Хроническая крапивница

Что такое хроническая крапивница

Хроническая крапивница — заболевание, характеризующееся развитием на коже или слизистых оболочках зудящей сыпи в виде волдырей, появляющихся с некоторой периодичностью на протяжении 6 и более недель. Сыпь часто сопровождается отеком кожи и подкожной клетчатки — ангиоотеком.

Классификация хронической крапивницы в зависимости от причины развития.

• Спонтанная (идиопатическая).
• Индуцируемая:
  • дермографическая (симптоматический дермографизм);
  • контактная (холодовая, тепловая, водная);
  • замедленная крапивница от давления;
  • вибрационный ангиоотек;
  • холинергическая;
  • солнечная.

Хроническая крапивница как отдельное заболевание описывается только при ее спонтанном или индуцированном типе. Во всех остальных случаях она является симптомом конкретного заболевания. Чаще всего сыпь сопровождает системные заболевания, такие как:

• уртикарный васкулит;
• буллезный пемфигоид;
• боррелиоз (болезнь Лайма);
• Т-клеточная лимфома кожи;
• системная красная волчанка (СКВ);
• многоформная экссудативная эритема;
• полиморфные высыпания беременных;
• ретикулярный эритематозный муциноз;
• аутоиммунный прогестероновый дерматит;
• пятнисто-папулезная форма кожного мастоцитоза.

Заболевание также известно как

• Крапивная сыпь.
• Уртикарная сыпь.

На английском заболевание называется:

• Urticaria;
• Hives.

Причины

Причиной развития хронической крапивницы служат различные факторы, и на сегодняшний день существует проблема выявления истинной причины развития заболевания, поэтому в 80-85 % случаев она остается неизвестной.

• Физическая нагрузка. Хроническая холинергическая крапивница возникает после потоотделения, причинами которого могут быть повышение температуры при физической нагрузке, нахождение в душном помещении, горячей ванне, на фоне эмоционального стресса. Характерно в большинстве случаев для молодых пациентов.
• Лекарственные препараты. К лекарствам, при длительном приеме которых может развиться хроническая крапивница, относятся нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), аспирин, антигипертензивные препараты (в частности, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), противосудорожные препараты и некоторые другие группы, способные давать побочный эффект в виде высыпаний.
• Механическое воздействие. При длительном давлении на кожу или ее трении на определенной области тела могут появляться высыпания по типу хронической крапивницы. Например, дермографическая крапивница может развиваться на фоне прилегания к коже брюк, манжет или воротника.
• Холод или тепло. Могут являться причиной проявления волдырей и ангиоотеков после длительного воздействия пониженной или повышенной температур воздуха либо при непосредственном контакте кожи с любым холодным или горячим предметом, в том числе водой.
• Вибрация. На фоне длительного воздействия локальной вибрации, например при работе в подобных условиях, зубоврачебных процедурах или интенсивном храпе, может развиться хроническая форма крапивницы и ангионевротический отек.
• Излучение. Хроническая крапивница может развиться при воздействии на кожу или слизистые УФ и ИК-излучения, в т. ч. солнечного света. Причиной крапивницы также может стать попадание на кожу или слизистые фотосенсибилизирующих, т. е. повышающих чувствительность к свету, веществ: соков некоторых растений (дудник лекарственный, дудник лесной и некоторые виды борщевика) или соединений, содержащихся в духах, дезодорантах, кремах и других продуктах, используемых длительное время и попадающих под лучи света.
• Вода. Бывает причиной развития аквагенной крапивницы — редкого хронического индуцируемого заболевания, которое характеризуется появлением волдырей после контакта с водой независимо от её температуры, чистоты и уровня солености.
• Нарушения иммунной системы. При длительно сохраняющихся нарушениях в работе иммунной системы может развиваться симптоматика хронической крапивницы на фоне постоянного выброса в кровь гистамина и гистаминвысвобождающих факторов, ответственных за развитие сыпи, зуда и отека.
• Контакт кожи с аллергеном. Проявления крапивницы наблюдаются при взаимодействии кожи и слизистых оболочек с аллергеном: пищевыми продуктами, латексом, лекарствами, парфюмерией, веществами растительного и животного происхождения.
• Гельминтные инвазии. При развитии паразитарных заболеваний, таких как аскаридоз, дирофиляриоз, энтеробиоз, нематодоз, стронголоидоз, токсокароз, трихинеллез, выделяются токсические вещества, являющиеся продуктами жизнедеятельности гельминтов. Они вызывают аллергические реакции, а также усиливают проявления пищевой и лекарственной аллергий.
• Пищевые продукты. Причиной хронической крапивницы может стать длительное употребление продуктов, содержащих гистамин и другие вазоактивные вещества, которые участвуют в развитии аллергических реакций: рыба, морепродукты, бобовые, орехи, шоколад, яйца, сыр, цитрусовые, а также некоторые другие фрукты и овощи.

