Неврома Мортона

Что такое неврома Мортона

Неврома Мортона — это болезненное состояние, которое поражает подошвенную часть стопы, чаще всего область между третьим и четвертым пальцами ног. Неврома Мортона может ощущаться, как будто человек стоит на камешке в обуви или на складке носка. Она проявляется утолщением ткани вокруг одного из нервов, ведущих к пальцам ног, что может вызвать резкую жгучую боль в подошвенной части стопы. Пациенты также могут ощущать боль в пальцах ног, жжение или онемение. Обувь на высоком каблуке связана с развитием невромы Мортона. Многие люди чувствуют облегчение, переходя на обувь на более низком каблуке с более широкими носками. Иногда могут потребоваться инъекции кортикостероидов или хирургическое вмешательство.

Заболевание также известно как

Метатарзалгия Мортона.
Неврома межплюсневого промежутка.

На английском заболевание называется:

Morton’s Neuroma;
Morton’s metatarsalgia;
Intermetatarsal neuroma.

Причины

Неврома Мортона возникает в результате раздражения, давления или повреждения одного из нервов, ведущих к пальцам ног. Измененная биомеханика стопы и голеностопного сустава, такая как перенапряженность икроножной мышцы, плосковальгусная или варусная деформация, играет роль в перегрузке стопы, что приводит к изменению давления на третий и четвертый лучи (плюсневые кости) и связанной с этим боли.

Кто в группе риска

Заболевание обычно возникает в возрасте от 45 до 50 лет, причем женщины страдают намного больше, чем мужчины. Факторы, которые способствуют развитию невромы Мортона:

высокие каблуки — обувь на высоком каблуке или туфли, которые плотно или плохо сидят на ногах, могут оказывать дополнительное давление на пальцы ног и подушечки стопы;
определенные виды спорта — высокая спортивная нагрузка, такая как постоянный длительный бег, может привести к повторяющимся травмам ног; виды спорта, в которых используется тесная обувь, например катание на лыжах или скалолазание, могут оказывать давление на пальцы ног;
деформации стопы люди с бурситами, пальцами ног, высокими сводом стопы или плоскостопием подвержены более высокому риску развития невромы Мортона.

Как часто встречается

Неврома Мортона часто встречается у женщин среднего возраста, и заболеваемость по крайней мере в 5 раз чаще встречается у женщин по сравнению с мужчинами. Точная частота неизвестна. Редко могут быть затронуты обе стопы.

Симптомы

Как правило, нет никаких внешних признаков этого состояния. Вместо этого человек может испытывать следующие симптомы:

ощущение, будто стоишь на камешке в обуви;
жгучая боль в подушечке стопы, которая может отдавать в пальцы ног;
покалывание или онемение в пальцах ног;
боль при нагрузке, часто через короткое время — природа боли сильно различается у разных людей, некоторые люди испытывают простреливающую боль в смежных половинах двух пальцев стопы, другие описывают ощущение, будто в их обуви есть камешек или они ходят по бритвенным лезвиям;
жжение, онемение и парестезия;
симптомы прогрессируют со временем, часто начинаются с покалывания в подушечке стопы (знак Малдера).

Диагностика заболевания

Опрос и осмотр

Во время обследования врач нажимает на стопу, чтобы найти опухоль или болезненное место. Также может возникнуть ощущение “щелчка” между костями стопы. Часто нет явной деформации, покраснения, признаков воспаления или ограничения движений. Прямое давление между головками плюсневой кости будет повторять симптомы. Следует оценить функцию мышц, в частности напряжение мышц голени. Составляется анамнез и описывается боль в передней части стопы и ее начало с указанием всех отягчающих и ослабляющих факторов.

Существуют следующие тесты для постановки потенциального диагноза :

тест пассивного подошвенного сгибания пальцев стопы — признак синовита плюснефалангового сустава;
тест давления в межплюсневом промежутке;
тест на сжатие (щелчок Малдера);
проба подошвенной перкуссии — положительный признак Тинеля.

Лабораторное обследование

Не требуется.

Функциональная, лучевая и инструментальная диагностика

Хотя неврома является аномалией мягких тканей и не может быть визуализирована на стандартных рентгенограммах, первым шагом в оценке боли в передней части стопы должен быть рентген, чтобы оценить наличие артрита и исключить стрессовые переломы и очаговые поражения костей, которые могут имитировать симптомы невромы. Ультразвуковое исследование (сонография) позволяет выявить утолщение межпальцевого нерва в межплюсневом промежутке более чем на 3 мм, что позволяет диагностировать неврому Мортона. Обычно это происходит на уровне межплюсневой связки. Часто выявляется межплюсневый бурсит. Другие состояния, которые также можно визуализировать с помощью ультразвука и которые можно клинически спутать с невромой:

синовит;
капсулит из соседнего плюснефалангового сустава;
стрессовые переломы;
разрушение подошвенной пластинки.

