порядка 10 % среди детей. У 3-10 % больных астма протекает в тяжелой форме.
Симптомы
Обычно астма проявляется приступами сильного удушья, которые начинаются, когда в бронхи попадает раздражающее вещество: аллергены, пыль, дым, а также после физической нагрузки и любого другого пускового фактора.
Во время приступа человек ощущает резкую нехватку воздуха, ему трудно сделать выдох, губы синеют, он старается сесть, оперевшись руками на что-нибудь. Свистящие хрипы слышно на расстоянии. Удушье может длиться от 10 минут до получаса и более, но постепенно проходит, после чего появляется кашель с мокротой, свидетельствующий о завершении приступа.
В промежутках между приступами никаких симптомов не наблюдается.
У детей астма может протекать в кашлевой форме, без приступов, ограничиваясь навязчивым сухим кашлем.
Диагностика заболевания
Опрос и осмотр
На приеме доктор в первую очередь постарается выяснить, какие пусковые факторы вызывают удушье, как проявляется приступ, как он проходит, а также попросит вспомнить, нет ли в семье родственников с аллергическими заболеваниями.
Далее врач прослушает легкие, постарается выявить характерные для астмы хрипы. Часто вне приступа они не слышны, но иногда появляются при глубоком и сильном дыхании.
Лабораторное обследование
Лабораторные исследования при астме помогают установить диагноз, определить пусковые факторы удушья и отслеживать течение болезни. Обычно врачи назначают следующие анализы:
- общий анализ крови — примерно у половины больных астмой выявляется небольшая эозинофилия (повышение связанных с аллергией лейкоцитов — эозинофилов);
- общий иммуноглобулин Е в крови — высокий уровень характерен для астмы;
- анализ мокроты — при астме можно выявить специфические признаки: эозинофилы, кристаллы Шарко — Лейдена и спирали Куршмана.
Иногда, чтобы оценить тяжесть и эффективность лечения бронхиальной астмы, назначают специфические анализы: уровень эозинофильного катионного белка и растворимого CD23.
Для точного определения пусковых факторов астмы используют индивидуальные аллергологические пробы. Их проводит врач-аллерголог или медсестра аллергологического кабинета:
- кожные пробы с аллергенами (только при достижении контроля за бронхиальной астмой);
- определение уровня аллерген-специфических иммуноглобулинов Е в сыворотке;
- провокационные тесты с аллергенами — назальный (закапывание в нос), конъюнктивальный (в глаза), ингаляционный (вдыхание).
Функциональная, лучевая и инструментальная диагностика
- Спирометрия — метод диагностики бронхиальной астмы с помощью дыхания через специальный прибор (спирометр). Поскольку между приступами астма себя не проявляет, этот метод больше подходит для отслеживания изменений в ходе болезни, нежели для первичной диагностики бронхиальной астмы.
- Провокационные пробы — проводятся для уточнения диагноза, когда есть симптомы астмы, но при этом показатели спирометрии в пределах нормы.
- Пикфлоуметрия – определение максимальной скорости выдоха через небольшой прибор (пикфлоуметр). Метод простой в исполнении, и пациенты могут использовать его дома. Доктор расскажет, как пользоваться пикфлоуметром и вести дневник. В результате получится график, который позволит врачу оценить эффективность лечения бронхиальной астмы и контроль за ней.
- Рентген органов грудной клетки — применяется, когда врач хочет исключить другие болезни легких, которые можно спутать с астмой.
- Бронхофонография — используется для выявления проблем с дыханием у детей 2-7 лет.
- Электрокардиография (ЭКГ) — может понадобиться пожилым пациентам, чтобы отличить бронхиальную астму от сердечной недостаточности.
Лечение
Цели лечения
Полноценный контроль за астмой позволяет людям с этой болезнью жить наравне со здоровыми, и в этом заключается основная цель лечения бронхиальной астмы. Контролировать астму — значит свести количество обострений до минимума.
Кроме того, каждый пациент может поставить себе индивидуальные цели, например:
- обходиться наименьшим количеством препаратов;
- убрать побочные эффекты лекарств;
- заниматься спортом без приступов и т. д.
В контроле за астмой играет важную роль использование современных средств, таких как ингаляторы.
Образ жизни и вспомогательные средства
Больные должны избегать контакта с пусковыми факторами, вызывающими приступ бронхиальной астмы: аллергенами, пылью, химикатами. Это позволяет избегать обострений болезни и обходиться минимальными дозами препаратов.
Лекарства
Используется ступенчатая схема терапии:
- основа ступенчатой схемы — текущий уровень контроля за болезнью и объем получаемой терапии;
- если контроль с помощью проводимого лечения не достигнут, то оно должен быть повышен "на ступень вверх" (step up);
- при хорошем контроле за заболеванием в течение как минимум трех месяцев возможно снижение объема терапии "на ступень вниз" (step down).
