Глазобубонная туляремия

Что такое глазобубонная туляремия

Глазобубонная туляремия — это одна из форм туляремии (достаточно редкая), которая возникает при попадании возбудителя в организм человека через конъюнктиву (от прикосновения к глазам загрязненными пальцами или попадания в глаз инфицированной жидкости) и характеризуется поражением глаз и лимфатических узлов. Туляремия — инфекционное заболевание, возбудитель которого — Francisella tularensis (туляремийная палочка). Это крайне заразное заболевание из-за очень малой инфицирующей дозы при почти 100-процентной восприимчивости к ней. Возбудитель способен длительное время сохраняться во внешней среде, устойчив к очень низким температурам и высокой влажности, достаточно устойчив к высушиванию (если нет воздействия высокой температуры), погибает при кипячении, от дезинфицирующих средств. Чаще инфекция передается от грызунов, реже через укусы клещей и комаров. Скорость развития заболевания опасно высокая.

Заболевание также известно как

• Глазожелезистая туляремия.
• Конъюнктивальная туляремия.
• Окулогландулярная туляремия.
• Офтальмическая туляремия.

• Глазная туляремия.

• Заячья лихорадка, кроличья лихорадка.
• Эпидемический лимфаденит.
• Малая чума.
• Чумоподобная болезнь.

На английском заболевание называется oculograndular tularemia.

Причины

Развивается глазобубонная туляремия при попадании возбудителя — туляремийной палочки через конъюнктиву при умывании водой из инфицированных источников или при купании, при прикосновении к глазам загрязненных рук или с пылью при высокой загрязненности воздуха возбудителем.

Возбудитель инфекции может попасть на руки человека при его непосредственном контактировании с инфицированными животными или их биологическими материалами, при заражении отходами больных животных предметов обихода. Туляремия никогда не передается от человека к человеку, потому что больные люди незаразны. В природе возбудитель туляремии передается по цепи клещ — животное. Таким образом, переносчик — кровососущее насекомое (например, иксодовые и гамазовые клещи, комары, слепни) переносит возбудителя к животному, а только потом к человеку. В природе источниками заболевания служат грызуны (мыши-полевки и домовые мыши), ондатры (водяные крысы), некоторые виды диких животных (зайцы, белки, лисы, волки, хорьки), домашние животные (собаки, кошки и хомяки) и скот, некоторые виды птиц (перепел, чайка, курица), земноводные (озерная лягушка и жаба), рыбы (линь и голец).

Кто в группе риска

Люди, часто контактирующие с животными или сельскохозяйственным сырьем: охотники, рыболовы, ветеринары, фермеры, сотрудники приютов для животных, работники сферы животноводства, мясники.

Как часто встречается

На сегодняшний день нет четких статистических данных по регулярной заболеваемости туляремией, так как она протекает в основном в виде эпидемических вспышек. В связи с развитием вакцинопрофилактики, а также благодаря мерам по истреблению грызунов заболеваемость существенно снизилась.

Симптомы

Заподозрить туляремию можно при соответствующих симптомах, которые возникли после контакта с вероятным источником инфекции (животное, клещ, фекалии животного, сомнительной чистоты вода или мясо). Возможно заражение при вдыхании пыли из клетки, где содержатся животные, например кролики.

Инкубационный период длится 3-21 день (чаще всего неделю). В этот период происходит попадание и размножение возбудителя в месте “входных ворот”. По мере увеличения концентрации возбудителя начинает проявляться симптоматика. Для заболевания характерно острое начало, лихорадка, сильное повышение температуры тела, до 38-40 °С, одновременно понижается давление и пульс, выраженный интоксикационный синдром (слабость, сильная потливость, головная боль, ломота в теле, тошнота, потеря аппетита, нарушения сна), в тяжелых случаях может быть затуманивание рассудка, галлюцинации, бред, эйфория.

