Эндокардит

Что такое эндокардит

Эндокардит инфекционный — воспаление внутренней оболочки сердца (эндокарда); неинфекционный — формирование стерильного тромбоцитарного и фибринового тромба на клапанах сердца и прилежащем смежном эндокарде.

Эндокардит — всегда следствие какого-либо патологического процесса в организме. При инфекционном инфекция (бактерии, вирусы, грибы) с кровотоком переносится к сердцу и прикрепляется к ранее пораженным сердечным клапанам, образуя вегетации. Неинфекционный эндокардит — достаточно редкий: аллергический, фибропластический с эозинофилией, травматический (в том числе послеоперационный), интоксикационный, тромбоэндокардит (при инфаркте миокарда).

Кроме того, стоит разделять эндокардит:

первичный — развивается на неповрежденных, неизмененных клапанах (на здоровом сердце);
вторичный — сопровождается развитием инфекционного процесса на "скомпрометированном", патологически измененном эндокарде или эндотелии крупных сосудов.

Чаще всего встречается именно инфекционный эндокардит.

Для формирования эндокардита должны быть два условия:

инфекция в кровотоке;
предшествующая патология сердца.

Заболевание также известно как

Инфекционной эндокардит.
Бактериальный эндокардит.
Ревматические эндокардит.

На английском заболевания называется

infective endocarditis;
bacterial endocarditis;
endocarditis.

Причины

Причиной развития эндокардита служат инфекции. Среди бактерий до 80 % подтвержденных случаев вызваны зеленящим стрептококком (Streptococcus viridans), золотистым стафилококком, энтерококком. Редко причиной развития патологии служит кишечная палочка, протей, синегнойная палочка, гемолитический стрептококк, сальмонеллы, дифтероиды, гемофилюс, листерия, эйкенелла. Среди грибов источником инфекции часто бывают Candida, Aspergillus, Histoplasma, редко — Blastomyces, Coccidioides, Cryptococcus, Mucor, Phodotorula и др. Очагом инфекции в организме может быть абсолютно любой инфекционный процесс — тонзиллит, периодонтит, фурункул, нелеченные кариозные зубы, пиелонефрит и т.д.

Кто в группе риска

В большей степени (в 5 раз) заболеванию подвержены люди старше 50 лет и пожилые.
Редко — дети с врожденными пороками сердца.
Люди с нарушенным или ослабленным иммунитетом (например, с ВИЧ или получающие иммунодепрессанты или химиотерапию).
Наркоманы и больные, которым лечение регулярно проводится внутривенно.
Люди с пороками и аномалиями развития сердца.
Страдающие ревматической болезнью.
Люди с искусственным сердечным клапаном или перенесшие оперативные вмешательства на сердце.
Те, кто ранее проходил процедуры, нарушающие тканевой барьер: катетеризацию, удаление зуба, бронхоскопию, интубацию, пункционную биопсию, гемодиализ.

Как часто встречается

Средняя частота встречаемости заболевания — 3-10 : 100 000 в год (для инфекционного эндокардита). Ежегодно в России и в других странах мира регистрируется более 10 000 страдающих данным заболеванием человек, из которых около 2 500 нуждается в хирургическом вмешательстве.

Симптомы

Основное появление эндокардита независимо от причины — поражение сердечных клапанов.
Прогрессирующая сердечная недостаточность.
Проявления тромбоэмболии: параличи, парезы, тромбоэмболия легочной артерии.
Признаки поражения органов (почек), центральной нервной системы.
Температура тела — 39-40 °С.
Общая слабость, озноб, потливость.
Резкое похудение (иногда на 10 кг за 2-3 недели).
Головные, мышечные и суставные боли.
Бледно-сероватый цвет кожных покровов с легкой желтизной (цвет "кофе с молоком").
На коже и слизистых видны высыпания различного характера: петехии, пятна, узелки.
"Симптом щипка" — небольшой щипок кожи может образовывать мелкие кровоизлияния, которые говорят о хрупкости капилляров.
Утолщение концевых фаланг пальцев кистей и стоп, выпуклая форма ногтевой пластины.

Диагностика

Опрос и осмотр

Уточняются перенесенные и хронические заболевания, проведенные операции, процедуры (особенно инвазивные), наличие вредных привычек, образ жизни. Оценивается состояние кожных покровов и слизистых, проверяется наличие различных высыпаний и кровоизлияний. При осмотре конечностей проверяется наличие утолщения концевых фаланг пальцев кистей и стоп, выпуклой формы ногтевой пластины. Обращают внимание на признаки сердечной недостаточности, набухание шейных вен, отеки. Могут выслушиваться влажные застойные хрипы в легких. Может быть увеличена печень. При перкуссии при подтверждении диагноза сердце увеличено, при аускультации выслушивается ослабление тонов и систолические шумы с локализацией, зависящей от пораженного клапана. Может быть увеличена печень и селезенка.

Следует заподозрить неинфекционный эндокардит, когда у хронически больного проявляются симптомы, предполагающие артериальную эмболию. Дифференциальная диагностика неинфекционного эндокардита с инфекционным, при котором анализы крови на бактерии отрицательны, затруднительна, но важна, потому что противосвертывающие средства, назначаемые при неинфекционном эндокардите, противопоказаны при эндокардите инфекционной этиологии.

