Остеопороз

Что такое остеопороз

Остеопороз — это болезнь костей, при которой снижается их плотность и масса, нарушается внутренняя структура, из-за чего кости становятся хрупкими и склонными к переломам.

Заболевание также известно как

Наиболее распространён первичный остеопороз, существующий в двух вариантах:

инволюционный остеопороз I типа — возникает у женщин в период менопаузы;
инволюционный остеопороз II типа (старческий) — связан с потерей костной массы как у женщин, так и у мужчин из-за старения костей.

Вторичный остеопороз развивается как осложнение некоторых болезней, чаще встречается у мужчин. Иногда остеопороз носит смешанный характер. Также используются термины:

остеопения — снижение костной массы;
остеомаляция — размягчение костей;
ювенильный остеопороз — остеопороз у молодых людей;
идиопатический остеопороз — без выясненной причины.

На английском заболевание называется:

osteoporosis;
brittle bones.

Причины

Остеопороз имеет естественные причины. Кости человека растут и обновляются всю жизнь, а их масса достигает пика к 30 годам. После 35 лет обмен веществ в костях замедляется и из них постепенно вымывается кальций. Этому способствует гормональная перестройка в старшем возрасте: снижение уровня эстрогенов у женщин и тестостерона у мужчин. Нехватка витамина D и кальция в рационе ускоряют процессы разрушения костей.

Кто в группе риска

С возрастом остеопороз развивается у большинства людей, поскольку это, по сути, естественный процесс. У людей из групп риска он может начаться раньше и проявляться сильнее. В большей степени ему подвержены следующие группы людей.

Женщины с низким уровнем эстрогенов, особенно:
- во время и после менопаузы;
- после операции удаления матки и придатков;
- страдающие некоторыми эндокринными заболеваниями.
Люди старше 50 лет, независимо от пола.
Европейцы и азиаты — они более склонны к остеопорозу, чем люди других национальностей.
Прямые родственники больных с остеопорозом.
Принимающие стероиды, иммунодепрессанты, цитостатики, некоторые гормональные, противосудорожные, антипсихотические лекарства.
Имеющие хронические заболевания, такие как ревматоидный артрит, гиперпаратиреоз, первичный и вторичный гипогонадизм у мужчин, бронхиальная астма, аменорея, синдром Кушинга, сахарный диабет и др.
Курильщики.
Люди с низкой массой тела (ИМТ менее 20).
Люди с дефицитом витамина D и недостаточным поступлением кальция в организм.
Страдающие расстройствами пищевого поведения, такими как булимия и нервная анорексия.
Ведущие неактивный образ жизни — при недостатке физической нагрузки, особенно силовой, снижается плотность костей и они становятся более ломкими.

Вероятность перелома у людей с остеопорозом увеличивается на 40 % при употреблении алкоголя свыше 60 мл чистого спирта в день.

Если один перелом уже был, то вероятность последующих возрастает на 86 %.

Как часто встречается

Во всём мире остеопорозом страдает более 200 миллионов человек. Согласно исследованиям, проведённым в Европе и США, им болеет каждая третья женщина в постменопаузе, среди мужчин распространённость ниже — около 23 %. В России статистика аналогичная.

Остеопения (снижение плотности кости) наблюдается примерно у 54 % женщин в постменопаузе, из‑за чего они более подвержены переломам. Для женщин в возрасте 50 лет риск перелома позвоночника составляет около 15,5 %, шейки бедра — 17,5 %, костей запястья — 16 %, а любого из трех этих участков — 39,7 %. У половины 50‑летних женщин в течение последующей жизни случается какой-либо перелом, связанный с остеопорозом.

Симптомы

На ранних стадиях, когда потеря костной массы невелика, остеопороз протекает бессимптомно. Вначале может не ощущаться никаких симптомов остеопороза и лечение не начинают. По мере прогрессирования болезни могут появиться следующие признаки:

появление переломов даже при слабом механическом воздействии;
боли в спине, причиной которых могут быть переломы позвонков;
уменьшение роста;
сутулость, формируется грудной кифоз ("горб").