Кто в группе риска

• Люди с отягощенным аллергическим анамнезом, в т. ч. с отягощенным семейным анамнезом по крапивнице.
• Люди с избыточным или недостаточным содержанием микроэлементов: железа, меди, цинка, никеля и т. д. Изменение баланса микроэлементов может влиять на развитие аллергических реакций путём нарушения биохимических процессов на клеточном уровне.
• Испытывающие постоянный стресс. Постоянное нервное напряжение может спровоцировать сбой в работе иммунной системы и организма в целом.
• Люди с заболеваниями желудка и желчного пузыря. При заболеваниях органов ЖКТ накапливаются биологически активные вещества, в том числе гистамин, что может привести к развитию аллергических реакций.
• Имеющие в анамнезе системные аутоиммунные заболевания. Любые нарушения со стороны иммунной системы могут провоцировать появление симптомов крапивницы.
• Страдающие гормональными нарушениями. Гормоны относятся к неиммунным факторам активации тучных клеток, содержащих гранулы гистамина. При дисбалансе гормонов эти клетки активируются, высвобождается гистамин и формируется аллергическая реакция.
• Люди с очагами хронической инфекции. Любая инфекция может провоцировать нарушения метаболизма, в т.ч. со стороны иммунной системы, и быть причиной развития аллергической реакции.
• Злоупотребляющие алкоголем. Алкоголь и продукты его распада вызывают выброс гистамина из клеток, а также тормозят его распад в крови, что приводит к развитию аллергии.

Как часто встречается

Распространенность хронической крапивницы составляет 0,1–5 % среди всего населения планеты. Более чем в 2 раза чаще диагностируется у женщин. Начало заболевания чаще наблюдается в возрасте от 30 до 50 лет. В большинстве случаев средняя продолжительность заболевания составляет 2–5 лет, однако у 10–20 % пациентов зудящие высыпания сохраняются на долгие годы.

Симптомы

• Высыпания. Сыпь представлена волдырями, напоминающими ожоговые, обычно от бледно-розового до красного цвета, диаметром от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Волдыри имеют тенденцию к слиянию и формированию больших участков поражения на коже или слизистых. Обычно сохраняются несколько часов и затем бесследно исчезают. Новые высыпания могут появляться спустя некоторое время как на других участках кожи или слизистых, так и в первичной локации.
• Зуд. Сыпь сопровождается мучительными жжением и зудом, который усиливается ночью.
• Ангиоотек. Быстро развивающийся отек кожи и подкожно-жировой клетчатки, который появляется из-за повышенной проницаемости сосудов. Отек резко выступает над уровнем кожи, плотно-эластичной консистенции, с фарфорово-белой, реже розоватой окраской. Сохраняется от нескольких часов до 2–3 суток, а затем бесследно проходит. Сопровождается чувством распирания и болезненности. Может стать причиной неотложного состояния при развитии отека Квинке в области гортани.
• Ухудшение общего состояния. Может проявиться недомоганием, головной болью, снижением работоспособности, ознобом, повышением температуры (крапивная лихорадка), болью в суставах и мышцах.
• Нарушение эмоционального фона и сна. Мучительный зуд и жжение, сопровождающие высыпания волдырей, могут обусловить развитие бессонницы и невротических расстройств (тревога, депрессия, эмоциональная нестабильность), приводить к сильному снижению качества жизни.
• Гипотензия, потеря сознания. Данные проявления возможны при поражении обширных участков кожи, например во время купания в холодных водоемах, при холодовой или аквагенной крапивнице. Такие состояния требуют неотложной медицинской помощи.

