Синдром грушевидной мышцы

Что такое синдром грушевидной мышцы

Синдром грушевидной мышцы — это патологическое состояние, характеризующееся главным образом болевым синдромом в ягодичной области (иногда и в бедре), вызванное воздействием большого количества провоцирующих факторов и требующее тщательной диагностики для выбора оптимальных методов лечения. Грушевидная мышца относится к внутренним мышцам таза, начинается от наружной поверхности крестца, проходит через большое седалищное отверстие и прикрепляется к большому вертелу бедренной кости. Выполняет функцию наружной ротации (вращения наружу) бедра, его отведения и частично разгибания, а также участвует в выполнении наклона таза. Вместе с грушевидной мышцей через большое седалищное отверстие из таза выходят сосуды и нервы. В развитии синдрома грушевидной мышцы играет роль расположение седалищного нерва по отношению к мышце (также он классифицируется как неврит седалищного нерва).

Заболевание также известно как

Глубокий ягодичный синдром.
Периферический неврит седалищного нерва.
Экстраспинальная радикулопатия седалищного нерва.

На английском эта патология называется:

piriformis syndrome;
deep gluteal syndrome;
peripheral neuritis of the sciatic nerve;
extra-spinal radiculopathy of the sciatic nerve.

Причины

По причине возникновения синдром грушевидной мышцы может быть первичным и вторичным.

Первичный синдром грушевидной мышцы связан с особенностями положения седалищного нерва по отношению к грушевидной мышце (снизу, сверху, через мышцу, с расщеплением и т. д.). Данный вариант составляет меньший процент патологии, до настоящего времени ведется изучение того, насколько большую роль играют особенности анатомического взаиморасположения в развитии типичной клинической симптоматики заболевания.

Вторичный синдром грушевидной мышцы встречается намного чаще и связан с воздействием на нее различных провоцирующих факторов:

острая травма ягодичной или крестцово-подвздошной области;
хроническая микротравматизация грушевидной мышцы при чрезмерных частых нагрузках на пояснично-крестцовый отдел позвоночника и/или тазобедренный сустав — при выполнении профессиональной деятельности или занятиях спортом;
длительное нахождение в фиксированном положении (например, сидя);
послеоперационные (например, после протезирования тазобедренного сустава) и постинъекционные осложнения;
хронические заболевания опорно-двигательной системы — в частности, пояснично-крестцового отдела позвоночника, крестцово-подвздошного сочленения, тазобедренного сустава (остеохондроз, артриты, артрозы). Воздействие тех или иных факторов на грушевидную мышцу ведет к ее повреждению, спазмированию (напряжение, сокращение), отечности окружающих тканей, что вызывает сдавление седалищного нерва и развитие типичной клинической картины.

Кто в группе риска

Лица, чья профессиональная деятельность связана с повышенными нагрузками на пояснично-крестцовый отдел позвоночника, крестцово-подвздошную область, тазобедренный сустав: профессиональные спортсмены (лыжники, легкоатлеты), водители, работники крупных промышленных производств.
Работающие в травмоопасных условиях (некоторые виды производства, спасатели).
Активно занимающиеся спортом.
Перенесшие оперативное вмешательство на ягодичную область или тазобедренный сустав, имеющие постинъекционные осложнения.
Пациенты с хроническими заболеваниями опорно-двигательного аппарата.
По данным статистики, женщины — что связано с особенностями строения таза и грушевидной мышцы.

Как часто встречается

Синдром грушевидной мышцы встречается достаточно часто — его распространенность составляет до 50 % среди пациентов с заболеваниями пояснично-крестцовой области. Первичный синдром грушевидной мышцы, связанный с анатомическими вариантами строения, составляет около 10-15 %, остальная часть приходится на вторичные причины, спектр которых достаточно обширен. Наиболее подвержены заболеванию лица, занятые на активном физическом труде, и сильно пожилые.