Диагностика заболевания

Опрос и осмотр

При осмотре для диагностики остеопороза доктор измерит рост пациента и вес, сравнит их с предыдущими. Резкое уменьшение роста может говорить о компрессионном переломе позвонка. Затем врач осмотрит грудную клетку на предмет деформации, спину — на наличие складок (симптом "лишней кожи"). Об остеопорозе может говорить уменьшение интервала между рёбрами и гребнями подвздошных костей.

Определить риск переломов в ближайшие 10 лет можно с помощью опросника FRAX (Fracture Risk Assessment Tool). Он подходит для мужчин старше 50 лет и всех женщин в постменопаузе. Алгоритм разработан Всемирной организацией здравоохранения и позволяет определить группы с высокой вероятностью переломов.

Лабораторное обследование

Поставить диагноз "остеопороз" только по анализу крови нельзя. Но если врач заподозрил низкую прочность костей, в поиске причины помогут следующие тесты:

Клинический анализ крови.
Биохимический анализ крови:
- креатинин;
- мочевина;
- белок и белковые фракций;
- фосфор и кальций сыворотки (обычно в пределах нормы при остеопорозе, но может быть повышен при других заболеваниях костей);
- витамин D.
Исследования на гормоны:
- паратиреоидный и тиреотропный гормон;
- тироксин;
- фолликулостимулирующий гормон;
- тестостерон.

Также для диагностики метаболизма костной ткани проводят определение уровней следующих показателей:

остеокальцин;
N‑терминальный пептид и С‑терминальный пептид проколлагена 1-го типа (P1NP, C1NP);
костный сиалопротеин;
дезоксипиридинолин;
С‑терминальный телопептид коллагена 1-го типа;
тартрат‑резистентная кислая фосфатаза (TRAP5b);
гидроксипролин;
общая активность щелочной фосфатазы;
пиридиновые связи коллагена (в моче).

Функциональная, лучевая и инструментальная диагностика

Денситометрия — основной метод скрининга и диагностики остеопороза. В этом тесте определяют минеральную плотность костной ткани и степень снижения костной массы. Его надо регулярно проходить всем женщинам старше 65 лет и мужчинам старше 70 лет. Женщинам моложе 65 и мужчинам 50-69 лет денситометрию назначают, если они входят в группу риска по остеопорозу.

Денситометрия может проводиться с помощью УЗИ, но чаще используется рентгеновская денситометрия (двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия), которая позволяет измерять плотность костей всего скелета.

Снижение минеральной плотности костной ткани на 2,5 и более стандартных отклонений по Т‑критерию позволяет установить диагноз "остеопороз" и назначить терапию.

Рентген грудного и поясничного отделов позвоночника в боковой проекции помогает выявить компрессионные переломы тел позвонков.

Остеосцинтиграфия, магнитно‑резонансная томография и мультиспиральная компьютерная томография скелета могут быть назначены в качестве дополнительных методов диагностики.

Лечение

Цели лечения

Основная задача лечения при остеопорозе — снизить риск переломов, поскольку часто они приводят к трагическим последствиям, надолго обездвиживая пациентов и приковывая к постели. Если перелом всё‑таки произошёл, необходимо хирургическое лечение с последующим курсом реабилитации.

Образ жизни и вспомогательные средства

Образ жизни при остеопорозе важен в качестве профилактики (см. раздел "Профилактика").

Лекарства

Препараты для лечения остеопороза имеют три основные задачи: остановить разрушение костной ткани, восстановить гормональный баланс организма и пополнить запасы строительных веществ для костей. Это может обеспечить комплексная терапия препаратами из разных групп.

