Лимфопролиферативные заболевания
Что такое лимфопролиферативные заболевания
Лимфопролиферативные заболевания (ЛПЗ) — это группа онкологических заболеваний, проявляющихся патологическим неконтролируемым разрастанием клеток лимфоидной природы, то есть клеток, осуществляющих иммунный ответ. В зависимости от того, на какой стадии дифференцировки произошла "поломка", могут появляться клетки различной степени зрелости.
Иммунитет, то есть защитную функцию организма от различных чужеродных микроорганизмов, обеспечивает целый комплекс органов, тканей, клеток, а также лимфатических сосудов, которые рассредоточены по всему организму. Выделяют органы иммунной системы центральные (костный мозг и вилочковая железа (тимус) — в них из стволовых кроветворных клеток лимфоциты дифференцируются в зрелые неиммунные лимфоциты — и периферические (лимфатические узлы, лимфоидные ткани в желудочно-кишечном тракте и в глотке, лимфатические протоки и селезенка). В организме взрослого лимфоидная ткань в целом составляет приблизительно 2 % от общей массы тела. В центральных органах образуются стволовые клетки, которые постепенно проходят множество этапов дифференцировки, развиваются, созревают и становятся уже полноценными клетками иммунной системы — T- и B-лимфоцитами. В зависимости от вида ЛПЗ поломка может произойти на любом из стадий дифференцировки лимфоидных клеток.
В зависимости от типа лимфоцитов, которые вовлечены в патологический процесс, выделяют:
В-клеточные опухоли:
- опухоли из ранних предшественников В-лимфоцитов;
- периферические В-клеточные опухоли:
- В-клеточный хронический лимфолейкоз / пролимфоцитарный лейкоз / лимфома из малых лимфоцитов;
- лимфоплазмоцитарная лимфома / иммуноцитома;
- лимфома из мантийных клеток;
- лимфома из фолликулярного центра;
- В-клеточная лимфома маргинальной зоны;
- лимфома селезенки, происходящая из маргинальной зоны;
- волосковоклеточный лейкоз;
- плазмоцитома / плазмоклеточная миелома;
- диффузная лимфома из крупных В-клеток;
- лимфома Беркитта.
Т-клеточные опухоли и опухоли из "натуральных киллеров":
- опухоль из ранних предшественников Т-клеток: лейкемия/лимфома из предшественников Т-лимфобластов;
- периферические Т-клеточные опухоли и опухоли из "натуральных киллеров":
- Т-клеточный хронический лимфолейкоз / пролимфоцитарный лейкоз;
- лейкоз из больших гранулярных лимфоцитов;
- грибовидный микоз / синдром Сезари.
Основные лимфопролиферативные заболевания:
- острый лимфобластный лейкоз;
- хронический лимфолейкоз;
- парапротеинемические гемобластозы;
- лимфогранулематоз (ходжкинская лимфома);
- неходжинские лимфомы (лимфосаркома).
По форме течения ЛПЗ разделяют на острые и хронические, по степени тяжести легкие, средние, тяжелые.
Заболевание также известно как
ЛПЗ.
На английском заболевание называется:
- lymphoproliferative diseases;
- LPD.
Причины
- Ионизирующая радиация.
- Химические канцерогены.
- Вирусы (Эпштейна — Барр, ретровирусы).
- Неблагоприятные условия окружающей среды.
- Прием цитостатиков.
- Генетическая предрасположенность, в том числе генетические аномалии (анемия Фанкони, нейрофиброматоз, целиакия, синдром Дауна, Швахмана, Клайнфельтера, Вискотта — Олдрича и др.).
- Обменные нарушения (расстройства метаболизма триптофана и тирозина).
- Ревматоидный артрит, красная волчанка.
Кто в группе риска
- Имеющие наследственную предрасположенность к онкологическим заболеваниям.
- Имеющие профвредность.
- Проживающие в зоне с повышенным уровнем ионизирующей радиации.
- Проходившие радиотерапию других онкологических заболеваний.
- Многократно проходившие лучевое обследование.
- Люди после иммуносупрессии и трансплантации печени, почек и сердца.
- Перенесшие инфекционные заболевания.
- Курящие.
