Бронхиальная астма

Что такое бронхиальная астма

Бронхиальная астма — это заболевание легких, которое проявляется приступами удушья. В его основе лежит сужение бронхов в ответ на разнообразные раздражители: аллергены, химические вещества, холод, физическую нагрузку. Астма может поражать как взрослых, так и детей и часто связана с аллергией.

Полное излечение от астмы — редкость, но ее можно хорошо контролировать с помощью ингаляционных лекарств и жить полноценной жизнью.

Заболевание также известно как

• Астма;
• аллергическая астма;
• неаллергическая астма;
• астматический статус;
• asthma;
• bronchial asthma.

Причины

В основе причин возникновения бронхиальной астмы лежит повышенная чувствительность бронхов к раздражителям и аллергенам. Более склонны к астме те люди, у которых воздействие раздражающих веществ сочетается с наследственностью. Пусковые факторы, которые могут вызывать приступ астмы:

• аллергены — клещи домашней пыли, шерсть домашних животных, тараканы, пыльца растений, дрожжевые и плесневые грибки, ряд пищевых продуктов;
• химические вещества — сажа, копоть, дым, выхлопные газы и др.;
• некоторые лекарства — аспирин (аспириновая астма), НПВС;
• холод;
• физическая нагрузка.

В ответ на попадание пускового фактора бронхи резко сужаются, стенка их отекает, и человек не может нормально дышать.

Кто в группе риска

• Люди, у которых есть родственники с любыми болезнями аллергической природы;
• среди детей — мальчики, в молодом и взрослом возрасте — девушки и женщины;
• рабочие вредных производств — риск астмы увеличивает вдыхание дыма, пыли, сажи, озона и других химических веществ;
• жители городов — влажность, копоть и выхлопные газы;
• курильщики, в том числе и пассивные;
• любители нерационального питания, сладостей, жирной и мучной пищи; они склонны к более тяжелому течению бронхиальной астмы, чем придерживающиеся рациональной диеты.

Как часто встречается

Всего в мире бронхиальной астмой страдает более 300 миллионов человек. В Европе таких пациентов насчитывается около 30 миллионов. В России астматиков 6,9 % среди взрослого населения и порядка 10 % среди детей. У 3-10 % больных астма протекает в тяжелой форме.

Симптомы

Обычно астма проявляется приступами сильного удушья, которые начинаются, когда в бронхи попадает раздражающее вещество: аллергены, пыль, дым, а также после физической нагрузки и любого другого пускового фактора.

Во время приступа человек ощущает резкую нехватку воздуха, ему трудно сделать выдох, губы синеют, он старается сесть, оперевшись руками на что-нибудь. Свистящие хрипы слышно на расстоянии. Удушье может длиться от 10 минут до получаса и более, но постепенно проходит, после чего появляется кашель с мокротой, свидетельствующий о завершении приступа.

В промежутках между приступами никаких симптомов не наблюдается.

У детей астма может протекать в кашлевой форме, без приступов, ограничиваясь навязчивым сухим кашлем.

Диагностика заболевания

Опрос и осмотр

На приеме доктор в первую очередь постарается выяснить, какие пусковые факторы вызывают удушье, как проявляется приступ, как он проходит, а также попросит вспомнить, нет ли в семье родственников с аллергическими заболеваниями.

Далее врач прослушает легкие, постарается выявить характерные для астмы хрипы. Часто вне приступа они не слышны, но иногда появляются при глубоком и сильном дыхании.

Лабораторное обследование

Лабораторные исследования при астме помогают установить диагноз, определить пусковые факторы удушья и отслеживать течение болезни. Обычно врачи назначают следующие анализы:

• общий анализ крови — примерно у половины больных астмой выявляется небольшая эозинофилия (повышение связанных с аллергией лейкоцитов — эозинофилов);
• общий иммуноглобулин Е в крови — высокий уровень характерен для астмы;
• анализ мокроты — при астме можно выявить специфические признаки: эозинофилы, кристаллы Шарко — Лейдена и спирали Куршмана.

Иногда, чтобы оценить тяжесть и эффективность лечения бронхиальной астмы, назначают специфические анализы: уровень эозинофильного катионного белка и растворимого CD23.

