Травма челюсти

Что такое травма челюсти

Травма челюсти — это патологическое состояние, которое развивается в ответ на механическое воздействие какого-либо травмирующего фактора, нарушающее структуру и/или функцию верхней, нижней челюсти и элементов височно-нижнечелюстного сочленения (ВНЧС).

Основные травмы челюсти:

• ушиб верхней и/или нижней челюсти — травматическое повреждение челюсти с сохранением целостности кожного покрова и костной ткани;
• перелом верхней и/или нижней челюсти — полное или частичное нарушение анатомической целостности верхней/нижней челюсти;
• перелом альвеолярного отростка верхней/нижней челюсти — полное или частичное нарушение целостности анатомической части кости верхней/нижней челюсти, несущей на себе зубы;
• вывих нижней челюсти — смещение суставных поверхностей кости за пределы физиологической нормы.

Заболевание также известно как

• Ушиб верхней/нижней челюсти.
• Перелом верхней/нижней челюсти.
• Перелом альвеолярного отростка верхней/нижней челюсти.
• Вывих нижней челюсти.
• Вывих височно-нижнечелюстного сустава.

На английском заболевание называется:

• bruised jaw;
• broken jaw;
• fractures of the jaw;
• mandibular fracture;
• fractures of the upper Jaw;
• dislocated jaw;
• temporomandibular joint (TMJ) dislocation.

Причины

• Удар (часто в ДТП).
• Падение на нижнюю челюсть.
• Патологические процессы и состояния (остеопороз, остеомиелит, онкология, ревматизм, ревматоидный артрит и др.).
• Привычный вывих ВНЧС, возникающий при предрасполагающих анатомических особенностях: ослабление связочного аппарата и гипермобильность ВНЧС, уплощение суставной головки, снижение высоты суставного бугорка.
• Травмирование возможно в спорте, в быту, на производстве (падение с высоты).
• Вывих челюсти может быть самопроизвольным (вследствие зевоты, крика, откусывания слишком большого куска), от выполнения медицинских манипуляций (удаление зубов, гастроскопия, зондирование желудка).

Часто сильное травмирующее воздействие на лицо не ограничивается переломами костей, а приводит также к тяжелым повреждениям мягких тканей, то есть переломы сочетаются с ушибами.

Кто в группе риска

• Спортсмены, занимающиеся видами спорта с ударной нагрузкой на голову или с вероятностью падения на голову.
• Занимающиеся бегом, быстро ходящие на скользких поверхностях.
• Сильно пожилые люди из-за нарушения координации, слабости и, как следствие, вероятных падений.
• Активные, любящие двигаться дети.

Как часто встречается

В структуре изолированных травм в челюстно-лицевой области на переломы нижней челюсти приходится 13,4 %, на переломы верхней челюсти — 3,1%. Часто переломы челюсти сочетаются с черепно-мозговой травмой — в 46,4 %. В структуре сочетанных травм челюстно-лицевой области с черепно-мозговой травмой 14,6 % приходится на переломы нижней челюсти, 6,9 % — на переломы верхней челюсти, 2,1 % — на переломы верхней и нижней челюсти. Вообще, в связи с ростом ДТП последние десятилетия сочетанные и изолированные травмы верхней челюсти составляют от 3,5 до 20,5 % всех пострадавших с переломами лицевых костей.

Симптомы

При развитии вывиха суставная головка челюсти занимает крайнее положение, выскальзывает из суставного ложа вперед или назад. В момент острого вывиха челюсти отмечается щелчок в пострадавшей области, который сопряжен с острой болью, после чего рот остается открытым, сжать челюсти не удается из-за сильной боли и ощущения механического препятствия. Вывих челюсти сопровождается следующими симптомами: затрудненное дыхание в лежащем положении, невозможность открыть рот, усиленное слюноотделение, сильная боль, отдающая в околоушную область.

При растяжении капсулы, которая окружает полость сустава, вывих челюсти может быть привычным. Кроме зевания и других естественных причин, к постоянному растяжению капсулы может приводить нарушение прикуса. Смыкание челюстей может нарушаться после потери зуба или при неправильной постановке пломбы, коронки. Какое-то время суставный аппарат может компенсировать эти нарушения. При полной потере боковых зубов с одной стороны нагрузка на ВНЧС будет неравномерной, что ведет к хроническому подвывиху и затем к вывиху. При привычном вывихе боль не такая сильная, потому что растянутые уже ранее связки “подготовленными” к выходу суставной головки за пределы сустава, так что суставная сумка не испытывает чрезмерного напряжения.