- Возрастная принадлежность определяется нозологической формой ЛПЗ, например при остром лимфобластном лейкозе в подавляющем большинстве заболевают дети, а при хроническом лимфолейкозе — в основном люди старше 40 лет.
- Половая принадлежность также зависит от конкретной формы заболевания.
Как часто встречается
Распространенность зависит от конкретной нозологической формы ЛПЗ. Так, например, острый лимфобластный лейкоз — самое распространенное онкологическое заболевание среди детей и составляет 75-80 % всех случаев патологий кроветворения у детей (примерно 1 на 2 000 человек). При этом волосатоклеточный лейкоз — очень редкое заболевание и составляет всего 8 % от всех хронических ЛПЗ.
Симптомы
Симптоматика может быть настолько не выражена, что заболевание будет обнаружено случайно при диспансеризации или при обследовании по другому заболеванию. Возможны:
- общая слабость, быстрая утомляемость, сниженная работоспособность;
- беспричинное снижение массы тела;
- умеренно повышенная температура тела;
- повышенная потливость, особенно в ночные часы;
- кожный зуд и плохая переносимость укусов кровососущих насекомых;
- увеличение различных групп лимфатических узлов;
- увеличение печени, селезенки;
- костно-суставные ломящие боли;
- частые бактериальные, вирусные, грибковые инфекции, нагноения ран;
- при развитии анемического синдрома бледность кожных покровов, головокружение, тахикардия;
- при снижении тромбоцитов множественные синяки, кровоподтеки, видимые небольшие кровоизлияния на коже и слизистых, кровоточивость десен, носовые, нередко желудочно-кишечные, маточные кровотечения, кровоизлияния в сетчатке;
- вовлечение в патологический процесс других органов и систем (поражение почек, кишечника, перикардит, дыхательная недостаточность).
Диагностика заболевания
Опрос и осмотр
Постановкой диагноза любой формы ЛПЗ занимается гематолог. При опросе врач должен выяснить:
- подробное описание жалоб;
- анамнез заболевания (давность возникновения симптомов, их развитие с течением времени, обращался ли пациент ранее к врачу, какие методы диагностики проводились, было ли назначено лечение и т.д.);
- наличие хронических и перенесенных заболеваний, в том числе инфекционных;
- принимаемые лекарственные препараты;
- наличие в прошлом лечения, которое потенциально может провоцировать развитие ЛПЗ (цитостатики, химиотерапия, лучевая терапия);
- воздействие потенциально опасных канцерогенных факторов (на работе, в быту);
- болел ли кто-то из родственников ЛПЗ.
Проводится осмотр всех органов и систем по стандартному плану — визуальный осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация — с обязательным подробным осмотром различных групп лимфатических узлов.
Лабораторное обследование
- Клинический анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы, ретикулоцитов, выявлением патологических элементов.
- Миелограмма материала, полученного во время пункции костного мозга.
- Проточная цитометрия, иммунофенотипирование.
- Цитогенетические исследования (клетки венозной крови изучаются под микроскопом после предварительной фиксации и окраски для выявления хромосомных нарушений).
- Биохимический анализ крови (лактатдегидрогеназа (ЛДГ), мочевая кислота, мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, билирубин, аспартатаминотрансфераза (АСТ), аланинаминотрансфераза (АЛТ), щелочная фосфатаза, электролиты, кальций).
- Коагулограмма.
- Определение маркеров вирусных гепатитов В и С, ВИЧ.
- Общий анализ мочи.
Функциональная, лучевая и инструментальная диагностика
- УЗИ органов брюшной полости, средостения, лимфатических узлов.
- По индивидуальным показаниям могут назначаться УЗИ молочных желез, мошонки, щитовидной железы и др.
- Биопсия костного мозга — взятие образца костного мозга из грудины или костей таза.
- Биопсия лимфатических узлов.
- По показаниям может быть проведена люмбальная пункция (анализ спинномозговой жидкости).
- Рентген грудной клетки.
- Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография (КТ/МРТ) грудной клетки, брюшной полости.
- Лимфосцинтиграфия (радиоизотопный метод исследования путей лимфооттока, лимфоузлов при метастазировании (меланомы, рак молочной железы), сцинтиграфия костей (лучевой метод исследования скелета).
