Апластическая анемия

Что такое апластическая анемия

Апластическая анемия — это заболевание крови, которое характеризуется угнетением кроветворной функции костного мозга, в результате чего развивается панцитопения (недостаточное образование эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов).

Заболевание также известно как

• Арегенераторная анемия.
• Гипопластическая анемия.
• Геморрагическая алейкия.
• Прогрессирующая гипоцитемия.

На английском заболевание называется:

• aplastic anemia;
• hypoplastic anemia;
• bone marrow depression.

Причины

Приобретенные — в результате воздействия:

• ионизирующего излучения;
• химических веществ (мышьяк, бензол, соли тяжелых металлов);
• лекарственных препаратов (цитостатики, нестероидные противовоспалительные, противосудорожные, антибиотики);
• инфекций (вирус Эпштейна — Барр, цитомегаловирус, гепатиты В и С);
• аутоиммунных процессов (системная красная волчанка, синдром Шегрена).

Врожденные:

• наследственная анемия Фанкони (характерны общее поражение кроветворения (новообразование кровяных клеток) и врожденные аномалии развития;
• наследственная анемия Эстрена — Дамешека (поражено общее кроветворение при отсутствии врожденных аномалий развития);
• синдром Даймонда — Блекфена, парциональная аплазия красных клеток, значительное уменьшение числа эритроцитов.

Кто в группе риска

• Молодые люди (10-30 лет).
• Люди старше 65 лет.

Как часто встречается

Встречается относительно редко, частота составляет 2 : 1 млн населения.

Симптомы

Характерно медленное постепенное развитие симптоматики. Могут отмечаться как признаки одного синдрома, так и сочетание нескольких.

Анемический синдром:

• бледность кожных покровов и слизистых;
• общая слабость, быстрая утомляемость, снижение работоспособности, выносливости;
• головокружение, обмороки;
• одышка;
• учащение сердцебиения.

Геморрагический синдром:

• кровоточивость (обильные менструации, кровоточивость десен, частые носовые кровотечения);
• медленная остановка кровотечений;
• склонность к синякам и кровоподтекам;
• специфические высыпания (тромбоцитопеническая пурпура - пятна кровавого цвета на коже).

Токсико-инфекционный синдром:

• тяжелое течение любых инфекционных заболеваний с нагноением.

Кроме того, при врожденных вариантах апластической анемии у детей отмечаются стигмы — малые аномалии развития:

• маленькая голова;
• низкорослость;
• отсутствие или укорочение первого пальца верхних конечностей;
• дисплазия тазобедренного сустава при синдроме Фанкони;
• специфическая внешность — светлые волосы, курносый нос, широко поставленные глаза при синдроме Эстрена — Дамешека;
• врожденные пороки сердца;
• аномалии развития почек;
• гепато- и спленомегалия.

Диагностика заболевания

Опрос и осмотр

Диагноз ставится на основании сбора жалоб, осмотра, результатов клинического и биохимического анализов крови, оценки состояния костного мозга.

Тщательно собранный анамнез позволяет выявить факторы риска возникновения заболевания и предположить диагноз: частота заболеваемости вирусными и инфекционными заболеваниями, наличие наследственных заболеваний в роду, наличие хронических заболеваний в анамнезе, постоянный прием препаратов (наименование и длительность), контакты с токсинами, вредные привычки, лучевая терапия или другое воздействие ионизирующего излучения в прошлом. При осмотре выявляется бледность кожных покровов, синяки, кровоподтеки и кровоизлияния, а также возможна сыпь. Со стороны сердечно-сосудистой системы — низкое артериальное давление, учащение пульса. Также обращают внимание на наличие стигм (см. выше).

Лабораторное обследование

• Клинический (общий) анализ крови: гемоглобин, эритроциты, ретикулоциты, тромбоциты, лимфоциты, лейкоциты, нейтрофилы (зрелые и юные формы), базофилы, эозинофилы, моноциты, миелоциты, гематокрит, скорость оседания эритроцитов (СОЭ), размер и форма эритроцитов, содержание гемоглобина в эритроците. Критерии тяжести апластической анемии: нетяжелая — лейкоцитопения > 0,5 х 10^9/л; тяжелая — лейкоцитопения < 0,5 х 10^9/л, тромбоцитопения < 20 х 10^9/л; сверхтяжелая (очень тяжелая) — лейкоцитопения < 0,2 х 10^9/л.
• Биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, С-реактивный белок, мочевина, креатинин, билирубин (прямой и непрямой), аминотрансферазы (АСТ, АЛТ), лактатдегидрогеназа (ЛДГ), магний, натрий, калий, кальций, эритропоэтин, сывороточное железо, ферритин, ОЖСС (общая железосвязывающая спо­собность сыворотки), насыщение трансферрина желе­зом, трансферрин.
• Тимоловая проба помогает выявить признаки воспаления при ослабленном иммунитете.
• Цитологическое исследование (стернальная пункция (получение образца костного мозга), трепанобиопсия гребешка подвздошной кости) для визуализации и подсчета количества клеток костного мозга. При апластической анемии количество клеточных элементов значительно снижено.
• Трепанобиопсия крыла подвздошной кости пациента более информативна, так как есть возможность получить большее количество диагностического материала с сохранением его структуры. Это снижает вероятность ложноотрицательного результата и позволяет дополнительно провести гистологическое исследование.
• Гистологическое исследование — выявляется содержание в костном мозге жировой ткани в большом количестве (более 90 %).
• Анализ мочи поможет выявить геморрагический синдром (повышенная кровоточивость) или микроорганизмы и лейкоциты.
• Коагулограмма — анализ свертывающей способности крови — проводится на этапе лечения.