Симптомы

Боль в поясничном отделе позвоночника, крестцово-подвздошном суставе, ягодичной области, усиливающаяся при физической нагрузке, в положении стоя, сидя и ослабевающая в положении лежа.
Симптомы сдавления седалищного нерва и его сосудов: иррадиация болевого синдрома вниз по нижней конечности, онемение, покалывание, жжение.
Ограничение движений в тазобедренном суставе при ходьбе, болевой синдром в суставе при длительном положении стоя, сидя.
Возможно некоторое укорочение нижней конечности и ее поворот наружу на стороне поражения в горизонтальном положении из-за спазмирования и укорочения грушевидной мышцы.
Сфинктерные нарушения: боль при мочеиспускании, дефекации.
Отечность нижних конечностей.
Из-за спазма сосудов, проходящих рядом с грушевидной мышцей, — резкий спазм в мышцах нижней конечности, бледность кожи, невозможность продолжать движение, принятие вынужденного положения до расслабления мышц. Степень выраженности симптомов может варьироваться в зависимости от тяжести заболевания, его стадии и причины. Также синдром может протекать в острой форме или хронической с периодами обострений и ремиссий.

Диагностика заболевания

Опрос и осмотр

Диагностика синдрома грушевидной мышцы основана на сборе информации о жалобах, времени их появления, провоцирующих факторах и способах купирования. Врач просит максимально подробно описать все клинические проявления с уточнением характеристик каждого симптома. Заболевание очень схоже со многими другими патологиями пояснично-крестцового отдела позвоночника и таза и не имеет каких-то особенных методов диагностики, поэтому диагноз основан именно на характерных жалобах пациента. Также важны сведения о наличии хронических заболеваний опорно-двигательного аппарата, травм и оперативных вмешательств данной области в анамнезе. Кроме того, данные о профессиональной деятельности и занятиях определенными видами спорта могут подсказать врачу, какие именно группы мышц подвергаются наибольшей хронической нагрузке. Для оценки качества жизни на фоне беспокоящих симптомов созданы различные опросники, например, анкета Роланда — Морриса, помогающие врачу понять, в какой стадии находится заболевание. При осмотре ягодичной области может отмечаться гипотрофия мышц, а при длительном хроническом течении заболевания это распространяется и на другие мышцы конечности (иногда до атрофии). Также возможно укорочение конечности на стороне поражения из-за спазма грушевидной мышцы. При пальпации грушевидной мышцы, крестцово-подвздошного сочленения пациент, как правило, отмечает усиление болевого синдрома, иногда возникает резкая боль, онемение, спазм мышц.

Существует множество функциональных тестов, которые могут помочь в диагностике синдрома грушевидной мышцы. Они выполняются врачом, который оценивает объем пассивных движений (т.е. производимых не самим пациентом, а специалистом) и реакцию на их выполнение:

проба с подъемом прямой ноги при синдроме грушевидной мышцы вызывает боль в ягодичной области и по задней части бедра;
тест Фрейберга — усиление боли при пассивном вращении бедра внутрь в положении лежа;
тест FAIR — боли при сгибании и вращении бедра внутрь;
симптом Ласега — боль при сгибании прямой ноги в тазобедренном суставе.

Существует большое разнообразие таких проб и их различных модификаций, однако ни одна из них не является строго специфичной для синдрома грушевидной мышцы и достаточной для установления точного диагноза, который требует комплексной оценки и разных методов диагностики.

Лабораторная диагностика

При обследовании пациента с синдромом грушевидной мышцы или подозрением на него лабораторные анализы не имеют значимой диагностической ценности. Они могут применяться при наличии сопутствующей патологии опорно-двигательного аппарата. Например, при обострении артритов в клиническом анализе крови могут появляться признаки воспалительной реакции — лейкоцитоз, повышение СОЭ, — при ревматоидном артрите в серологических исследованиях определяется ревматоидный фактор и т.д.

Функциональная, лучевая и инструментальная диагностика

Методы лучевой и функциональной диагностики применяются в комплексе с данными клинического обследования.