Диагностика заболевания

Опрос и осмотр

Ведением пациентов занимается дерматолог либо терапевт, врач общей практики или семейный врач. При первичной консультации специалист проводит беседу с пациентом, выясняя особенности течения заболевания и возможную причину его развития. Фиксируется время начала заболевания и длительность эпизода. Уточняются характеристики первичных и последующих высыпаний, если на момент обращения они исчезли: вид, размер, локализация, продолжительность наличия сыпи, наличие вторичных элементов и пигментации. Отмечаются, если они есть, участки шелушения и ангиоотек, сосудистый рисунок, его локализация.

Также при опросе врач интересуется факторами, которые предшествовали развитию симптомов:

• сильный стресс;
• прием лекарственных препаратов;
• употребление тех или иных продуктов;
• операции, переливание крови и ее компонентов;
• острое заболевание или обострение хронического заболевания;
• физическая нагрузка, механическое или термическое воздействие на кожу.

Особое внимание уделяется ранее диагностированным заболеваниям и состояниям, в случае которых крапивница может являться одним из симптомов. Помимо этого, в ходе консультации специалист узнает о наличии аллергических заболеваний, случаях крапивницы в личном или семейном анамнезе, а также о профессиональной деятельности и хобби пациента. Также уточняются результаты ранее проведенного обследования и лечения, если они были. Если раннее уже была назначена терапия, то оценивается ее эффективность. При выявлении вероятных причин развития или обострения крапивницы могут привлекаться узкие специалисты для дополнительного обследования, назначения терапии и ее контроля: аллерголог-иммунолог, гастроэнтеролог, эндокринолог, ревматолог, инфекционист, невролог, психиатр, гематолог и другие, согласно клинической необходимости.

Осмотр включает в себя изучение имеющихся высыпаний (волдырей), а также осмотр кожных покровов и слизистых на наличие других дерматологических проявлений, в т. ч. отеков, расчесов и пигментации.

Лабораторное обследование

• Клинический анализ крови развернутый. Проводится для подтверждения или исключения воспаления, оценки уровня эозинофилов и базофилов.

• Биохимическое исследование крови — аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), гамма-глютамилтранспептидаза (ГГТП), щелочная фосфатаза (ЩФ), общий билирубин и его фракции — для диагностики возможных причин развития крапивницы.

• С-реактивный белок (СРБ). Позволяет контролировать активность и продолжительность заболевания, а также ответ на медикаментозную терапию.

• Уровень общего иммуноглобулина Е (IgE). Определяется при повторных эпизодах крапивницы для уточнения причины и механизма ее развития.

• Исследование уровня IgG-антител к тиреопероксидазе (антиТПО). АнтиТПО — маркер хронического аутоиммунного тиреоидита (ХАИТ). Определяется у всех пациентов с хронической крапивницей для дальнейшего дообследования и назначения терапии эндокринологом в случае положительного результата.

• ПЦР-исследования крови и кала на наличие паразитарных инфекций. Тесты для исключения паразитарной инвазии проводятся с диагностической целью при подозрении на возможную связь симптоматики с данной патологией.

• Тесты для исключения инфекций проводятся в индивидуальном порядке для исключения возможных патологий, которые сопровождаются крапивницей:

  • антинуклеарные антитела к Sm-антигену;
  • ингибитор C1-эстеразы (С1-INH) и определение его функциональной активности;
  • уровень С1-ингибитора в крови и его функциональная активность;
  • комплемент и его фракции (С3, С4, С1q) в крови.