Симптомы перелома челюсти: резкая, сильная боль в челюсти, затруднение открывания рта (достоверный признак перелома нижней челюсти — невозможность закрывания рта и сжатия зубов), гематома, отек, невнятная речь, слюнотечение, нарушение прикуса, при прикосновении к челюсти боль резко усиливается, может обнаруживаться подвижность костных отломков с характерным похрустывающим звуком.

Диагностика заболевания

Опрос и осмотр

При опросе враче должен уточнить обстоятельства получения травмы, не было ли в момент травмы или после признаков черепно-мозговой травмы (потеря сознания, рвота), ранее перенесенные операции и травмы головы. Проводится осмотр с оценкой уровня сознания, общемозговых симптомов, неврологический и офтальмологический осмотр. При внешнем осмотре проверяют повреждение целостности кожных покровов, отечность, асимметрию, деформацию челюсти, гематомы и источники кровотечения. Осматривается слизистая полости рта, проверяется целостность зубов.

Для распознавания вывиха челюсти, как правило, достаточно внешнего осмотра врачом и пальпаторного обследования. Если характер травмы не предполагает других повреждений, то вывих от перелома можно отличить при внешнем осмотре. Пациент с переломом может двигать нижней челюстью, но это доставляет ему боль в области козелка уха, контакт между зубами сохраняется. Но иногда перед лечением врач должен убедиться в том, что речь идет о вывихе, а не о переломе. Для этого обычно назначается рентген (на рентгенограмме видна линия перелома). Вправлять вывих должен исключительно врач. Это может осуществляться с применением местной анестезии.

Может потребоваться консультация смежных специалистов, таких как нейрохирург, невролог, офтальмолог, ЛОР.

Функциональная, лучевая и инструментальная диагностика

• Выявление симптома осевой нагрузки.
• Рентген челюсти и ВНЧС в различных проекциях и прицельный снимок.
• Ортопантомография — рентген костей лицевого скелета.
• Компьтерная томография (КТ) челюсти или ВНЧС.
• Реовазография (РВГ) — исследование артериального кровенаполнения, состояния тонуса артериальных сосудов, венозного оттока поврежденной области.

Лечение

Цели лечения

• Вправление вывиха или сращение челюсти.
• Устранение болевого синдрома.

Образ жизни и вспомогательные средства

• Остановка кровотечения при его наличии.
• Наложение стерильной повязки.
• Холод к области повреждения.
• Фиксация (иммобилизация) поврежденного места.
• Максимально сохранный режим и покой поврежденной области (нельзя жевать, говорить).
• При переломе обычно совершается иммобилизация отломков с использованием шины Тигерштедта и шины Васильева.
• Нельзя самостоятельно, без врача вправлять костные отломки.

Уже после оказания квалифицированной помощи пострадавший может первое время есть максимально мягкую пищу, не требующую жевания/откусывания, в виде пюре или в жидком виде. По мере заживления и восстановления будет увеличиваться и разрешенный объем движений и нагрузки в челюсти.

Существует несколько методик вправления вывиха. Оно должно проводиться врачом, который знает анатомические особенности во избежание повреждения зубов и языка; иногда может понадобиться марлевая повязка. Привычный вывих может вправляться сам по себе.

Лекарства

Цель терапии — снижение боли и посттравматического отека мягких тканей, профилактика осложнений.

• Антисептическая обработка раны с наложением антисептической повязки.
• Антибактериальная терапия для профилактики посттравматического остеомиелита.
• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС) для снятия воспаления и купирования боли.
• Лекарства, снижающие тонус мускулатуры при некоторых вывихах, например мидокалм, для снятия спазма и расслабления мышц.
• Может потребоваться проводниковая или инфильтрационная анестезия для обезболивания.

Процедуры

• Различные виды иммобилизации, например шинирование.
• Ручная репозиция (сопоставление).
• Аппараты для внеротового и внутриротового вытяжения.
• Различные техники и методы вправления вывихов.

Большинство ортопедических методик заключается по сути в наложении на зубные ряды шинирующих конструкций, которые скрепляются между собой и обеспечивают фиксацию отломков нижней челюсти к неподвижной верхней челюсти. Преимущества ортопедических методов: малая травматичность, отсутствие риска хирургических осложнений. Однако не во всех случаях возможна стабильная фиксация отломков при помощи шинирования. Как правило, ортопедические методы применяются при переломах нижней челюсти в пределах зубного ряда без существенного смещения отломков.

