Анорексия

Что такое анорексия

Анорексия — это психическое заболевание, связанное с неприятием своего тела; проявляется значительным ограничением количества потребляемой пищи или полным отказом от нее, а также препятствием ее усвоения в целях снижения массы тела.

Заболевание также известно как

Психогенная анорексия.
Нервная анорексия.

На английском заболевание называется:

anorexia nervosa;
anorexia.

Причины

Влияние СМИ (определение худобы как критерия красоты, а также эквивалент успешности).
Влияние окружающих (если окружающие люди постоянно говорят, что нужно похудеть или хвалят за снижение веса).
Особенности типа личности (характерен перфекционизм, сенситивность, закрытость, подчиняемость, тревожность, низкая самооценка, чувство собственной неполноценности и несоответствия обществу, желание заслужить одобрение и похвалу). Процесс похудения является способом замещения сферы жизни, в которых пациенту не удается реализовать себя.
Существует генетическая теория (развитие болезни определяется несколькими генами, регулирующими нейрохимические факторы пищевых расстройств поведения).

Биологические причины:

чаще всего к анорексии склонны люди, имеющие предрасположенность к лишнему весу;
в основе лежит дисфункция нейромедиаторов (серотонин, дофамин, норадреналин);
чрезмерная выработка лептина — гормона, снижающего аппетит.

Влияние семьи и ближайшего окружения:

психологические проблемы в семье — недостаточное внимание и понимание со стороны близких людей, тяжелый характер родителей или близкого человека, депрессивные настроения, частые ссоры в семье, развод родителей, угнетение со стороны близкого человека;
есть предположение, что основы развития анорексии могут закладываться еще в раннем детском возрасте как защитная реакция и формирование отрицательного условного рефлекса на еду — это происходит, когда родители насильно кормят детей (даже если им не нравится вкус еды) или строго по часам (даже если ребенок не голоден).

Также нужно отметить, что наряду с нервной анорексией есть еще анорексия, возникающая на фоне соматического заболевания, например гормональной дисфункции, неврологической патологии, опухоли головного мозга, заболеваний пищеварительной системы, сахарного диабета.

Кто в группе риска

Женский пол (среди мужчин случаев анорексии в разы меньше).
Молодой возраст (в среднем 10-40 лет).
Люди с низкой самооценкой, чувством неполноценности, неуверенности в себе.
Имеющие определенный тип личности (инфантилизм, сенситивность, подчиняемость, тревожность, бескомпромиссность, пунктуальность).
Девушки из социально благополучных семей, отличающиеся стремлением к совершенству и имеющие нормальный или повышенный вес.
Имеющие в семье психические расстройства (включая расстройства пищевого поведения).
Люди определенной профессии: модель, балерина, артист, спортсмен.
Пережившие насилие.

Как часто встречается

В общемировой статистике частота встречаемости анорексии:

среди женщин 0,9-4,3 %;
среди мужчин 0,2-0,3 %.

В странах Европы и в России распространенность анорексии среди женщин 15-45 лет достигает 0,5 %.

Симптомы

Различают симптомы, связанные с:

непосредственным проявлением заболевания;
последствиями ограничения в питании.

К первой группе проявлений относятся:

субъективная оценка своей внешности и объема тела (всегда видят в себе лишний вес, даже если он в норме или значительно ниже нормы);
дисморфофобия (психическое расстройство, при котором человек чрезмерно обеспокоен и занят незначительным дефектом или особенностью своего тела);
сильное ограничение питания (вплоть до отказа);
обман по поводу употребления еды (например, человек врет, что ел, что уже насытился);
прием анорексигенных (подавляющих аппетит) препаратов;
применение различных методов ускорения метаболизма (активные тренировки, посещение сауны/бани);
вызывание рвоты сразу после приема пищи для очищения желудка (не является обязательным и постоянным признаком);
прием слабительных и мочегонных препаратов.

Ко второй группе физических симптомов относятся:

общая слабость, упадок сил;
головокружение, потеря сознания, головные боли;
вялость, заторможенность;
крайне низкая масса тела (вес не более 15 % от должного нормального уровня);
снижение мышечной массы;
пониженная температура;
пониженный пульс и давление;
кожа сухая, с желтым оттенком, волосы и ногти сухие, ломкие;
гирсутизм (избыточный рост волос на лице и/или некоторых зонах тела (например, ореола соска, бедра, живот);
отеки;
снижение массы костной ткани (остеопороз);
дискомфорт в животе, метеоризм, запоры;
снижение либидо;
депрессия.

