Острый коронарный синдром

Что такое острый коронарный синдром

Понятие “острый коронарный синдром (ОКС)” служит для описания ряда состояний, связанных с внезапным уменьшением притока крови к сердцу, и используется первое время (часы или сутки), пока нет достаточно диагностической информации для выявления очагов некроза сердечной мышцы и постановки окончательного диагноза. Это самый опасный вариант течения ИБС (ишемической болезни сердца), так как он характеризуется очень быстрым (счет на минуты/часы) течением болезни, требующим безотлагательных мер для спасения жизни человека. Понятие “ОКС” включает в себя три формы: нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда без подъема сегмента ST, инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST. Диагноз “инфаркт” ставят на основании острых изменений на ЭКГ, при сомнениях проводят также анализ крови на тропонин I. Инфаркт без подъема сегмента SТ говорит о небольшой глубине поражения и более благоприятный в плане прогноза, чем крупноочаговый инфаркт, поскольку некроз участка миокарда менее глубокий. Люди с подозрением на ОКС в обязательном порядке должны быть госпитализированы в отделение интенсивной терапии, реанимации. Вне зависимости от итогового диагноза при ОКС главное — восстановить проходимость коронарной артерии, чтобы миокард больше не испытывал недостаток кислорода.

Заболевание также известно как

Инфаркт миокарда.
Нестабильная стенокардия.

На английском заболевания называется:

acute coronary syndrome;
myocardial infarction;
unstable angina.

Причины

Основная причина ОКС — атеросклероз. Он представляет собой скопления жировых отложений (бляшек) на стенках коронарных артерий — кровеносных сосудов, доставляющих кислород и питательные вещества в сердечную мышцу. При воздействии пусковых факторов (повышенная физическая или психологическая нагрузка, повышенное артериальное давление), а также в редких случаях самопроизвольно нестабильная атеросклеротическая бляшка отрывается и образуется тромб (сгусток крови), который частично или полностью закупоривает просвет коронарных артерий. Это ведет к ухудшению или прекращению коронарного кровотока, в результате чего возникает кислородное голодание — ишемия, что может приводить к необратимым изменениям в сердечной мышце, то есть к некрозу. Так развивается инфаркт миокарда. Если ухудшение кровоснабжения сердечной мышцы не привело к некрозу ткани сердца, то это нестабильная стенокардия. Значительно реже к нарушению кровоснабжения миокарда могут приводить другие виды эмболии коронарной артерии, например околоплодными водами, паразитами и т.д., коронарный спазм, например в результате действия кокаина, расслоение стенки коронарной артерии.

Кто в группе риска

Мужчины старше 45 лет и женщины старше 55 лет.
Частота встречаемости ОКС среди мужчин выше, чем у женщин.
Страдающие артериальной гипертензией.
Страдающие дислипидемией (повышенный уровень холестерина, особенно липопротеинов низкой плотности, низкий уровень липопротеинов высокой плотности, повышенный уровень триглицеридов).
Курящие, злоупотребляющие алкоголем, употребляющие наркотики (это вызывает спазм коронарных артерий).
Ведущие малоподвижный образ жизни, мало ходящие.
Питающиеся нездорово (повышенная калорийность, избыток слишком сладкой, соленой, жирной пищи, жареного, копченого).
Страдающие ожирением.
Больные сахарным диабетом или нарушением толерантности к глюкозе.
Люди с наследственной предрасположенностью к сердечным заболеваниям.
Люди с патологией системы свертывания крови.
Женщины, у которых во время беременности было высокое кровяное давление, преэклампсия или диабет.
Женщины, принимающие гормональные контрацептивы в менопаузу.

Как часто встречается

Во всем мире сердечно-сосудистые заболевания занимают первое место по частоте возникновения среди всех заболеваний, а также по летальности. В РФ ежегодно регистрируется в среднем 520 000 случаев ОКС, из них инфаркт миокарда составляет 36,4 %, нестабильная стенокардия — 63,6 %.

Симптомы

Типичный болевой синдром: жгучая боль или сдавливание различной интенсивности (стенокардия) с локализацией за грудиной или в левой половине грудной клетки, которые могут отдавать в нижнюю челюсть, лопатку, конечности и т.д., не проходят от приема нитратов или после устранения причины, вызвавшей спазм сосудов.
Одышка, приступ удушья с кашлем.
Внезапное усиленное потоотделение.
Чувство беспокойства, резкий страх смерти.
Повышенное сердцебиение, нарушение сердечного ритма.
Головная боль, головокружение, потеря сознания.
Расстройства со стороны пищеварения: рвота, диарея.