Через несколько дней появляются признаки конъюнктивита (обычно одностороннего): выраженное покраснение глаза, слезотечение, отечность век (с выраженным набуханием переходной складки), болезненность и рези, слизисто-гнойное отделяемое, на слизистой нижнего века возникают желтовато-белые узелки, которые затем превращаются в ранки и гнойные язвы. Глаз при этом становится болезненным, опухшим, красным, часто из него сочится гной. Близлежащие лимфатические узлы также отекают и болят. Бубон развивается в околоушных или подчелюстных областях. Роговица обычно не повреждается, зрение не страдает.

Диагностика

Опрос и осмотр

Наиболее важен тщательно собранный эпидемиологический анамнез. Необходимо выявить нахождение пациента в природном очаге туляремии за 3 недели до появления симптомов, контакты с грызунами. При осмотре выявляются признаки лихорадки и интоксикации, определяется поражение конъюнктивы, односторонний отек лица, отек зоны вокруг глаза. Также осматриваются регионарные лимфатические узлы (чаще всего определяется шейный (подчелюстной) лимфаденит).

Лабораторное обследование

Туляремию необходимо дифференцировать от бубонной формы чумы, сибирской язвы, дифтерии, туберкулеза, вульгарного лимфаденита, ангины Венсана, сыпного, брюшного и возвратного тифа. Для подтверждения диагноза применяют лабораторные методы. Из серологических методов исследования применяют реакцию агглютинации; более чувствительной считается реакция пассивной гемагглютинации. Ранний метод диагностики — кожноаллергическая проба с туляремином внутрикожно, которая становится положительной с третьего-пятого дня болезни.

• Клинический анализ крови. В начале заболевания лейкоциты снижены (лейкопения), по мере прогрессирования процесса их количество значительно увеличивается (лейкоцитоз), отмечается палочкоядерный сдвиг крови, токсическая зернистость нейтрофилов, растет уровень моноцитов и лимфоцитов, снижается количество эозинофилов и повышается СОЭ.
• Общий анализ мочи — умеренно повышен уровень эритроцитов, цилиндров, белка.
• Биохимический анализ крови — АЛТ (аланинаминотрансфераза), АСТ (аспартатаминотрансфераза), креатинкиназа повышены, натрий снижен.
• Коагулограмма.
• Аллергологический метод. Принцип метода как у реакция Манту, но в качестве аллергена вводят тулярин и оценивают результат через 24, 48 и 72 часа после инъекции.
• Серологическая диагностика. Иммуноферментный анализ крови на антитела классов М и G, реакция агглютинации (титр 1:160 и выше) и реакция гемагглютинации.
• Бактериологическое исследование. Это посев биоматериала на 7-10-й день после заражения для выявления возбудителя.
• Полимеразная цепная реакция (ПЦР) позволяет выявить ДНК возбудителя в биологическом образце уже на 10-й день болезни.
• Прямая микроскопия образцов тканей с флуоресцентно-меченными антителами.
• Исследование цереброспинальной жидкости — возможно снижение уровня глюкозы, небольшое повышение белка и аномально большое количество лимфоцитов.

Лечение

Цели лечения

• Уничтожение возбудителя.
• Борьба с явлениями интоксикации.
• Купирование симптоматики.
• Профилактика осложнений.

Образ жизни и вспомогательные средства

Всех пациентов с подозрением на туляремию госпитализируют в стационар и помещают в бокс для особо опасных инфекций. В палате должны быть установлены москитные сетки для предотвращения трансмиссивной передачи возбудителя. При этом строго соблюдаются санитарно-гигиенические правила (регулярная дезинфекция).

На время лечения показан постельный режим; питание сбалансированное, богатое витаминами и микроэлементами.

Лекарства

В обязательном порядке показана антибактериальная терапия. Обычно назначают препараты из группы аминогликозидов и тетрациклины. По индивидуальным показаниям могут быть использованы препараты фторхинолонового ряда, цефалоспорины. Завершают антибиотикотерапию при исчезновении признаков интоксикации.