Для точного определения пусковых факторов астмы используют индивидуальные аллергологические пробы. Их проводит врач-аллерголог или медсестра аллергологического кабинета:

• кожные пробы с аллергенами (только при достижении контроля за бронхиальной астмой);
• определение уровня аллерген-специфических иммуноглобулинов Е в сыворотке;
• провокационные тесты с аллергенами — назальный (закапывание в нос), конъюнктивальный (в глаза), ингаляционный (вдыхание).

Функциональная, лучевая и инструментальная диагностика

• Спирометрия — метод диагностики бронхиальной астмы с помощью дыхания через специальный прибор (спирометр). Поскольку между приступами астма себя не проявляет, этот метод больше подходит для отслеживания изменений в ходе болезни, нежели для первичной диагностики бронхиальной астмы.
• Провокационные пробы — проводятся для уточнения диагноза, когда есть симптомы астмы, но при этом показатели спирометрии в пределах нормы.
• Пикфлоуметрия – определение максимальной скорости выдоха через небольшой прибор (пикфлоуметр). Метод простой в исполнении, и пациенты могут использовать его дома. Доктор расскажет, как пользоваться пикфлоуметром и вести дневник. В результате получится график, который позволит врачу оценить эффективность лечения бронхиальной астмы и контроль за ней.
• Рентген органов грудной клетки — применяется, когда врач хочет исключить другие болезни легких, которые можно спутать с астмой.
• Бронхофонография — используется для выявления проблем с дыханием у детей 2-7 лет.
• Электрокардиография (ЭКГ) — может понадобиться пожилым пациентам, чтобы отличить бронхиальную астму от сердечной недостаточности.

Лечение

Цели лечения

Полноценный контроль за астмой позволяет людям с этой болезнью жить наравне со здоровыми, и в этом заключается основная цель лечения бронхиальной астмы. Контролировать астму — значит свести количество обострений до минимума.

Кроме того, каждый пациент может поставить себе индивидуальные цели, например:

• обходиться наименьшим количеством препаратов;
• убрать побочные эффекты лекарств;
• заниматься спортом без приступов и т. д.

В контроле за астмой играет важную роль использование современных средств, таких как ингаляторы.

Образ жизни и вспомогательные средства

Больные должны избегать контакта с пусковыми факторами, вызывающими приступ бронхиальной астмы: аллергенами, пылью, химикатами. Это позволяет избегать обострений болезни и обходиться минимальными дозами препаратов.

Лекарства

Используется ступенчатая схема терапии:

• основа ступенчатой схемы — текущий уровень контроля за болезнью и объем получаемой терапии;
• если контроль с помощью проводимого лечения не достигнут, то оно должен быть повышен “на ступень вверх” (step up);
• при хорошем контроле за заболеванием в течение как минимум трех месяцев возможно снижение объема терапии “на ступень вниз” (step down).

Ступень 1

Первая ступень предназначена для пациентов с приступами бронхиальной астмы менее двух раз в месяц и без факторов риска обострения.

Для поддерживающего лечения бронхиальной астмы назначают комбинации β2‑агониста короткого действия и ипратропия бромида. При потребности купирования приступа назначается β2‑агонист короткого действия. Как вариант могут применяться низкие дозы ИГКС.

Ступень 2

Ежедневно рекомендуется использовать низкие дозы ИГКС с применением короткодействующего β2‑агониста по необходимости либо в фиксированной комбинации.

Проведенные исследования показывают, что на фоне регулярного лечения бронхиальной астмы низкими дозами ИГКС значительно снижается риск тяжелых обострений и госпитализации, а также смертность.

Также в качестве базисной терапии используют антагонисты лейкотриеновых рецепторов (АЛТР), однако они менее эффективны, чем ИГКС, особенно для профилактики обострений.

Ступень 3

На данном этапе в качестве поддерживающей терапии используют сочетание низких доз ИГКС с длительно действующим β2‑агонистом либо антилейкотриеновым препаратом или средние дозы ИГКС в режиме одного препарата.

Для купирования приступов удушья и симптомов также рекомендуют применение короткодействующего β2‑агониста или фиксированную комбинацию ИГКС + β2‑агонист.