- Лапароскопия (эндоскопическая методика диагностики через небольшие проколы), торакоскопия (метод диагностики патологий в плевральной полости с помощью специального прибора торакоскопа через небольшой прокол грудной клетки).
Лечение
Цели лечения
- Уничтожение патологических клеток.
- Предотвращение развития осложнений.
- Выздоровление или достижение стойкой ремиссии.
Образ жизни и вспомогательные средства
Меры по предотвращению контакта больного человека с потенциальной инфекцией во избежание обострения состояния:
- избегать контакта с инфицированными людьми;
- в общественных местах и при контакте с людьми использовать сменную медицинскую маску;
- употреблять проверенную воду, тщательно мыть фрукты и овощи, термически обрабатывать некоторые продукты, особенно мясные, рыбные;
- молочные продукты использовать только в заводской упаковке при нормальных сроках годности;
- воздержаться от употребления несвежих продуктов;
- в случае стационарного лечения пациент находится в изолированной палате, строго должны быть соблюдены санитарные правила антисептики.
Лекарства
- Химиотерапия — уничтожение патологических клеток, а также препятствие их бесконтрольному делению при помощи специальных препаратов.
- Глюкокортикостероиды.
- Симптоматическая терапия.
- Витаминно-минеральные комплексы.
Процедуры
- Лучевая терапия — разрушение патологических клеток ионизирующим излучением.
- Может быть показана заместительная гемотрансфузионная терапия (переливание эритро-, тромбомассы).
Хирургические операции
- Трансплантация костного мозга (пересадка нормальных здоровых клеток костного мозга от подходящего донора).
- Резекция пораженного органа (обычно применяется в совокупности с химио- или лучевой терапией).
- Спленэктомия (удаление селезенки).
Восстановление и улучшение качества жизни
Пациент на фоне проводимой терапии и при достижении ремиссии должен постоянно находиться под медицинским наблюдением онколога и гематолога, которое включает в себя осмотр, контроль лабораторных показателей, а также необходимые инструментальные исследования (флюорография, УЗИ). После проведенной химио- или лучевой терапии необходимо наблюдение за состоянием щитовидной и молочных желез. Пациент должен строго выполнять все врачебные рекомендации и длительно получать поддерживающую терапию (если она назначена).
Также необходимы общеукрепляющие меры:
- полноценное, сбалансированное питание;
- нормализация труда и отдыха;
- регулярные физические нагрузки (желательно на улице);
- отказ от вредных привычек;
- не допускать моральные перенапряжения, затяжную нервозность, тревожность.
Возможные осложнения
- Инфильтрация преддверно-улиткового нерва, мозговых оболочек, мозгового вещества.
- Синдром сдавления верхней полой вены.
- Кишечная непроходимость.
- Компрессия спинного мозга.
- Патологические переломы длинных костей.
- Лимфостаз.
- Почечная недостаточность.
- Летальный исход.
Профилактика
- Внимательное отношение к своему здоровью (при появлении значительных или непрекращающихся симптомов обращаться к врачу на обследование).
- Регулярная диспансеризация.
- Ограничение воздействия потенциальных причин и агрессивных факторов (например, воздействие прямого яркого солнца).
Прогноз
Прогноз зависит от большого количества факторов, таких как своевременность и правильность подобранной врачом терапии, формы заболевания, степени агрессивности заболевания, ответа организма на терапию. Без терапии практически в 100 % случаев ожидается летальный исход.
Какие вопросы нужно задать врачу
- Какие исследования необходимы для динамического контроля во время ремиссии?
- Влияет ли ЛПЗ на возможность зачатия, на течение беременности?
Список использованной литературы
- Клинические рекомендации по диагностике и лечению лимфопролиферативных заболеваний. Москва, 2014.
- Клиническая онкогематология, издание 2-е. Руководство для врачей под ред. проф. Волковой М.А. М.: Медицина, 2007.
- Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению лимфопролиферативных заболеваний под ред. Поддубной И.В., Савченко В.Г. Москва, 2016.
- Руководство по онкологии под ред. Чиссова В.И., Дарьялова С.Л. М.:МИА, 2008.