Дополнительная терапия:

• дезинтоксикационная (в/в, капельно) — физиологический раствор NaCl 0,9%, глюкозы;
• глюкортикостероиды при инфекционно-токсическом шоке;
• антигистаминные препараты при аллергической реакции.

Процедуры

Применение теплых солевых компрессов и использование темных очков дают некоторое облегчение. Глаза промывают и закапывают 20-30-процентным раствором сульфацила натрия 2-3 раза в день. Также в тяжелых случаях капли гоматропина каждые 4 часа могут облегчить состояние.

Для воспаленных лимфоузлов применяются антисептические повязки, местные компрессы, мазевые повязки, кварц, прогревание соллюксом, синий свет и лазерное облучение.

Хирургические операции

Хирургические операции возможны по показаниям, например вскрытие бубона в случае нагноения лимфатических узлов и образования свищевых ходов.

Восстановление и улучшение качества жизни

В реабилитации выздоровевшие пациенты, как правило, не нуждаются. Диспансеризация переболевших проводится в течение шести месяцев. Ежемесячно рекомендован осмотр инфекциониста, клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой, общий анализ мочи.

Возможные осложнения

• Дакриоцистит (воспаление слезного мешка).
• Флегмона.
• Кератит.
• Перфорация роговицы.
• Инфекционно-токсический шок.
• Сепсис и генерализация туляремии из-за вскрытия лимфатических узлов.
• Абсцессы, гангрены, обусловленные вторичной бактериальной флорой.

Профилактика

Для специфической профилактики проводится вакцинация. Она в обязательном порядке показана лицам, проживающим на территориях с высоким риском туляремии, с определенной профессиональной деятельностью — занятым на полевых и лесных работах, обработкой меха, лабораторной работой с животными, охотникам, рыболовам, любителям отдыха на природе. Иммунитет развивается в течение двух недель, а его длительность после вакцинации не менее 5 лет, после чего необходима ревакцинация. Данная вакцина не входит в обязательную вакцинацию по календарю прививок, но последнее время с 7-летнего возраста всем детям стали предлагать ее, так как по сути люди часто сталкиваются с переносчиками инфекции. Прививки могут делаться лицам старше 7 лет и не имеющим медицинских противопоказаний один раз в 5 лет.

Неспецифическая профилактика направлена на предотвращение попадания возбудителя в организм человека: умываться только надежно очищенной водой, при контакте с тушами животных надевать прорезиненные фартуки и перчатки, без особой необходимости не контактировать с тушками мертвых животных. Следует строго следить за чистотой во дворах и на садовых участках, не допускать захламленности, мусор и отходы хранить в строго отведенных местах, в плотно закрытых баках.

Как постконтактная профилактика в случае высокой вероятности заражения рекомендован курс антибиотикопрофилактики не позднее 24 часов от момента возможного заражения.

Прогноз

Течение заболевания обычно длительное и тяжелое. В случае неосложненных форм и своевременной терапии прогноз благоприятный — полное выздоровление. Без антибактериальной терапии риск летальности — до 60 %. Критерий излеченности при туляремии — клиническое выздоровление (исчезновение симптомов заболевания), антитела контролировать необходимости нет, они могут сохраняться в крови длительно.

Какие вопросы нужно задать врачу

• Должна ли припухлость лимфоузлов пройти полностью?
• Необходимо ли сдать какие-то контрольные анализы после выздоровления?

Список использованной литературы

1. Лобзин Ю.В. Избранные вопросы терапии инфекционных больных: Руководство для врачей. СПб.: Фолиант, 2005.
2. Нафеев А.А. и др. Эпизоотологический мониторинг в надзоре за туляремией. Эпидемиология и инфекционные болезни. 2016, № 1.
3. Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Инфекционные болезни: национальное руководство. 2009.
4. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туляремии у взрослых. М., 2014.