Функциональная, лучевая и инструментальная диагностика

• Внутрикожный тест с собственной сывороткой (тест с аутологичной сывороткой). Проводится для определения наличия аутоантител против рецепторов клеток, ответственных за развитие аллергии и крапивницы. Тест также отражает тяжесть крапивницы и ответ на антигистаминные средства системного действия.
• Биопсия кожи. Проводится при подозрении на уртикарный васкулит с дифференциально-диагностической целью.
• Провокационные тесты. Помимо вышеуказанных исследований, при подозрении на индуцированную хроническую крапивницу проводятся провокационные тесты в зависимости от предполагаемой причины.

Лечение

Цели лечения

• Ликвидация и полный контроль всех симптомов крапивницы.
• Исключение факторов, провоцирующих сыпь.
• Улучшение качества жизни.

Образ жизни и вспомогательные средства

• Диета. Специальной универсальной диеты при крапивнице нет. Желательно отказаться от употребления горячих и холодных блюд и напитков. Базовое питание подбирается индивидуально с учетом переносимости продуктов. При идиопатической форме, когда не установлена явная причина развития крапивницы, следует избегать продуктов, содержащих гистамин и гистаминвысвобождающие вещества, которые ответственны за развитие аллергии:
  • фрукты (цитрусовые, папайя, ананас);
  • ягоды (клубника, черная смородина, ежевика, земляника);
  • овощи (помидоры, шпинат, баклажаны);
  • рыба (треска, сардины, тунец, сельдь);
  • сыры (гауда, камамбер, эмменталь, швейцарский, пармезан);
  • колбасы (салями, ветчина);
  • орехи, шоколад, яичный белок;
  • пищевые добавки, специи, кетчуп.

Они не являются причинным фактором, но могут ухудшать течение заболевания при чрезмерном употреблении.

• Контроль симптомов. Включает в себя ведение дневника с обязательной ежедневной регистрацией симптомов крапивницы (степень зуда, высыпаний, наличие и локализация ангиоотеков), а также заполнение анкеты "качества жизни".
• Консультации медицинского психолога. При наличии постоянного стресса, тревожности, беспокойства и т. п. рекомендуется рассмотреть помощь медицинского психолога и проведение соответствующих реабилитационных мероприятий.
• Физическая нагрузка. Отказаться от чрезмерной физической нагрузки и снизить трение элементов одежды о кожу при активных движениях.
• Солнечное излучение. Избегать прямого воздействия солнца, ношение открытой одежды, отказаться от отдыха в регионах с высокой инсоляцией. Необходимо использовать местные фотозащитные средства с SPF 50 +, носить закрытую одежду и широкополые шляпы.

Лекарства

Лечение хронической крапивницы включает в себя устранение обострений и их профилактику.

• Терапия первой линии лечения. Регулярный прием антигистаминных средств системного действия (неседативные, второго поколения).
• Терапия второй линии. Если симптомы сохраняются более 2–4 недель на фоне лечения антигистаминными средствами системного действия в увеличенной дозе, к терапии первой линии добавляются моноклональные антитела против IgE.
• Терапия третьей линии. При неэффективности второй линии прибегают к схеме: "антигистаминное средство системного действия + моноклональные антитела против IgE + иммунодепрессант".
• Терапия обострения крапивницы и/или ангиоотека. Прием глюкокортикоидов для купирования обострения коротким курсом до 10 дней.

Процедуры

Не проводятся.

Хирургические операции

Не проводятся.

Возможные осложнения

• Асфиксия.
• Анафилактический шок.
• Острая дыхательная недостаточность.
• Инфицирование мест расчесов на коже.
• Синдром Коуниса (аллергический острый коронарный синдром).

Профилактика

Профилактика направлена на сохранение длительной ремиссии и предупреждение обострений. Включает в себя соблюдение основных принципов здорового образа жизни, а также избегание провоцирующих факторов, которые были выявлены в процессе диагностики, прием базисной терапии и контроль активности заболевания с помощью анкет.

Прогноз

Хроническая крапивница может привести к определенным изменениям: необходимости диетического питания, выбору определенной одежды, температурного режима, отказа от косметических средств. Прогноз остается благоприятным при выполнении профилактических мероприятий и соблюдении режима терапии.