Ступень 1
Первая ступень предназначена для пациентов с приступами бронхиальной астмы менее двух раз в месяц и без факторов риска обострения.
Для поддерживающего лечения бронхиальной астмы назначают комбинации β2‑агониста короткого действия и ипратропия бромида. При потребности купирования приступа назначается β2‑агонист короткого действия. Как вариант могут применяться низкие дозы ИГКС.
Ступень 2
Ежедневно рекомендуется использовать низкие дозы ИГКС с применением короткодействующего β2‑агониста по необходимости либо в фиксированной комбинации.
Проведенные исследования показывают, что на фоне регулярного лечения бронхиальной астмы низкими дозами ИГКС значительно снижается риск тяжелых обострений и госпитализации, а также смертность.
Также в качестве базисной терапии используют антагонисты лейкотриеновых рецепторов (АЛТР), однако они менее эффективны, чем ИГКС, особенно для профилактики обострений.
Ступень 3
На данном этапе в качестве поддерживающей терапии используют сочетание низких доз ИГКС с длительно действующим β2‑агонистом либо антилейкотриеновым препаратом или средние дозы ИГКС в режиме одного препарата.
Для купирования приступов удушья и симптомов также рекомендуют применение короткодействующего β2‑агониста или фиксированную комбинацию ИГКС + β2‑агонист.
Ступень 4
На четвертой ступени применяют средние дозы ИГКС в комбинации с длительно действующим β2‑агонистом либо высокие дозы ингаляционных ИГКС с использованием коротких β2‑агонистов по требованию.
Если проводимая терапия не дает достаточного контроля за бронхиальной астмой, то к текущему лечению добавляют м-холиноблокатор продолжительного действия или антагонист лейкотриеновых рецепторов.
Ступень 5
Если пациент полностью выполняет назначения в соответствии с четвертой ступенью и соблюдает технику ингаляции, а симптомы астмы при этом не проходят и часто случаются обострения, то врач еще раз перепроверяет диагноз и сопутствующие болезни.
Только при этих условиях переходят к пятой ступени терапии, которая включает в себя высокие дозы ИГКС с добавлением м-холиноблокатора продолжительного действия либо препаратов с моноклональным антителом против иммуноглобулина Е (IgE)/ ИЛ5/ ИЛ4 в зависимости от фенотипа астмы. Иногда требуется прием ИГКС в таблетках или инъекционно.
Госпитализация
Нетяжелые обострения со снижением пиковой скорости выдоха до 25-50 %, ночными пробуждениями из-за симптомов астмы и повышенной потребностью в короткодействующем β2‑агонисте возможно лечить в домашних условиях.
Тяжелое обострение бронхиальной астмы опасно для жизни, и такие пациенты должны быть госпитализированы в больницу, где есть отделение интенсивной терапии.
Процедуры
Кислородотерапия
К немедикаментозному лечению бронхиальной астмы относится кислородотерапия. Кислород через маску дается пациентам во время тяжелых приступов бронхиальной астмы при условии низкого насыщения крови кислородом (сатурация менее 90 %). Если кислород не помогает, это может говорить о том, что есть другие причины удушья или осложнения бронхиальной астмы (пневмоторакс, ателектаз легкого и др.).
Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ)
Чувствительность организма к определенному аллергену можно снизить путем введения его в малых дозах с постепенным привыканием. На этом принципе основан метод АСИТ.
АСИТ назначают после того, как проведено полное аллергологическое обследование и найден аллерген, который служит причиной возникновения бронхиальной астмы. Эта методика подходит только пациентам с бронхиальной астмой легкой и средней тяжести при условии, что болезнь хорошо контролируется медикаментозным лечением бронхиальной астмы.
В настоящее время существует два метода АСИТ: подкожная (ПКИТ, аллерген вводится подкожно) и сублингвальная аллерген-специфическая иммунотерапия (СЛИТ, аллерген вводится под язык).
Хирургические операции
Хирургическое лечение бронхиальной астмы не применяется.
Восстановление и улучшение качества жизни
Главную роль для улучшения качества жизни играет тщательный контроль за астмой. Пациентам необходимо вести дневник, отслеживать симптомы и их связь с внешними факторами, записывать точные дозы лекарств и вовремя принимать их.
Разработаны специальные опросники AQLQ и SGRQ, которые позволяют оценить качество жизни у больных с астмой и проанализировать эффективность терапии.
Необходимо подвергать регулярной перепроверке факторы риска — при постановке диагноза, в начале лечения бронхиальной астмы и периодически, не реже одного раза в 1-2 года, особенно у пациентов с частыми обострениями.
Если симптомы астмы контролируются плохо, они могут служить пусковым фактором для новых обострений.