Ступень 4

На четвертой ступени применяют средние дозы ИГКС в комбинации с длительно действующим β2‑агонистом либо высокие дозы ингаляционных ИГКС с использованием коротких β2‑агонистов по требованию.

Если проводимая терапия не дает достаточного контроля за бронхиальной астмой, то к текущему лечению добавляют м-холиноблокатор продолжительного действия или антагонист лейкотриеновых рецепторов.

Ступень 5

Если пациент полностью выполняет назначения в соответствии с четвертой ступенью и соблюдает технику ингаляции, а симптомы астмы при этом не проходят и часто случаются обострения, то врач еще раз перепроверяет диагноз и сопутствующие болезни.

Только при этих условиях переходят к пятой ступени терапии, которая включает в себя высокие дозы ИГКС с добавлением м-холиноблокатора продолжительного действия либо препаратов с моноклональным антителом против иммуноглобулина Е (IgE)/ ИЛ5/ ИЛ4 в зависимости от фенотипа астмы. Иногда требуется прием ИГКС в таблетках или инъекционно.

Госпитализация

Нетяжелые обострения со снижением пиковой скорости выдоха до 25-50 %, ночными пробуждениями из-за симптомов астмы и повышенной потребностью в короткодействующем β2‑агонисте возможно лечить в домашних условиях.

Тяжелое обострение бронхиальной астмы опасно для жизни, и такие пациенты должны быть госпитализированы в больницу, где есть отделение интенсивной терапии.

Процедуры

Кислородотерапия

К немедикаментозному лечению бронхиальной астмы относится кислородотерапия. Кислород через маску дается пациентам во время тяжелых приступов бронхиальной астмы при условии низкого насыщения крови кислородом (сатурация менее 90 %). Если кислород не помогает, это может говорить о том, что есть другие причины удушья или осложнения бронхиальной астмы (пневмоторакс, ателектаз легкого и др.).

Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ)

Чувствительность организма к определенному аллергену можно снизить путем введения его в малых дозах с постепенным привыканием. На этом принципе основан метод АСИТ.

АСИТ назначают после того, как проведено полное аллергологическое обследование и найден аллерген, который служит причиной возникновения бронхиальной астмы. Эта методика подходит только пациентам с бронхиальной астмой легкой и средней тяжести при условии, что болезнь хорошо контролируется медикаментозным лечением бронхиальной астмы.

В настоящее время существует два метода АСИТ: подкожная (ПКИТ, аллерген вводится подкожно) и сублингвальная аллерген-специфическая иммунотерапия (СЛИТ, аллерген вводится под язык).

Хирургические операции

Хирургическое лечение бронхиальной астмы не применяется.

Восстановление и улучшение качества жизни

Главную роль для улучшения качества жизни играет тщательный контроль за астмой. Пациентам необходимо вести дневник, отслеживать симптомы и их связь с внешними факторами, записывать точные дозы лекарств и вовремя принимать их.

Разработаны специальные опросники AQLQ и SGRQ, которые позволяют оценить качество жизни у больных с астмой и проанализировать эффективность терапии.

Необходимо подвергать регулярной перепроверке факторы риска — при постановке диагноза, в начале лечения бронхиальной астмы и периодически, не реже одного раза в 1-2 года, особенно у пациентов с частыми обострениями.

Если симптомы астмы контролируются плохо, они могут служить пусковым фактором для новых обострений.

Возможные осложнения

• Астматический статус — особо длительный и тяжелый приступ бронхиальной астмы, не поддающийся лечению. Его можно отличить по синюшному цвету губ и кожи больного, оглушенному состоянию (сопор), вялому дыханию и замедленному сердцебиению. Это состояние опасно для жизни и требует немедленного вызова скорой помощи для лечения астматического статуса.
• Дыхательная недостаточность — состояние, при котором в крови уменьшается количество кислорода и увеличивается количество углекислоты.
• Ателектаз — закупорка легкого или его части, когда просвет бронха перекрывается слизью.
• Спонтанный пневмоторакс — попадание воздуха в пространство между легким и грудной клеткой, не связанное с врачебными манипуляциями или травмами.
• Эмфизема легких — болезнь, при которой легкие чрезмерно раздуваются, но не могут выдохнуть оставшийся в них воздух. Форма грудной клетки напоминает бочку.
• Пневмосклероз — разрастание в легких жесткой соединительной ткани.