Рентгенологическое исследование таза и тазобедренного сустава может применяться для диагностики сопутствующей патологи: переломов и других повреждений костей, артрозов и артритов (в т.ч. ревматоидного артрита), остеомиелит и др.
Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) тазовой области и тазобедренного сустава позволяют получить изображение послойных срезов исследуемой области, оценить размеры, плотность и структуру грушевидной мышцы, окружающих тканей, выявить наличие сопутствующей патологии.
Электронейромиография (ЭНМГ) позволяет изучать биоэлектрические потенциалы мышц для оценки их функционального состояния и нервных волокон и окончаний для исследования проводимости нервного импульса по ним. Может проводиться как в покое, так и после специальных проб и нагрузочных тестов по выявлению изменений в мышцах и нервах в ответ на них.
Проба с новокаином — местный анестетик вводится в грушевидную мышцу, после чего оценивается его эффект. Как правило, при синдроме грушевидной мышцы пациенты отмечают ослабление болевого синдрома на время действия анестезирующего препарата.

Лечение

Цели лечения

Купирование клинических проявлений синдрома грушевидной мышц, в первую очередь боли.
Восстановление функции грушевидной мышцы с возможностью выполнения оптимального объема движений без болевых ощущений.
При невозможности полноценного восстановления — улучшение качества жизни и замедление прогрессирования заболевания.
Профилактика возможных осложнений.

Образ жизни и вспомогательные средства

Образ жизни при синдроме грушевидной мышцы зависит от степени тяжести заболевания, его стадии, выраженности клинических проявлений. Общие рекомендации для повышения эффективности основного лечения и предупреждения прогрессирования процесса можно представить следующим образом:

в остром периоде необходимо обеспечить покой с минимизацией или щадящим режимом выполняемых движений с участием пояснично-крестцового отдела позвоночника, подвздошно-крестцового сочленения, тазобедренного сустава;
также возможно применение компрессов с холодом на 10-15 минут несколько раз в день на больную область;
при хроническом вялотекущем процессе из-за частых перегрузок, микротравм рекомендуется изменение деятельности, поиск альтернативных вариантов, а при отсутствии такой возможности — перерывы на отдых в процессе работы, разминочные упражнения;
комплекс специальных упражнений ЛФК;
при наличии заболеваний опорно-двигательного аппарата — их своевременное лечение для того, чтобы предотвратить отягощение одного патологического процесса другим.

Лекарства

Спектр назначаемых лекарственных препаратов зависит от интенсивности боли и степени выраженности других клинических проявлений, стадии заболевания, наличия осложнений и определяется врачом.

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) для купирования болевого синдрома, снятия воспалительного процесса. Применяются в форме таблетированных препаратов, а также местно в виде мазей, гелей.
Миорелаксанты для снятия спазма грушевидной мышцы и ее расслабления, что ведет к ослаблению клинических проявлений.
Наркотические анальгетики для купирования выраженного болевого синдрома, но изза риска развития побочных эффектов рекомендованы к применению только короткими курсами.
Глюкокортикостероиды обладают наиболее выраженным противовоспалительным, обезболивающим, противоотечным действием, применяются, как правило, в виде инъекций с раствором местного анестетика непосредственно в грушевидную мышцу.
Местные анестетики также могут применяться в виде инъекций в брюшко мышцы для достижения обезболивающего эффекта, который развивается достаточно быстро, но сохраняется кратковременно.
Димексид применяется для снятия болевого синдрома в виде компрессов, к которым часто также добавляются растворы местных анестетиков и глюкокортикостероидов, как альтернативный вариант при невозможности инъекций.

Процедуры

Для снятия отечности и противовоспалительного эффекта применяются компрессы с холодом, а также с растворами димексида, местного анестетика и глюкокортикостероидов.
Для повышения резистентности к чрезмерным нагрузкам, укрепления и растяжки мышц и их правильного расслабления назначаются специальные комплексы упражнений ЛФК.
Возможно применение методик мануальной терапии и массажа.
Физиотерапевтические процедуры, обладающие противовоспалительным действием: ультразвуковая терапия, УВЧ-терапия, магнитотерапия и др.