Возможные осложнения
- Астматический статус — особо длительный и тяжелый приступ бронхиальной астмы, не поддающийся лечению. Его можно отличить по синюшному цвету губ и кожи больного, оглушенному состоянию (сопор), вялому дыханию и замедленному сердцебиению. Это состояние опасно для жизни и требует немедленного вызова скорой помощи для лечения астматического статуса.
- Дыхательная недостаточность — состояние, при котором в крови уменьшается количество кислорода и увеличивается количество углекислоты.
- Ателектаз — закупорка легкого или его части, когда просвет бронха перекрывается слизью.
- Спонтанный пневмоторакс — попадание воздуха в пространство между легким и грудной клеткой, не связанное с врачебными манипуляциями или травмами.
- Эмфизема легких — болезнь, при которой легкие чрезмерно раздуваются, но не могут выдохнуть оставшийся в них воздух. Форма грудной клетки напоминает бочку.
- Пневмосклероз — разрастание в легких жесткой соединительной ткани.
Профилактика
Для тех, кто еще не болен, но имеет факторы риска (наследственность, контакт с раздражителями), предназначена первичная профилактика, а для тех, кто уже болеет, но хочет избежать осложнений, — вторичная профилактика бронхиальной астмы.
Попытаться снизить риск появления бронхиальной астмы у маленьких детей можно следующими способами:
- ограничить контакт ребенка с аллергенами, домашней пылью, мехом животных;
- вместо подушки с перьями использовать синтепоновую, убрать ковры и мягкие игрушки;
- проводить регулярную влажную уборку квартиры и особенно детской;
- регулярно гулять на свежем воздухе, проветривать комнату;
- не курить при ребенке;
- использовать гипоаллергенные моющие средства.
У здоровых взрослых, занятых на вредных производствах, помочь в профилактике бронхиальной астмы могут следующие меры:
- использовать респираторы и прочие защитные средства во время пыльной работы;
- соблюдать меры безопасности при работе с химическими реагентами, не дышать ими;
- использовать фильтры;
- не курить;
- укороченный рабочий день.
Людям, у которых астма уже диагностирована, необходима вторичная профилактика бронхиальной астмы (осложнений). К ней относятся:
- тщательный контроль астмы и регулярный осмотр специалистом (в среднем раз в 3 месяца);
- соблюдение рекомендаций врача, включая дозы и кратность приема лекарств;
- обучение правильно пользоваться ингалятором;
- отказ от курения и снижение воздействия табачного дыма;
- снижение массы тела при ожирении;
- уменьшение контакта с аллергенами — регулярная влажная уборка, убрать ковры и шерстяные пледы, перьевые подушки заменить на синтепоновые;
- гипоаллергенная диета, если один и тот же продукт вызывает астму и аллергию;
- адекватная физическая нагрузка, подбор упражнений с инструктором;
- проведение вакцинации против пневмококковой инфекции, гриппа.
Прогноз
Прогноз для больных, которые не проходят постоянного лечения и не контролируют симптомы бронхиальной астмы, неблагоприятный. Постепенно, особенно у курильщиков, функция легких ухудшается, обострения становятся сильнее и чаще, присоединяются осложнения бронхиальной астмы и постоянная дыхательная недостаточность. Чем тяжелее астма, тем хуже прогноз.
Однако при правильном подходе к лечению ситуация кардинально меняется. Раннее и непрерывное лечение бронхиальной астмы ингаляционными стероидами благотворно воздействует не только на симптомы бронхиальной астмы, но и на работу легких. Тщательный контроль за симптомами бронхиальной астмы и ступенчатая терапия переносит ее из разряда смертельно опасных болезней в категорию заболеваний, требующих особого образа жизни.
Какие вопросы нужно задать врачу
- Какова вероятность развития бронхиальной астмы у меня / моего ребенка?
- Какие исследования необходимо выполнить, чтобы уточнить причину бронхиальной астмы?
- Нужно ли пройти обследование родственникам?
- Как я могу изменить образ жизни, чтобы предотвратить развитие приступов бронхиальной астмы?
- Какое ингаляционное устройство мне подходит?
- Как правильно пользоваться ингалятором?
- Как я могу контролировать астму во время беременности и грудного вскармливания?
Список использованной литературы
- Российское респираторное общество. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы. 2016.
- Global initiative for asthma. A pocket guide for health professionals. 2019 г.
- American Academy of Allergy, Asthma & Immunology.
- Бронхиальная астма у детей. Клинические рекомендации..
- National Heart, Lung, and Blood Institute. Asthma Info.
- Ненашева Н.М. Проблемы и возможные пути оптимизации контроля бронхиальной астмы у взрослых пациентов: развитие концепции поддерживающей и симптоматической терапии одним ингалятором // Практическая пульмонология. 2015. №3.
- European Academy of Allergy & Clinical Immunology.