Бисфосфонаты (золедроновая кислота, алендронат, ризедронат, ибандронат) замедляют разрушение костной ткани.
Аналоги женских гормонов (тиболон и др.) назначаются женщинам после удаления матки и придатков, чтобы предотвратить все типы переломов.
Паратиреоидный гормон и аналоги (терипаратид, абалопаратид) нормализуют обмен кальция и фосфора, снижают риск развития переломов.
Модуляторы рецепторов эстрогена (ралоксифен, базедоксифен) уменьшают риск переломов позвоночника.
Деносумаб — препарат на основе моноклональных антител — улучшает минерализацию костей и укрепляет их.
Кальцитонин — гормон, регулятор обмена кальция и фосфора. Применяется в качестве альтернативного метода лечения при непереносимости препаратов из других групп. Эффективен для снижения риска переломов позвоночника, в меньшей степени бедра и других костей.
Витамин D3 — важнейший регулятор обмена веществ в костях. Применяется у мужчин и женщин в адекватных дозировках, которые должен подбирать врач.
Кальций назначается женщинам в качестве дополнительной терапии.

Процедуры

При реабилитации после операций по поводу переломов применяется физиотерапия и лечебная физкультура.

Хирургические операции

Все пациенты с переломами шейки бедра нуждаются в хирургическом лечении независимо от возраста. Наилучшие результаты даёт протезирование с установкой искусственного сустава.

Компрессионные переломы позвонков могут лечиться без операции. Лечение переломов других костей подбирается индивидуально.

Восстановление и улучшение качества жизни

Зачастую пациенты с переломами шейки бедра остаются прикованными к постели или инвалидной коляске. Чтобы предотвратить это, необходимо как можно раньше проводить хирургическое лечение, а после него — курс полноценной реабилитации, лечебной физкультуры и физиотерапии. Чем раньше после перелома пациент снова станет активен, тем меньше вероятность инвалидности и лучше будет качество его жизни.

Возможные осложнения

Остеопороз опасен частыми переломами костей. С этим связаны все прочие осложнения:

повторные переломы той же или других костей;
сильная боль после перелома;
обездвиженность пациента;
деформации костей;
потеря способности к самообслуживанию и труду.

Профилактика

Меры профилактики остеопороза несколько различаются для мужчин и женщин, но также имеют и общие пункты.

Женщинам после климакса рекомендуют принимать препараты кальция, витамина D3, а также заместительную гормонотерапию под наблюдением гинеколога-эндокринолога. Необходим регулярный скрининг — денситометрия, а при первых признаках остеопороза — курс лечения препаратами алендроновой кислоты под контролем ревматолога.

Мужчинам препараты кальция не рекомендуют, поскольку излишний кальций может повышать риск образования бляшек в сосудах. Витамин D3 мужчинам рекомендуется в виде масляного раствора в умеренных дозах под контролем УЗИ почек, чтобы избежать образования камней. Укрепить кости и снизить риск остеопороза помогают силовые физические упражнения. При этом необходим периодический контроль врача, чтобы не допускать резкого повышения артериального давления.

Как мужчинам, так и женщинам для профилактики остеопороза рекомендуется:

отказ от вредных привычек (курение, алкоголь);
нормализация массы тела;
достаточное потребление белковой пищи;
умеренная аэробная физическая нагрузка.

Прогноз

При раннем выявлении заболевания и своевременно начатом лечении прогноз благоприятный.

Какие вопросы нужно задать врачу

Как можно предотвратить остеопороз?
Нужно ли пройти обследование членам семьи?
Какие программы скрининга существуют?
Как часто нужно наблюдаться у специалиста?
Какие возможности лечения существуют?
Как и где можно пройти курс реабилитации после перелома?

Список использованной литературы

International Osteoporosis Foundation.
Monique Bethel and other. "Osteoporosis", 2019.
Sözen T, Özışık L, Başaran NÇ. An overview and management of osteoporosis. Eur J Rheumatol. 2017 Mar;4(1):46-56.
WebMD. Osteoporosis Health Center Guide.
Г.А.Мельниченко, Ж.Е.Белая, Л.Я. Роджинская и др. "Федеральные клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике остеопороза", 2017 г.
"Pharmacological Management of Osteoporosis in Postmenopausal Women: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline", 2019.
"Bone Mass Measurement: What the number mean". NIH Osteoporosis and Related Bone Diseases National Resource Center.
Мкртумян А. М., Бирюкова Е. В. Бисфосфонаты в терапии постменопаузального остеопороза. Лечащий врач. – 2007. – Т. 2. – С. 78-80.