При привычном вывихе терапия направлена в первую очередь на лечение основной патологии, из-за которой нарушилась функция ВНЧС (подагра, полиартрит). Снимается спазм жевательных мышц с помощью инъекций ботокса, снижается растяжение связок, укрепляются суставные капсулы с помощью шин или специальных ортопедических аппаратов.

Хирургические операции

Оперативные методы лечения переломов применяются нередко. Показания к операции: невозможность применения иммобилизации (беззубая челюсть, большое число отсутствующих зубов, подвижные или разрушенные зубы), сохранение смещения отломков после иммобилизации межчелюстными шинами, оскольчатые переломы, требующие ревизии костной раны, попадание мягких тканей в щель перелома, мешающее сопоставлению фрагментов, переломы с нарушением целостности кожных покровов, переломы мыщелкового отростка нижней челюсти с вывихом или подвывихом головки височно-нижнечелюстного сустава.

Некоторые из видов операций:

• спица Киршнера — внутрикостное введение спицы в оба фрагмента с последующим удалением после полного сращения перелома;
• скобы из металла с эффектом памяти формы;
• мини-платы из титана.

При вывихах к операции прибегают, если вправление или ортопедическое лечение не устраняет чрезмерную растяжимость связок и не возвращает полный объем движений в суставе. Оперативные методики разделяются в зависимости от способа устранения вывиха челюсти (предотвращение смещения головки челюсти, удаление бугорка, при котором головка мыщелкового отростка свободно движется по суставной ямке, что делает вывих невозможным, ушивание суставной капсулы).

Восстановление и улучшение качества жизни

Необходимо узнать у врача, на какое время нужно ограничить двигательную активность в области челюсти. Восстановительные мероприятия необходимо начинать как можно раньше (для стимуляции резорбции костной ткани, предотвращения развития осложнения). Они подбираются в индивидуальном порядке на основании особенностей полученной травмы, степени тяжести:

• лечебная физкультура, жевательная гимнастика;
• массаж лица;
• ношение специальных приспособлений, например нижнечелюстных бандажей;
• физиотерапевтическое лечение (электрофорез, магнитотерапия, криотерапия, УВЧ, гальванизация, рефлексотерапия);
• витаминотерапия и препараты кальция.

Может быть показано динамическое наблюдение у врача (с проведением рентгенологического исследования) через некоторое время для контроля восстановления и заживления, своевременного выявления осложнений.

Возможные осложнения

• Кровотечения.
• Посттравматический остеомиелит.
• Формирование ложного сустава.
• Сращение отломков в неправильном положении.
• Контрактуры (ограничение движений в суставе).
• Ослабление подвижности суставов.
• Нарушение прикуса.
• Нарушение носового дыхания.

Профилактика

Кроме использования защитного снаряжения при вероятных травмах головы и челюсти, профилактика вторична и направлена на недопущение рецидивов травм. После вправления вывиха важно помнить о реабилитации, которая включает в себя лечебную гимнастику для предотвращения спазма мышц. Если ранее был пережит перелом или вывих челюсти, следует сказать об этом врачу при выполнении процедур, требующих долгого раскрытия рта, например у стоматолога.

Прогноз

Прогноз при обращении к врачу благоприятный и зависит от своевременности оказания квалифицированной помощи, типа и степени тяжести повреждения, наличия осложнений.

Какие вопросы нужно задать врачу

• Когда прийти на контрольный осмотр для установления полного выздоровления?
• Нужно ли будет сделать контрольные рентген или КТ для того, чтобы убедиться в окончательном восстановлении и правильном заживлении травмы?
• Нормальны ли после выздоровления периодические или редкие боли в челюсти?

Список использованной литературы

1. Афанасьев В.В. Травматология челюстно-лицевой области. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.
2. Бернадский Ю.И. Травматология и восстановительная хирургия черепно-челюстно-лицевой области. 3-е изд., перераб. и дополнен. М.: Медицинская литература, 1999.
3. Кенбаев В.О. Травматология челюстно-лицевой области. Шымкент, 2006.
4. Национальное руководство челюстно-лицевая хирургия. Глава 4 “Повреждения челюстно-лицевой области” // под ред. Кулакова А.А. М., 2019.
5. Bajwa S.J., Kaur J., Singh A. Clinical and critical care concerns of cranio-facial trauma: A retrospective study in a tertiary care institute // Natl J Maxillofac Surg. 2012.