МРТ может аналогичным образом показать вышеуказанные состояния, однако в условиях, когда существует несколько аномалий, ультразвук имеет дополнительное преимущество — определение того, что может быть источником боли, путем приложения прямого давления на датчик.

Лечение

Цели лечения

Уменьшение боли и дискомфорта.
При неэффективности консервативного лечения необходимо удаление невромы.

Образ жизни и вспомогательные средства

Упоры для свода стопы и подушечки для ног помещаются внутри обуви и помогают снизить давление на нерв. Их можно приобрести без рецепта, или же врач может назначить изготовленную на заказ, индивидуально разработанную вставку для обуви, отформованную в точном соответствии с контурами стопы.

Лекарства

Кортикостероиды в сочетании с инъекциями местных анестетиков, вероятно, являются наиболее широко используемым неоперационным методом лечения. Половине пациентов может потребоваться операция в течение двух лет, молодой возраст и размер невромы служат прогностическими факторами. Использование ультразвукового контроля не увеличивает вероятность успеха инъекции по сравнению с инъекциями, выполняемыми без руководства со стороны врача.
Было выяснено, что инъекции спирта эффективны только у 30 % пациентов через пять лет и могут быть связаны со значительной заболеваемостью. В одном из исследований показана эффективность лечения до 60 %, но в основном у пациентов в возрасте до 55 лет.

Процедуры

Отдых и массаж, модификация обуви и занятий — это первая линия консервативного лечения. Мануальная терапия бывает эффективна для снятия симптомов боли. Предполагается, что она изменяет афферентные ноцицептивные барьеры, нормализует сенсомоторные несоответствия, активирует нисходящие антиноцицептивные пути. Было показано, что экстракорпоральная ударно-волновая терапия является потенциально полезным методом уменьшения боли у пациентов с невромой Мортона.

Хирургические операции

Если неоперативное лечение не помогает, то для лечения упорных случаев показано хирургическое вмешательство. Неврому иссекают дорсальным или подошвенным доступом. Дорсальный (с тыльной части стопы) доступ лучше переносится пациентами, так как подошвенный рубец сам по себе может быть болезненным. Подошвенный разрез в основном предназначен для рецидивирующих невром. Это снижает частоту пропуска невромы и не требует разреза поперечной плюсневой связки. Основные недостатки — болезненные подошвенные рубцы и подошвенный кератоз примерно в 5 % случаев.

Восстановление и улучшение качества жизни

Чтобы облегчить боль, связанную с невромой Мортона, и позволить нерву зажить, необходимо принять во внимание следующие рекомендации:

принимать противовоспалительные препараты — нестероидные противовоспалительные препараты могут уменьшить отек и облегчить боль;
поменять обувь — избегать высоких каблуков или тесной обуви, выбирать обувь с широким мыском и дополнительной глубиной;
делать перерывы в нагрузке на ноги — в течение нескольких недель уменьшить активность, такую как бег трусцой, аэробные упражнения или танцы, которые подвергают ноги сильным ударам.

Возможные осложнения

Хроническая боль.
Осложнения, связанные с операцией.
Осложнения, связанные с инъекциями кортикостероидов.

Профилактика

Ношение удобной обуви.
Избегание перенапряжения стопы при физических нагрузках.

Прогноз

Консервативные подходы к лечению показали разную эффективность. Смена обуви, изменение активности и фармакотерапия часто используются для минимизации боли и уменьшения симптомов. В различных статьях исследовались показатели успеха после операции. В одном исследовании Kasparek et al. оценили 81 пациента и отметили отличные субъективные результаты у 45 % пациентов и хороший результат у 32 % пациентов. Примерно у 8 % пациентов отметили плохой результат.

Какие вопросы нужно задать врачу

В какой степени стоит осуществлять нагрузку на ноги после лечения?
Возможны ли обострения боли и дискомфорта после излечения и как их следует устранять?

Список использованной литературы

Sault JD, Morris MV, Jayaseelan DJ, Emerson-Kavchak AJ. Manual therapy in the management of a patient with a symptomatic Morton’s Neuroma: A case report. Manual therapy. 2016 Feb 29;21:307-10.
Duke Orthopaedics. Wheelless’ Textbook of Orthopaedics. Morton’s Neuroma: Interdigital Perineural Fibrosis - Wheeless’ Textbook of Orthopaedics Accessed 15 July 2019.
Hazem Hassouna, Dishan Singh. Morton’s metatarsalgia: pathogenesis, aetiology and current management, Acta Orthop Belg 2005 Dec;71(6):646-55.