Профилактика

Для тех, кто еще не болен, но имеет факторы риска (наследственность, контакт с раздражителями), предназначена первичная профилактика, а для тех, кто уже болеет, но хочет избежать осложнений, — вторичная профилактика бронхиальной астмы.

Попытаться снизить риск появления бронхиальной астмы у маленьких детей можно следующими способами:

• ограничить контакт ребенка с аллергенами, домашней пылью, мехом животных;
• вместо подушки с перьями использовать синтепоновую, убрать ковры и мягкие игрушки;
• проводить регулярную влажную уборку квартиры и особенно детской;
• регулярно гулять на свежем воздухе, проветривать комнату;
• не курить при ребенке;
• использовать гипоаллергенные моющие средства.

У здоровых взрослых, занятых на вредных производствах, помочь в профилактике бронхиальной астмы могут следующие меры:

• использовать респираторы и прочие защитные средства во время пыльной работы;
• соблюдать меры безопасности при работе с химическими реагентами, не дышать ими;
• использовать фильтры;
• не курить;
• укороченный рабочий день.

Людям, у которых астма уже диагностирована, необходима вторичная профилактика бронхиальной астмы (осложнений). К ней относятся:

• тщательный контроль астмы и регулярный осмотр специалистом (в среднем раз в 3 месяца);
• соблюдение рекомендаций врача, включая дозы и кратность приема лекарств;
• обучение правильно пользоваться ингалятором;
• отказ от курения и снижение воздействия табачного дыма;
• снижение массы тела при ожирении;
• уменьшение контакта с аллергенами — регулярная влажная уборка, убрать ковры и шерстяные пледы, перьевые подушки заменить на синтепоновые;
• гипоаллергенная диета, если один и тот же продукт вызывает астму и аллергию;
• адекватная физическая нагрузка, подбор упражнений с инструктором;
• проведение вакцинации против пневмококковой инфекции, гриппа.

Прогноз

Прогноз для больных, которые не проходят постоянного лечения и не контролируют симптомы бронхиальной астмы, неблагоприятный. Постепенно, особенно у курильщиков, функция легких ухудшается, обострения становятся сильнее и чаще, присоединяются осложнения бронхиальной астмы и постоянная дыхательная недостаточность. Чем тяжелее астма, тем хуже прогноз.

Однако при правильном подходе к лечению ситуация кардинально меняется. Раннее и непрерывное лечение бронхиальной астмы ингаляционными стероидами благотворно воздействует не только на симптомы бронхиальной астмы, но и на работу легких. Тщательный контроль за симптомами бронхиальной астмы и ступенчатая терапия переносит ее из разряда смертельно опасных болезней в категорию заболеваний, требующих особого образа жизни.

Какие вопросы нужно задать врачу

• Какова вероятность развития бронхиальной астмы у меня / моего ребенка?
• Какие исследования необходимо выполнить, чтобы уточнить причину бронхиальной астмы?
• Нужно ли пройти обследование родственникам?
• Как я могу изменить образ жизни, чтобы предотвратить развитие приступов бронхиальной астмы?
• Какое ингаляционное устройство мне подходит?
• Как правильно пользоваться ингалятором?
• Как я могу контролировать астму во время беременности и грудного вскармливания?

Список использованной литературы

1. Российское респираторное общество. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы. 2016.
2. Global initiative for asthma. A pocket guide for health professionals. 2019 г.
3. American Academy of Allergy, Asthma & Immunology.
4. Бронхиальная астма у детей. Клинические рекомендации..
5. National Heart, Lung, and Blood Institute. Asthma Info.
6. Ненашева Н.М. Проблемы и возможные пути оптимизации контроля бронхиальной астмы у взрослых пациентов: развитие концепции поддерживающей и симптоматической терапии одним ингалятором // Практическая пульмонология. 2015. №3.
7. European Academy of Allergy & Clinical Immunology.