При частой рвоте происходит:

повреждение эмали зубов, кариес;
безболезненное увеличение слюнных желез;
воспаление пищевода;
прекращение менструации.

Диагностика

Для постановки диагноза необходимы сочетанные обследования у психиатра, психотерапевта и опрос ближнего окружения пациента.

Опрос и осмотр

Врач должен уточнить у пациента или у кого-то из окружения больного:

длительность заболевания;
как изменились за все время заболевания вес и индекс массы тела;
как пациент оценивает свою внешность в настоящее время;
особенности рациона (что ест, в каком объеме, кратность приема пищи);
применение физических методов снижения веса (провоцирование рвоты, использование клизм, усиленная физическая нагрузка и др.);
применение лекарственных средств для снижения веса (прием слабительных и мочегонных препаратов);
вредные привычки;
непереносимость каких-либо продуктов;
наличие хронических или перенесенных заболеваний;
особенности менструального цикла;
психоэмоциональная обстановка в семье или окружении;
есть ли у ближайших родственников психические заболевания (особенно РПП — расстройства пищевого поведения);
как принято питаться в семье.

Для постановки диагноза важны следующие критерии:

дефицит массы тела (индекс массы тела (ИМТ) 17,5 или ниже (при норме от 18);
дисморфофобия (чрезмерная озабоченность особенностью или дефектом своего тела) и искаженное восприятие своего тела;
отрицание имеющейся проблемы;
значительные ограничения потребляемой пищи, в результате чего быстро снижается вес тела;
применение каких либо методов, кроме диеты, для снижения веса (физических, медикаментозных);
страх набора веса (о чем говорит и сам больной, и его поведение, направленное на недопущение увеличения веса).

Эти критерии являются основными, так как зачастую самочувствие может не страдать и соматических заболеваний может не быть.

При осмотре врач может обнаружить:

сниженную температуру тела;
нездоровую худобу и снижение мышечной массы;
сухую, бледную и с желтоватым оттенком кожу, часто выявляется усиленный рост пушковых волос на лице или даже гирсутизм;
пастозность и небольшую отечность вследствие недостатка белков;
в ротовой полости на слизистой повреждения и царапины из-за вызывания рвоты руками;
на пальцах рук повреждения от вызывания рвоты (но не обязательно, так как при нервной анорексии рвота не основной признак);
плохое состояние зубов, кариес;
волосы и ногти ломкие и сухие;
артериальное давление и пульс снижены, тоны сердца приглушены;
вздутие живота (тимпанический звук при перкуссии живота).

Лабораторная диагностика

В целях оценки состояния здоровья, а также выявления сопутствующих заболеваний в обязательном порядке назначаются:

клинический анализ крови (расширенный);
биохимический анализ крови (общий белок и белковые фракции, трансферрин/ферритин, сывороточное железо, креатинин, мочевина, мочевая кислота, билирубин, глюкоза, липидограмма, электролиты (кальций, калий, натрий, магний, фосфор), АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТ, амилаза, КФК, С-реактивный белок);
анализ крови на ВИЧ, НСV, HbsАg;
кровь на гормоны (половые, щитовидной железы, паращитовидной железы, кортизол);
общий анализ мочи.

Инструментальная, функциональная и лучевая диагностика

Контроль диуреза.
Импедансометрия (определяется состав тела).
Денситометрия (определяется плотность костной ткани).
ЭКГ.
Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру (по индивидуальным показаниям).
ФГДС.
УЗИ органов брюшной полости, почек и малого таза.
МРТ головного мозга.

Лечение

Чаще всего лечение проводится амбулаторно, но в тяжелых случаях при серьезной степени истощения (особенно при потери массы более чем на 75 %) требуется госпитализация.

Цели лечения

Предотвращение критического истощения.
Набор массы тела.
Изменение пищевого поведения и избавление от вредных привычек нервной анорексии.
Изменение мышления и решение психологических проблем, с которыми связано возникновение нервной анорексии.

