Гемолитическая анемия

Что такое гемолитическая анемия

Гемолитические анемии представляют собой обширную группу заболеваний, различающихся по этиологии, патогенезу, клинической картине, методам лечения. Их основной признак — повышенный распад эритроцитов и укорочение продолжительности их жизни. При гемолитических анемиях из-за усиленного разрушения эритроцитов продолжительность их жизни укорачивается до 12-14 дней.

Анемия — это снижение уровня гемоглобина по сравнению с нормальным уровнем. Часто ее делят на микроцитарную, нормоцитарную и макроцитарную на основе среднего корпускулярного объема (MCV). Поскольку существует множество типов анемии, этот лабораторный параметр позволяет клиницистам сформулировать практический диагностический подход. Гемолитическая анемия классифицируется как нормоцитарная анемия с MCV от 80 до 100 мкл. Все гемолитические анемии делятся на две большие группы: наследственные и приобретенные. Наследственные гемолитические анемии — следствие различных генетических дефектов в эритроцитах, которые становятся функционально неполноценными и нестойкими. Приобретенные гемолитические анемии связаны с воздействием различных факторов, способствующих разрушению эритроцитов (образование антител, гемолитические яды, механические воздействия и пр.).

Заболевание также известно как

Аутоиммунная гемолитическая анемия.
Гемолитическая болезнь новорождённых.
Талассемия.
Анемия вследствие мембранопатии.

На английском заболевание называется hemolytic anemia.

Причины

Гемолитическая болезнь новорождённых.
Трансфузии несовместимой крови.
Инфекционные заболевания, вызванные вирусами (Эпштейна — Барр, цитомегаловирус, вирусы гепатита, вирус простого герпеса, вирус кори, краснухи, гриппа А, Коксаки тип В, ВИЧ); бактериями (стрептококки, брюшной тиф, Escherichia coli, Micoplasma pneumonia).
Прием лекарственных препаратов и химических агентов (хинин, хинидин, фенацетин, аминосалициловая кислота, натрия цефалотин, пенициллин, тетрациклин, рифампицин, сульфаниламиды, хлорпромазин, пирамидон, дипирон, инсулин, свинец).
Гематологические заболевания (лейкозы, лимфомы, лимфопролиферативный синдром, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, пароксизмальная холодовая гемоглобинурия, пароксизмальная ночная гемоглобинурия).
Иммунные заболевания (системная красная волчанка, узелковый периартериит, склеродермия, дерматомиозит, ревматоидный артрит, неспецифический язвенный колит, агаммаглобулинемия, синдром Вискотта — Олдрича, дисгаммаглобулинемия, аутоиммунный тиреоидит, аутоиммунная гемолитическая анемия (с положительной пробой Кумбса), опухоли (тератома яичников, дермоидные опухоли, тимома, карцинома).

Кто в группе риска

Этническая принадлежность (дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы у лиц еврейской национальности, талассемия у жителей Средиземноморья, Средней Азии, Закавказья).
Возраст (период новорождённости у детей с положительным резус-фактором, рожденных от резус-негативных матерей, у детей с группой крови А(II) или В(III), рожденных от матерей с группой крови 0(I).

Как часто встречается

Наиболее распространена острая гемолитическая анемия, связанная с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ). Согласно сведениям ВОЗ, в мире насчитывается около 100 млн человек с дефицитом активности Г-6-ФДГ. Чаще всего эта аномалия встречается в странах Средиземноморского побережья (Италия, Греция), некоторых странах Латинской Америки и Африки. В Российской федерации дефицит Г-6-ФДГ наиболее распространен среди лиц армянской и азербайджанской национальности. Сфероцитоз наиболее часто встречается у жителей Северной Европы, где распространенность составляет 1 : 5 000 населения. Распространенность овалоцитоза составляет 1 : 25 000 человек.

Симптомы

Пациент с анемией может жаловаться на слабость, одышку, утомляемость, аритмию. У пациентов с анемией, вызванной разрушением клеток или гемолизом, также могут быть желтуха или гематурия. Если симптомы сохраняются в течение длительного периода, могут развиться лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, холестаз. Конкретные результаты физического осмотра могут помочь клиницисту поставить предполагаемый диагноз. Если у пациента наблюдается диарея и гемолитическая анемия, можно рассматривать гемолитико-уремический синдром.

Диагностика заболевания

Опрос и осмотр

Клинические признаки, свидетельствующие о гемолизе: бледность и/или желтушность кожных покровов и слизистых оболочек, темная моча (возможна связь с приемом медикаментов или контактом с химическими агентами), увеличение печени и/или селезенки. Анамнестические данные: возраст (период новорождённости у детей с положительным резус-фактором, рождённых от резус-негативных матерей, детей с группой крови А(II) или В(III), рождённых от матерей с группой крови 0(I), наличие желчно-каменной болезни у больного и/или его родителей, персистирующая анемия с повышенным количеством ретикулоцитов, хронические трофические язвы голеней и т.п.