Функциональная, лучевая и инструментальная диагностика

• Рентген органов грудной клетки.
• УЗИ органов брюшной полости, почек, органов малого таза у женщин и предстательной железы у мужчин, периферических и внутрибрюшных лимфоузлов.
• Компьютерная томография (КТ) органов грудной клет­ки и головного мозга.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) печени и сердца (выполняется больным апластической анемией, зависи­мым от трансфузий донорских эритроцитов).
• ЭКГ (электрокардиограмма).
• Эхокардиография сердца (эхоКГ).

Лечение

Цели лечения

Достижение стойкой ремиссии и сохранение жизни больного. Ремиссия в данном случае — это полная или частичная нормализация показателей в крови (гемоглобин > 100 г/л, лейкоциты > 1,5 х 10^9/л, тромбоциты > 100 х 10^9/л) и отсутствие необходимости в заместительной терапии компонентами крови.

Пациентов с апластической анемией необходимо лечить в условиях стационара, изолируя от других пациентов и соблюдая условия стерильности (для предупреждения присоединения и развития инфекции). Лечение начинается сразу же после установки диагноза.

Образ жизни и вспомогательные средства

• Здоровый образ жизни.
• Сбалансированное полноценное питание.
• Регулярные умеренные физические нагрузки.
• Отказ от вредных привычек
• Не допускать морального перенапряжения.
• Минимизировать воздействие сильного открытого солнечного воздействия.
• Исключить физиотерапевтические проце­дуры, связанные с тепловым воздействием.

Лекарства

Основная терапия:

• иммуносупрессивная терапия — лечение направлено на подавление чрезмерной активности иммунной системы по отношению к костному мозгу;
• стимуляторы или индукторы кроветворения;
• хелаторная терапия (лекарственные препараты, способные связывать и выводить из организма избыточное железо); цель — снижение токсической перегрузки клеток железом (в результате обязательных множественных гемотрансфузий).

Дополнительная терапия:

• анаболические препараты, андрогены стимулируют кроветворение;
• антибактериальная и микостатическая терапия — профилактика и/или лечения инфекционных осложнений;
• колониестимулирующие или миелоидные факторы роста стимулируют кроветворение;
• глюкокортикоиды эффективны в случае аутоиммунной природы заболевания (если вырабатываются антитела против клеток крови).

При невозможности необходимой трансплантации костного мозга назначают паллиативную терапию с применением циклоспорина А.

Процедуры

Переливание крови — заместительная гемотрансфузионная терапия. Используют донорскую эритроцитную массу, тромбоконцентраты (обогащенная тромбоцитами плазма), свежезамороженную плазму.

Хирургические операции

• Спленэктомия — удаление селезенки (при непереносимости необходимой терапии).
• Пересадка костного мозга (метод очень эффективен, но из-за сложности подбора совместимого донора применение ограниченно).

Восстановление и улучшение качества жизни

Диспансерное наблюдение у гематолога (даже при достижении ремиссии) в течение 5 лет при условии полного благополучного состояния. Контроль лабораторных показателей (общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи) проводится 1 раз в месяц. Стернальная пункция и трепанобиопсия выполня­ются каждые 6-12 месяцев.

Возможные осложнения

При апластической анемии (тяжелом течении) без адекватной своевременной терапии возможны:

• хронические кровотечения (включая массивные внутренние кровотечения);
• кровоизлияния (включая жизненно важные органы, например головной мозг, легкие);
• тяжелые инфекционные осложнения (вирусные, бактериальные, грибковые);
• рак крови;
• летальный исход.

Профилактика

Конкретных мер профилактики не существует, но можно минимизировать влияние предрасполагающих факторов:

• своевременно выявлять и лечить инфекционные заболевания под контролем специалиста;
• исключить контакты с ионизирующим излучением и химическими реагентами;
• отказ от вредных привычек;
• применять любые лекарственные препараты строго по показаниям, соблюдая дозировки и по назначению врача;
• укрепление иммунитета;
• сбалансированное питание и регулярные физические тренировки.

Прогноз

Апластическая анемия — это одно из тяжелейших гематологических заболеваний. Без своевременной терапии риск смертельного исхода высок (> 60 %). Максимально раннее выявление заболевания и назначение адекватной терапии дает благоприятный прогноз. Ремиссии достигает примерно половина больных. При трансплантации костного мозга стойкая ремиссия возможна у 80 % пациентов.

Какие вопросы нужно задать врачу

• В каких случаях переливание крови необходимо и какие риски оно имеет?
• На основании чего делается выбор в пользу терапии иммунодепрессантами или пересадки костного мозга?

Список использованной литературы

• Абдулкадыров К.М., Шилова Е.Р. Современные возможности терапии больных апластической анемией // Вестник гематологии. № 1. 2008.
• Клинические рекомендации по диагностике и лечению апластической анемии. Е.А. Михайлова, З.Т. Фидарова, В.В. Троицкая (ред. 2019 г.).
• Апластическая анемия / Кулагин А.Д. / под ред. Козлова В.А., Лисукова И.А. Новосибирск: Наука, 2008. Вып. Наука.