Образ жизни и вспомогательные средства

Крайне важно взаимодействие лечащего врача с диетологом, который подберет необходимое питание. В его основе должно лежать питание которое будет способствовать набору массы тела, а также восполнять потери витаминов, минералов, электролитов и т.д. Обогащенное питание по началу составляет 30-40 ккал/кг/день (может обеспечить прибавку в весе на 1,5 кг/неделю при госпитализации и на 0,5 кг/неделю при амбулаторном лечении).
Также необходимо соблюдать достаточный питьевой режим, который рассчитывается по формуле 50 мл / кг фактической массы тела.
Питание обычно твердой пищей, но в тяжелых случаях может потребоваться введение назогастрального зонда до стабилизации состояния.

Лекарства

Медикаментозная терапия не является основной, но может помочь в восстановлении больного:

антидепрессанты (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) при депрессии;
нейролептики 2-го поколения;
препараты кальция для лечения остеопороза;
комплексы витаминов и микроэлементов;
пищеварительные ферменты;
коррекция микрофлоры кишечника (про- и пребиотики).

Основные методы лечения:

когнитивно-поведенческая психотерапия (направлена на исправление искаженного восприятия себя и своего тела, изменение самооценки);
семейная психотерапия, в частности по методу Модсли (обладает хорошим эффектом у подростков и своими целями ставит научить больного и его ближайшее окружение правильному питанию, достичь нормального веса, а также сформировать здоровую личность пациента);
телесно-ориентированная терапия (поможет устранить взаимосвязь психологического состояния человека и возникающей реакции тела).

Могут быть применены и другие методы психотерапии по индивидуальным показаниям лечащего врача. Эффективны тренинги, направленные на формирование адекватного самовосприятия и самовыражения.

Процедуры

Не проводятся.

Хирургические операции

Не показаны.

Восстановление и улучшение качества жизни

На этапе ремиссии необходима длительная реабилитация, включающая начатые ранее сеансы психотерапии, что может повысить устойчивость к факторам риска и поможет предотвратить рецидив.
Необходимо придерживаться сбалансированного, полноценного, регулярного питания, а также соблюдать диетические рекомендации диетолога.
Вести активный образ жизни, умеренно двигаться.
Полноценный сон (не менее 8 часов).
Чаще бывать на свежем воздухе.
Насытить жизнь искренне интересными для человека, позитивными событиями: общение с друзьями, путешествия, личные интересы, спорт и т.д.

Возможные осложнения

У молодых возможна задержка роста и полового развития.
Эндокринные осложнения (гипотиреоз, вторичная аменорея, бесплодие).
Тяжелая аритмия, внезапная остановка сердца.
Остеопороз и частые переломы.
Хронический запор, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.
Депрессия.
Риск суицида.
Смерть.

Профилактика

Не придавать значения необоснованной массовой пропаганде худобы как средства повышения социального уровня, успешности и востребованности, а также в качестве стандарта красоты.
Необходимо больше уделять внимания вопросам здорового образа жизни, спорта, сбалансированного питания и нормального веса.
Рекомендуется вести активный образ жизни, искать свои интересы и занятия, в которых можно реализовываться.
Не использовать диеты, питаться умеренно и по чувству здорового аппетита.
Не пренебрегать психологической помощью, если возникла трудноразрешимая жизненная ситуация, давящая на психику.

Прогноз

Вероятность благоприятного исхода зависит от времени постановки диагноза и начала терапии. Чем раньше будет помощь, тем выше шанс на выздоровление. При своевременной полноценной комплексной терапии более чем в 50 % случаев удается достичь ремиссии и вылечить осложнения. Но у 25 % больных возможен рецидив. Смертность от нервной анорексии составляет около 10 %.

Какие вопросы нужно задать врачу

Можно ли вылечить анорексию самостоятельно?
Обратимы ли симптомы и осложнения анорексии при нормализации состояния и достижения ремиссии?
Какие могут быть осложнения у плода, если анорексия у беременной?

Список использованной литературы

Протокол (алгоритм) ведения пациентов с нервной анорексией в условиях стационара. М.: ООО «КСТ Интерфорум», 2015.
Бобров А.Е. Психопатологические аспекты нервной анорексии // Альманах клинической медицины. 2015. 2(1).
Менделевич В.Д. Пищевые зависимости, аддикции — нервная анорексия, нервная булимия // Руководство по аддиктологии. СПб.: Речь. 2007.
Moore C.A., Bokor B.R. Anorexia Nervosa// StatPearls. 2017. June 10.