Лабораторное обследование

Общий анализ крови.
Определение уровня ретикулоцитов и билирубина в крови.
Определение уробилина в моче и кале.
Проведение антиглобулинового теста.
Определение уровня гаптоглобина и лактатдегидрогеназы в сыворотки крови.

Лабораторные показатели характеризуют повышенное разрушение эритроцитов с усилением катаболизма гемоглобина и усиление эритропоэза. Скорость катаболизма гемоглобина зависит от типа гемолиза (внутриклеточный или внутрисосудистый). При внутриклеточном гемолизе выявляется:

повышение уровня билирубина за счет непрямой фракции;
повышение количества уробилина в кале и моче.

При внутрисосудистом гемолизе отмечается:

повышение уровня свободного гемоглобина плазмы крови;
гемоглобинурия;
гемосидеринурия;
понижение, вплоть до отсутствия, уровня гаптоглобина в плазме крови;
повышение уровня метгемальбумина (соединение свободного гема с альбумином) и метгемоглобина плазмы крови.

Усиление эритропоэза происходит в ответ на снижение уровня гемоглобина и характеризуется ретикулоцитозом и появлением нормобластов в периферической крови, расширением эритроидного ростка костного мозга, экспансией кроветворного костного мозга (деформация плоских костей скелета), укорочением продолжительности жизни эритроцитов (при использовании изотопа Cr 51). Результаты, которые помогут подтвердить гемолиз: повышенный уровень ретикулоцитов, лактатдегидрогеназы (ЛДГ), неконъюгированного билирубина и пониженный уровень гаптоглобина.

Функциональная, лучевая и инструментальная диагностика

УЗИ проводится для определения спленомегалии (увеличения селезенки) и гепатомегалии (увеличения печени).

Лечение

Цели лечения

Устранение причины заболевания (если это возможно).
Коррекция анемического синдрома.
Профилактика осложнений.

Лекарства

Терапия гемолитических анемий

Терапия дефицита глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы основана на исключении агентов, вызывающих или провоцирующих гемолиз. При снижении гемоглобина ниже 60 г/л проводятся заместительные трансфузии эритроцитной массы. Спленэктомия (удаление селезенки) проводится только в случае развития гиперспленизма, т.к. операция не приводит к прекращению гемолиза.
Терапия дефицита пируваткиназы заключается в заместительном переливании эритроцитной массы для поддержания уровня гемоглобина более 70 г/л. Спленэктомия — только при повышении потребности в трансфузиях эритромассы свыше 200-220 мл/кг/год, спленомегалии, сопровождающейся болями в левом подреберье и/или угрозой разрыва селезенки, а также при проявлениях гиперспленизма. Нежелательно использовать салицилаты, т.к. в условиях дефицита пируваткиназы они провоцируют окислительное фосфорилирование митохондрий.
Терапия талассемии Трансфузионная терапия. Переливание эритроцитной массы при талассемии необходимо проводить для поддержания уровня гемоглобина около 120г/л, что предотвращает развитие вторичного гиперспленизма, деформации костей скелета и гиперволемии за счет угнетения собственного неэффективного эритропоэза.
Хелаторная терапия при перегрузке железом. Избыток железа накапливается в клетках системы фагоцитирующих макрофагов, емкость которых составляет около 10-15г железа; далее железо откладывается во всех паренхиматозных органах и коже, приводя к развитию жизнеугрожающих осложнений: циррозу печени, кардиомиопатии, сахарному диабету, гипотиреозу, гипопаратиреозу, гипогонадизму. Единственная возможность предотвратить поражение органов и тканей — длительное назначение хелатирующих агентов (деферроксамин, деферипрон) под контролем сывороточного ферритина.
Спленэктомия проводится при повышенной потребности в трансфузиях эритроцитарной массы, спленомегалии с болевым синдромом, явлениях гиперспленизма.
Терапия аутоиммунной гемолитической анемии (АГА) включает в себя глюкокортикоиды (преднизолон) в дозе не менее 1 мг/кг. Необходимое условие гормональной терапии — достаточная дозировка и длительность. При отсутствии эффекта показана спленэктомия, а при неэффективности последней назначают иммунодепрессанты. При АГА с холодовыми агглютининами может быть полезен плазмаферез. При выраженной анемии с признаками нарушения гемодинамики, мозговой гипоксии показаны трансфузии эритроцитов, индивидуально подобранные по непрямой пробе Кумбса.
Терапия гемолитической болезни новорождённых направлена на борьбу с гипербилирубинемией и предотвращение развития билирубиновой энцефалопатии. Наиболее эффективный способ снижения уровня билирубина — заменное переливание крови. Показанием к нему у доношенных детей служит положительная проба Кумбса, содержание гемоглобина ниже 90 г/л, билирубина ниже 342 мкмоль/л, почасовой прирост билирубина выше 6 мкмоль/л и уровень его в пуповинной крови 60 мкмоль/л. 32 Для борьбы с гипербилирубинемией используют гемосорбцию, внутривенное капельное введение белоксодержащих растворов с глюкозой.