Также при инфаркте миокарда бывают атипичные формы с разнообразными клиническими проявлениями:

периферическая форма в целом схожа с классическим вариантом течения, но отличается локализацией боли — в области горла, в левой руке, конце левого мизинца, в шейно-грудном отделе позвоночника, нижней челюсти т.д.;
абдоминальная — боли в верхней части живота, икота, вздутие живота, тошнота, рвота; эти симптомы имитируют заболевания желудочно-кишечного тракта, например острого панкреатита;
астматическая форма, главное проявление которой — нарастающая одышка; симптоматика имитирует приступ бронхиальной астмы;
церебральная — головокружения, нарушения сознания, потеря ориентации в пространстве, различная неврологическая симптоматика;
отечная — на фоне резко возникшей общей слабости и одышки быстро возникают отеки, увеличивается печень, т.е. развивается острая правожелудочковая недостаточность;
аритмическая — нарушения сердечного ритма;
коллаптоидная — резкое внезапное снижение артериального давления, головокружение, появление холодного пота, потемнение в глазах (проявление кардиогенного шока);
комбинированная — сочетание проявлений различных атипичных форм;
безболевая — очень опасный вариант, так как почти не имеет клинических проявлений (возможна общая слабость).

Диагностика заболевания

Опрос и осмотр

Врач основывается на особенностях болевого синдрома, опросе пациента о проблемах с сердцем, наличии факторов риска ИБС. Симптомы при ОКС неспецифические, поэтому обязательно делается электрокардиограмма (ЭКГ).

Лабораторное обследование

Клинический анализ крови: возможны повышение СОЭ, увеличение количества лейкоцитов со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.
Биохимический анализ крови: повышение уровня фибриногена, гаптоглобина, сиаловых кислот, альфа- и гамма-глобулинов, С-реактивного белка.
Липидограмма: повышение холестерина, липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), триглицеридов, понижение липопротеинов высокой плотности (ЛПВП).
Маркеры повреждения миокарда: тропонин I, миоглобин, креатинкиназа общая.

Инструментальная, функциональная и лучевая диагностика

Физикальное обследование необходимо для исключения внесердечных причин боли и кардиальных патологий неишемического происхождения. Диагноз ставится при остро возникших клинических признаках или симптомах ишемии миокарда, когда на электрокардиограмме (ЭКГ) отсутствует стойкий (длительностью более 20 минут) подъем сегмента ST как минимум в двух смежных отведениях и нет остро возникшей блокады левой ножки пучка Гиса. Ишемия, даже критическая, то есть инфаркт миокарда, не всегда видна на ЭКГ, поскольку изменения на ЭКГ “запаздывают” от времени, когда возникает инфаркт/ишемия. Такое “запаздывание” может быть от 1 до 3 часов, в редких случаях до 12 часов, поэтому, чтобы исключить ишемию/инфаркт, всегда проводят по крайней мере две ЭКГ.

ЭКГ — электрокардиограмма (в 12 отведениях) — самый важный и основной диагностический метод. Должна быть выполнена в первую очередь и как можно быстрее при любых жалобах, позволяющих заподозрить ОКС, причем очень часто у пациентов могут быть нетипичные жалобы, например боли в животе, в руке, одышка при отсутствии болевого приступа и т.д. ЭКГ поможет определить степень и обширность поражения сердечной мышцы, наличие серьезных осложнений, например аритмии.
ЭхоКГ — эхокардиограмма выявляет ишемические нарушения сократимости стенок сердца, механические повреждения миокарда (как осложнение).
Коронарография — лечебно-диагностическая методика исследования, позволяющая с использованием контрастирующего вещества оценить состояние сосудов.

Лечение

Цели лечения

Восстановление коронарного кровотока.
Ограничение зоны некроза.
Купирование болевого синдрома.
Предотвращение аритмии.
Предупреждение осложнений.
Снижение риска смертности.
Восстановление трудоспособности.

