Холестаз беременных

Что такое холестаз беременных

Холестаз беременных — это обратимое патологическое состояние печени, которое характеризуется нарушением оттока желчи из печени в двенадцатиперстную кишку.

Заболевание также известно как

На английском данная патология называется intrahepatic cholestasis of pregnancy.

Причины

Причина холестаза при беременности до конца не ясна. Вероятнее всего, основное значение имеют генетические факторы и гормональные изменения во время беременности — повышение уровня эстрогенов, — что объясняет частоту возникновения заболевания в третьем триместре беременности, когда уровень данных гормонов достигает максимума.

В основе развития холестаза лежит нарушение оттока желчи из печени, которое приводит к накоплению желчного пигмента билирубина в крови и снижение поступления желчи в кишечник, что нарушает нормальное переваривание пищи.

Кто в группе риска

Женщины, у которых предыдущая беременность также протекала с развитием холестаза.
Женщины с заболеваниями печени.
Женщины с многоплодной беременностью.
Женщины старше 35 лет.

Как часто встречается

Частота распространенности холестаза беременных варьируется от 0,5 до 27 %, что зависит от расово-этнической принадлежности и географического места проживания.

Симптомы

Сильный зуд — главный симптом холестаза беременных. Большинство женщин чувствуют зуд на ладонях или подошвах ног, но некоторые ощущают его повсюду. Часто он усиливается ночью и может быть настолько сильным, что нарушается сон. Зуд чаще всего возникает в третьем триместре беременности, но иногда может начаться раньше. По мере приближения срока родов он может усилиться, но после родов постепенно сходит на нет.

Другие, менее распространенные симптомы:

желтуха;
тошнота;
потеря аппетита.

Диагностика заболевания

Опрос и осмотр

Опрос включает сбор анамнеза: наличие хронических заболеваний печени, как протекала предыдущая беременность, выраженность зуда, нарушения сна. При осмотре врач оценивает состояние кожных покровов, выраженность желтушности кожи и склер, проводит пальпацию живота, оценивает наличие или отсутствие периферических отеков, измеряет артериальное давление.

Лабораторное обследование

Общий анализ крови для оценки уровня эритроцитов, гемоглобина.
Биохимический анализ крови: АЛТ, АСТ, общий билирубин, прямой и непрямой билирубин, ГГТП. Для холестаза беременных характерно повышение уровня общего и прямого билирубина, АЛТ и АСТ, ГГТП повышается незначительно. При выявлении синдрома холестаза показан еженедельный контроль биохимических показателей.
Коагулограмма — определение протромбинового времени, МНО, т.к. эти показатели зависят от нормальной функции печени.
Вирусологический скрининг — гепатиты А, В (HBsAg), С (НСV), цитомегаловирус, вирус Эпштейна — Барр.
Аутоиммунные антитела (антинуклеарные (ANA) к микросомальному антигену печени и почек 1 типа (анти-LKM1), перинуклеарные антинейтрофильные цитоплазматические антитела (p-ANCA) для исключения аутоиммунного гепатита.

Функциональная, лучевая и инструментальная диагностика

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Данное исследование проводят для исключения желчекаменной болезни, что также может стать причиной холестаза.
МРТ органов брюшной полости показано в случае затруднительной диагностики синдрома холестаза.
В обязательном порядке проводится ультразвуковая доплерография плацентарного кровотока с 24-й недели беременности и кардиотокография с 30-й недели 1-2 раза в неделю.

Лечение

Цели лечения

Облегчение симптомов.
Профилактика осложнений для матери и плода.

Образ жизни и вспомогательные средства

Рекомендовано придерживаться сбалансированного здорового питания в течение всей беременности, при развитии холестаза данные рекомендации сохраняются. Следует сократить потребление продуктов с высоким содержанием сахара, переработанного мяса, жирной пищи. В сутки следует потреблять не менее 8-10 стаканов воды. Для облегчения зуда могут помочь ванны с прохладной водой, увлажняющие лосьоны для кожи.

Лекарства

Урсодезоксихолиевая кислота — препарат позволяет снизить концентрацию токсичных желчных кислот, оказывает гепатопротективное действие. Лечение продолжают до родоразрешения или до купирования холестаза в послеродовом периоде.
Адеметионин — препарат для лечения нарушений обмена веществ.

Процедуры

Плазмаферез — процедура взятия крови из организма, ее очистка и возвращение обратно. Назначается при выраженной симптоматике, отсутствии эффекта от медикаментозной терапии и развитии нарушений свертываемости крови.
При ухудшении состояния женщины или плода, при ухудшении лабораторных показателей показано родоразрешение на сроке 36-37 недель. Естественное родоразрешение предпочтительнее кесарева сечения.

Хирургическое лечение

В ряде случаев показано оперативное родоразрешение путем кесарево сечения.

Возможные осложнения

Снижение уровня витамина К вследствие нарушения всасывания жиров, что будет приводить к повышению кровоточивости.
Преждевременные роды.
Дыхательные нарушения у ребенка в результате заглатываняи мекония, который попадает в амниотическую жидкость у беременных с холестазом.
Внутриутробная гибель плода.

Профилактика

Профилактика должна быть направлена на своевременное выявление изменений в лабораторных анализах и назначении рационального лечения.

Прогноз

Прогноз для здоровья матери и ребенка благоприятный при своевременном выявлении холестаза, проведении динамического наблюдения за состоянием пациентки и назначении рациональной терапии.

Какие вопросы нужно задать врачу

Как избежать холестаза при повторной беременности?
Как облегчить зуд в домашних условиях?
Чем опасен холестаз для плода?
Какие методы лечения существуют?
Возможно ли естественное родоразрешение?

Список использованной литературы

Piechota, J., & Jelski, W. (2020). Intrahepatic Cholestasis in Pregnancy: Review of the Literature. Journal of clinical medicine, 9(5), 1361.
Shepard, Sarah Therese DO; Brost, Brian MD; Stark, Craig MD; Alkis, Mallory MD Protocol Management of Cholestasis of Pregnancy [32R], Obstetrics & Gynecology: May 2019. — Volume 133. — Issue. — P. 200S doi: 10.1097/01.AOG.0000559161.14494.6e.
Клинические рекомендации "Внутрипеченочный холестаз при беременности" (утв. Минздравом России), 2019 г.