Какие вопросы нужно задать врачу

• Какие симптомы должны вызвать беспокойство и требуют немедленного обращения к врачу?
• Какие могут быть причины возникновения симптомов?
• Какие анализы и обследования необходимо пройти?
• Какие лекарства и методы лечения рекомендуются?
• Какие меры предосторожности следует соблюдать?
• Как предотвратить развитие обострений?
• Необходимы ли какие-то ограничения?
• Как я могу улучшить качество жизни?
• Когда я смогу вылечиться?

Список использованной литературы

1. Клинические рекомендации. Крапивница, 2023 г.
2. Кожные и венерические болезни: учебник / под ред. О.Ю. Олисовой. — М.: Практическая медицина, 2015. — 288 с.
3. Дерматовенерология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Ю. С. Бутова, Ю. К. Скрипкина, О. Л. Иванова. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. — 896 с.
4. Кожные и венерические болезни: учебник. Скрипкин Ю.К., Кубанова А.А., Акимов В.Г. 2012. 544 с.
5. Величинская О.Г. Сравнительная оценка качества жизни пациентов с различными формами хронической крапивницы / Вестник Витебского государственного медицинского университета. 2014; 13 (2):110-114.
6. Бурыгина Е. В., Мельникова А.В., Козлова Я.И. и др. Клинико-иммунологические характеристики больных хронической крапивницей: анализ данных регистра 2018-2019 года. Проблемы медицинской микологии. 2020; 22 (1): 36-42. doi:10.24412/1999-6780-2020-1-36-42.
7. Гончарик И. И., Малая Т. В., Сецко Т. Н. Многообразная крапивница. Медицинские новости. 2017; 4: 46-47.
8. Таха Т. В., Нажмутдинова Д. К. Хроническая крапивница: препарат выбора. РМЖ. Дерматология. 2016; 10: 618—622.
9. Ненашева Н. М. Антигистаминные препараты в терапии хронической крапивницы. РМЖ. 2018;8(I):33-38.
10. Чебуркин А. А. Хроническая рецидивирующая крапивница: синдром или болезнь? РМЖ. 2011;22:1342.
11. Нурмухаметова Е. Крапивница и ангионевротический отек. РМЖ. 1998;8:14.
12. "Тяжелые хронические аллергические и ассоциированные с ними болезни: единый подход меморандум MeDALL-GA2LEN-ARIA совместно с центром ВОЗ по борьбе с астмой и ринитом 2001-05-22 D3 (русский вариант). Педиатрическая фармакология. 2011; 8( 4): 20-28.
13. Чебуркин А. А. Крапивница: Синдром или нозологическая единица? Крапивница: современные данные о патогенезе, классификации и терапии. Аллергология и иммунология в педиатрии. 2018; 3(54): 4-13.
14. Левончук Е. А. Крапивница: патогенез, клиника, терапия. Международные обзоры: клиническая практика и здоровье. 2016; 2: 42-51.
15. Микрюкова Н. В., Калинина Н. М. Хроническая крапивница у представителей профессий высокого риска. Медицина экстремальных ситуаций. 2021; 23(1): 48-55.
16. Дробик О. С., Воронова М. Ю. Хроническая крапивница и стресс: разные грани проблемы. Consilium Medicum. 2013; 15(3): 68-71.
17. Колоцей Л. В., Снежицкий В. А., Гриб С. Н. и др. Клинический случай аллергического острого коронарного синдрома (синдрома коуниса), вызванного холодовой крапивницей. Журнал Гродненского государственного медицинского университета. 2021; 19( 2): 229-235.
18. Абдурахманова О. В., Леденев Б. Б. Крапивница. поражение гепатобилиарной системы (дискинезия желчевыводящих путей). StudNet. 2021; 4(12).
19. Лебеденко А. А., Яловега Г. Э., Мальцев С. В. и др. Дисмикроэлементозы у детей с крапивницей различной степени тяжести. Медицинский вестник Северного Кавказа. 2017; 12(1): 24-27.