Лабораторная диагностика

Клинический анализ крови — уровень лейкоцитов повышен или понижен, выявляются признаки нормохромной анемии (снижен уровень гемоглобина, цветовой показатель — 0,85-1,05), уровень тромбоцитов понижен, СОЭ повышена.
Биохимический анализ крови — уровень сывороточных трансаминаз, креатинина, лактата, ревматоидного фактора, С-реактивного белка повышен, уровень альбуминов снижен, выявляется метаболический ацидоз.
Для подтверждения ревматического воспаления определяют уровень антистрептогиалуронидазы, антистрептокиназы, антистрептолизина О.
В коагулограмме отмечают увеличение тромбоцитарного времени, уровня фибриногена, а также снижение индекса протромбина по Квику.
Бактериологический посев крови с определением чувствительности к антибиотикам важно проводить до начала антибактериальной терапии во избежание ложноотрицательных результатов. Отрицательные бактериологические анализы подтверждают неинфекционный эндокардит.

Инструментальная, функциональная и лучевая диагностика

ЭхоКГ (эхокардиограмма, УЗИ сердца) для выявления структурных изменений в сердце (вегетации на створках клапанов, формирующиеся тромбы, деформации). Выявление клапанной вегетации (но не предсердная миксома) подтверждают неинфекционный эндокардит.
ЭКГ (электрокардиограмма).
Рентген может выявить расширение границ сердечной тени и тени средостения, а также он проводится при инфаркте легких.
КТ/МРТ (компьютерная/магнитно-резонансная томография) головного мозга в сосудистом режиме с контрастированием.
Ангиография сосудов головного мозга.
КТ грудной клетки для выявления повреждений легких.

Лечение

Цели лечения

Остановка воспалительного процесса во избежание возможных опасных осложнений.
При инфекционном эндокардите — устранение возбудителя заболевания (антимикробная терапия).
Лечение осложнений при их наличии.
Интоксикация организма от патогенных микроорганизмов.

Образ жизни и вспомогательные средства

Обычно лечение происходит в условиях стационара — при благоприятном течении 1-2 недели, затем пациент выписывается и продолжает лечение в домашних условиях или амбулаторно. Терапия должна быть начата как можно раньше, так как малейшее промедление может нести необратимые последствия.

Важно не допускать чрезмерных физических нагрузок, переутомления, недосыпаний, отказаться от вредных привычек, питание должно быть с ограничением соли и жидкости, богатое витаминами, нежирными белками.

Лекарства

Антибактериальная терапия. Препарат подбирается в соответствии с чувствительностью инфекции к антибиотикам. Терапия проводится не менее 4-6 недель.
Глюкокортикоиды используются для подавления воспалительного процесса.
Тромболитические средства препятствуют образованию тромбов.
Дезинтоксикационная терапия.

Процедуры

Могут быть рассмотрены методы экстракорпорального лечения (по сути, очищение крови), например гемосорбция, плазмаферез.

Хирургические операции

В запущенных случаях хирургическое лечение становится единственным возможным методом спасения здоровья и жизни человека. Оно заключается в удалении пораженных клапанов с последующим установлением искусственного клапана или биологического протеза.

Отсутствие положительной динамики в течение двух недель служит показанием к хирургическому лечению.

Восстановление и улучшение качества жизни

Диспансеризация в течение первых 6 месяцев после лечения проходят раз в месяц, затем 2 раза в год с обязательным проведением эхокардиографии.

Возможные осложнения

Неврологические осложнения (инсульт, токсическая энцефалопатия, абсцесс мозга, менингит).
Сердечная недостаточность.
Инфаркт миокарда.
Инфекционные аневризмы.
Острая почечная недостаточность.
Ревматические осложнения.
Абсцесс селезенки.
Миокардит, перикардит.
Септический шок.

Профилактика

Предотвращение инфекционных заболеваний, которые могут стать причиной развития эндокардита, и их своевременное лечение (например, ангина, кариес, гайморит, синусит, пиелонефрит).
Регулярное наблюдение у кардиолога при врожденных пороках и других патологиях сердца.
Санация очагов хронической инфекции не реже раза в 3-6 месяцев.
Антибактериальная терапия после различных инвазивных вмешательствах (удаление зуба, урологические и гинекологические инструментальные обследования, аппендэктомии).

Прогноз

При ранней постановки диагноза и раннего начала адекватной антибиотикотерапии выздоровление наступает в 70 % случаев. При запущенном случае летальность достигает 80 % при консервативном лечении и 30 % при хирургическом лечении. Рецидивы заболевания возможны в 10 % случаев.

Какие вопросы нужно задать врачу

Можно ли вылечить эндокардит без антибиотиков?
Как восстанавливаться после длительного приема антибиотиков?
Когда можно начинать заниматься спортом после лечения? Какие нагрузки подойдут?

Список использованной литературы

Гогин Е.Е., Тюрин В.П. Инфекционные эндокардиты // Диагностика и лечение внутренних болезней: Руководство для врачей в 3 томах / Под редакцией Ф.И. Комарова. М.: Медицина, 2001.
Дробышева В.П. Инфекционный эндокардит: клиника, диагностика, лечение: Автореферат диссертации доктора медицинских наук. Новосибирск, 2003.
Мазур В.В., Мазур Е.С., Орлов Ю.А. Инфекционный эндокардит. Учебное пособие для студентов, обучающихся по основной образовательной программе высшего образования "Лечебное дело". Тверь, 2019.
Инфекционный эндокардит. Клинические рекомендации. Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России; Американская ассоциация торакальных хирургов; Европейское общество кардиологов, 2016.