Хирургические операции

Хирургическое лечение синдрома грушевидной мышцы применяется достаточно редко и имеет определенные показания:

неэффективность консервативной терапии, включающей применение препаратов, компрессов, блокад, специальных упражнений, физиотерапии, массажа и др.;
нарастание симптомов заболевания, приводящее к существенному ухудшению качества жизни и потере трудоспособности;
осложнения воспалительного процесса в грушевидной мышце в виде формирования абсцесса, гематомы, что ведет к существенному сдавлению седалищного нерва и риску распространения на окружающие ткани. При абсцессе или гематоме хирургическое вмешательство подразумевает вскрытие образования, санирование полости (обработка антисептиками), при необходимости введение лекарственных препаратов, в некоторых в случаях нужна постановка дренажа (специальной трубки для оттока отделяемого). При неэффективности консервативной терапии может быть проведено рассечение грушевидной мышцы и ее сухожилия для освобождения седалищного нерва от сдавления ими.

Возможные осложнения

Ухудшение качества жизни пациента (ограничение работоспособности, возможности выполнять физические упражнения).
Нарушение сна, проблемы неврологического и психологического характера.
Гипотрофия и атрофия мышц бедра и голени.
Возможны болевые ощущения при мочеиспускании, дефекации.
Формирование гематомы или абсцесса при наличии воспалительного субстрата в грушевидной мышце, переход процесса на окружающие ткани.

Профилактика

Предупреждение риска получения острых травм ягодичной области, пояснично-крестцового отдела позвоночника, подвздошно-крестцовой области.
Предупреждение чрезмерных нагрузок в процессе выполнения профессиональной деятельности, занятий спортом (соблюдение режима труда и отдыха, обеспечение перерывов).
При наличии заболеваний опорно-двигательного аппарата их своевременная диагностика и лечение, недопущение прогрессирования процесса.
При первых признаках синдрома грушевидной мышцы своевременное обращение за медицинской помощью.
При хроническом синдроме грушевидной мышцы — выполнение всех рекомендаций врача для замедления дальнейшего прогрессирования патологии.

Прогноз

В большинстве случаев синдром грушевидной мышцы имеет благоприятный прогноз при своевременном обращении к специалисту для необходимых диагностических мероприятий и назначения оптимального лечения. Успех терапии зависит от того, насколько ответственно пациент выполняет рекомендации врача. При хронизации процесса, отсутствии своевременного лечения или невыполнении пациентом назначенной терапии прогноз может ухудшаться, что в дальнейшем ведет к необходимости оперативного вмешательства, после которого также достаточно высок процент выздоровления. В небольшом количестве случаев все методы лечения могут оказаться недостаточно эффективными, что ведет к риску инвалидизации.

Какие вопросы нужно задать врачу

Куда может отдавать боль?
Как отличить синдром грушевидной мышцы от миофасциального или корешкового синдрома?
Связано ли развитие заболевания с патологией малого таза?
Стоит ли прибегнуть к мануальной терапии?

Список использованной литературы

Романенко В.И., Романенко И.В., and Романенко Ю.И. "Синдром грушевидной мышцы" Международный неврологический журнал, no. 8 (70), 2014, С. 91-95.
Probst D, Stout A, Hunt D. Piriformis Syndrome: A Narrative Review of the Anatomy, Diagnosis, and Treatment. PM R. 2019 Aug;11 Suppl 1:S54-S63.
Jankovic D, Peng P, van Zundert A. Brief review: piriformis syndrome: etiology, diagnosis, and management. Can J Anaesth. 2013 Oct; 60(10):1003-12.
Hopayian K, Song F, Riera R, Sambandan S. The clinical features of the piriformis syndrome: a systematic review. Eur Spine J. 2010 Dec;19(12):2095-109.
Han SK, Kim YS, Kim TH, Kang SH. Surgical Treatment of Piriformis Syndrome. Clin Orthop Surg. 2017 Jun;9(2):136-144.