Лекарства

Нитраты.
Бета-блокаторы.
Блокаторы кальциевых каналов.
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ).
Морфин.
Статины.
Терапия, препятствующая образованию тромбов: дезагреганты, антикоагулянты.
Мочегонные препараты.
По показаниям (при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST на ЭКГ) может быть проведена тромболитическая терапия (стрептокиназа, альтеплаза).

Процедуры

Подача кислорода проводится всем пациентам с ОКС при снижении уровня кислорода в крови (SpO2) < 90 %.
Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) — эффективный метод восстановления кровотока по закупоренной коронарной артерии при ИМ.
Лечение инфаркта миокарда стволовыми клетками и экзосомами — экспериментальный метод.

Хирургические операции

Аортокоронарное шунтирование (АКШ) — восстановление проходимости коронарного кровотока, когда хирургически формируются “обходные пути” мест нарушения проходимости. Используется тогда, когда неэффективны или невозможны другие методы лечения.

Восстановление и улучшение качества жизни

После стабилизации состояния и при отсутствии угрозы жизни пациент переводится на кардиологическое отделение, где продолжает восстанавливаться. Первое время показан постельный режим (но нельзя лежать постоянно) с последующим расширением режима:

в первые сутки после прекращения боли можно встать с кровати;
на 2-3-е сутки — пассивные упражнения и сидение в кресле;
на 4-5-е сутки — активные упражнения;
с 6-х суток — прогулки и хождение по лестнице.

После выписки показана умеренная физическая активность, ЛФК. К обычной трудовой деятельности при отсутствии осложнений пациент может вернуться примерно через 6 недель. Крайне важен образ жизни — отказ от вредных привычек, нормализация режима труда и отдыха (избегать переутомлений, стрессов, полноценно высыпаться). Важна регулярная физическая активность, лучше всего прогулки посильным быстрым темпом, езда на велосипеде. Питание должно быть сбалансированное, с достаточным количеством овощей и фруктов, круп, при этом без избытка насыщенных жирных супов, мучных, сладких изделий. Необходимо нормализовать массу тела. После выписки пациент периодически наблюдается у кардиолога, сдает контрольные анализы, ЭКГ. Важен регулярный прием назначенной терапии (препараты, разжижающие кровь и статины, которые помогут стабилизировать атеросклеротическую бляшку, тем самым снижая риск ее разрыва с развитием тромба). Кроме того, следует ежедневно самостоятельно контролировать артериальное давление и пульс.

В период восстановления желательно провести стационарную комплексную реабилитацию на протяжении 3-4 недель. Затем возможна санаторная реабилитация сроком на 1-2 месяца.

Пациентам с декомпенсацией по сахарному диабету необходимо наблюдаться у эндокринолога, поскольку это состояние может вызывать прогрессирование атеросклероза.

Возможные осложнения

Разрывы сердца (стенок левого желудочка, межжелудочковой перегородки, сосочковой мышцы).
Острая аневризма ЛЖ, псевдоаневризма.
Закупорка (эмболия) тромбами различных сосудов (тромбоэмболия легочной артерии).
Перикардит.
Нарушения ритма и проводимости.
Тромбоэндокардит.
Хроническая недостаточность кровообращения.
Синдром Дресслера (постинфарктный синдром).

Профилактика

Действенная профилактика, значительно повышающая шанс на недопущение заболевания, — нормальный вес, отказ от курения, умеренное питание, подвижный образ жизни с регулярными нагрузками, прогулками, активным отдыхом.

Прогноз

Смертность составляет до 30 % при отсутствии своевременного лечения. При этом быстрое, грамотное лечение может сохранить жизнь, восстановить здоровье, работоспособность человека, если в будущем он изменит образ жизни и уберет опасные провоцирующие заболевание факторы.

Какие вопросы нужно задать врачу

Нормальна ли периодическая одышка, некоторая тяжесть в груди после лечения?

Список использованной литературы

Беленков Ю.Н., Оганов Р.Г.Кардиология: клинические рекомендации. 2-е изд., испр. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012.
Казаков В.Ф., Макарова И.Н., Серяков В.В. и др. Реабилитация при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. 2010.
Сыркин А.Л., Новикова Н.А., Терехин С.А. Острый коронарный синдром. М.: Медицинское информационное агентство, 2010.
Рекомендации Европейского общества кардиологов по реваскуляризации миокарда // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. Приложение к № 3. 2011.