Хирургические операции

Единственный метод лечения наследственного сфероцитоза — спленэктомия (удаление селезенки), которая оказывается эффективной в 100 % случаев. После спленэктомии у больных наступает практическое излечение, несмотря на то что эритроциты сохраняют свои патологические свойства (микросфероцитоз, снижение осмотической резистентности). Прекращение гемолиза после спленэктомии объясняется удалением основного плацдарма разрушения сфероцитов. Спленэктомия показана при частых гемолитических кризах, резкой анемизации больных, инфарктах селезенки, приступах печеночной колики. При соответствующих показаниях в некоторых случаях одновременно со спленэктомией может быть произведена холецистэктомия. При легких компенсированных формах заболевания показания к спленэктомии следует ограничивать. В качестве предоперационной подготовки анемизированных больных показаны переливания эритроцитной массы. Назначение глюкокортикоидных гормонов при наследственном сфероцитозе неэффективно, исключение составляют апластические кризы заболевания.

Возможные осложнения

Гемолитическая анемия может поражать несколько систем органов. По мере разрушения эритроцитов их продукты вызывают цепочку реакций, которые приводят к дальнейшим осложнениям.

Риск ишемии и тромботических осложнений можно увидеть в любом случае гемолиза, поскольку наблюдается больше осложнений, связанных с токсическими эффектами циркулирующего свободного гемоглобина и железа.
Тромбоэмболия — наиболее частая причина смерти при пароксизмальной ночной гемоглобинурии (ПНГ). У 15-44 % этих пациентов будет по крайней мере одно тромбоэмболическое событие в течение болезни. Обнаружено, что талассемия и серповидно-клеточная анемия сопровождаются гиперкоагуляцией, вызванной аномальной асимметрией фосфолипидной мембраны, которая связана с повышенным гемолизом и тромбозом.
Избыток гемоглобина и железа в результате гемолиза также может вызывать осложнения со стороны почек. Отложение железа и гемосидерина в почках при внутрисосудистом гемолизе, например при ПНГ, сопровождает снижение функции почек.
Заболевание печени и неврологический дефицит могут наблюдаться при болезни Вильсона, если ее не диагностировать и не лечить на ранней стадии. Гемолиз — один из наиболее важных симптомов у ребенка или молодого взрослого с болезнью Вильсона.

Профилактика

Метод профилактики изосенсибилизации беременных с резус-отрицательной принадлежностью крови — введение анти-D-иммуноглобулина в ближайшие 24 часа после родов. Всем роженицам с резус-отрицательной кровью, родившим детей с резус-положительной принадлежностью крови, вводят 300 мг (1,5 мл). При операции кесарева сечения, ручном удалении последа, применении акушерских щипцов трансплацентарное кровотечение может увеличиваться, поэтому дозу анти-D-иммуноглобулина увеличивают в 1,5 раза.

Прогноз

В целом анемии увеличивает риск смерти от многих клинических заболеваний, таких как хроническая болезнь почек, сердечная недостаточность и злокачественные новообразования. Прогноз гемолитической анемии зависит от причины заболевания, а также от того, насколько рано оно диагностировано. Пациенты, у которых диагностирована аутоиммунная гемолитическая анемия с выраженной анемией в начале, имеют повышенный риск множественных рецидивов, а также чаще оказываются невосприимчивыми к нескольким направлениям лечения. Поскольку основное лечение дефицита глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы — предотвращение окислительного стресса, болезнь редко заканчивается смертельным исходом. Однако эти пациенты более предрасположены к сепсису и осложнениям от инфекций.

Какие вопросы нужно задать врачу

Какая наиболее вероятная причина моих симптомов?
Является ли моя анемия временной или постоянной?
Какие побочные эффекты можно ожидать от лечения?
Нужно ли мне ограничивать питание?
Нужно ли мне добавлять продукты в свой рацион? Как часто мне нужно есть эти продукты?

Список использованной литературы

Гемолитические анемии: учебное пособие / Т.И.Пушкарева, Е.Б. Романцова. Благовещенск: Буквица, 2010. 33 с.
НАЦИОНАЛЬНОЕ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЩЕСТВО. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ АУТОИММУННОЙ ГЕМОЛИТИЧЕСКОЙ АНЕМИИ (АИГА) У ВЗРОСЛЫХ. 2018 год,
Phillips J, Henderson AC. Hemolytic Anemia: Evaluation and Differential Diagnosis. Am Fam Physician. 2018 Sep 15;98(6):354-361.