Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)

Что такое тромбоэмболия легочной артерии

Закупорка тромбом или эмболом ствола или ветви легочной артерии. При этом увеличивается сосудистое сопротивление в сосудах легких с последующим нарушением работы сердца, приводящее в большинстве случаев к его остановке. Также выделяются специфические вещества, действие которых приводит к падению артериального давления и шоку. Если закупоривается ветвь легочной артерии небольшого размера, то это вызывает инфарктную пневмонию- воспаление в легочной ткани, развивающееся вследствие нарушения кровоснабжения.

Заболевание также известно как

Выделяют три основных варианта ТЭЛА:

  • инфарктная пневмония
  • острое легочное сердце
  • немотивированная отдышка

Также это состояние называют легочная эмболия, тромбоз.

Причины заболевания

Причиной возникновения заболевания является тромбоз, возникающий в сосудах любой анатомической области, после чего тромб с током крови попадает в легочную артерию. Чаще всего это происходит вследствие тромбоза вен нижних конечностей, но не исключено возникновение тромбов в сосудах другой локализации.

Кто в группе риска

  • пожилой возраст
  • тяжелые травмы нижних конечностей
  • крупное хирургическое вмешательство-этот фактор вместе с двумя предыдущими провоцируют тромбоз вен нижних конечностей за счет снижения или полного отсутствия подвижности. Также нередки случаи возникновения ТЭЛА при длительном нахождении в сидячем положении( авиаперелеты, переезды на автобусе)
  • беременность- ТЭЛА является одной из главных причин материнской смертности
  • онкологические заболевания-опухоль продуцирует вещества, повышающие свертываемость крови
  • прием КОК-самая частая причина ТЭЛА женщин детородного возраста
  • нарушения ритма(в особенности фибрилляция предсердий)
  • установка центральных катетеров
  • ожирение
  • варикозное расширение вен нижних конечностей
  • генетическая предрасположенность

Как часто встречается

Является третьим по распространенности сердечно-сосудистым заболеванием, частота встречаемости по некоторым данным составляет не менее 250-300 тыс. в год. Точно установить количество случаев ТЭЛА сложно, поскольку в большинстве случаев заболевание протекает со слабо выраженными симптомами, а единственным проявлением является внезапная остановка сердца.

Симптомы

  • внезапно возникшая одышка-чаще всего наблюдается при переходе в положение сидя или стоя;
  • боль в грудной клетке сбоку, при эмболии крупных ветвей может наблюдаться боль за грудиной;
  • кровохарканье;
  • учащенное сердцебиение;
  • увеличение частоты дыхания;
  • влажная кожа;
  • синюшность кожных покровов;
  • обморок.

Диагностика заболевания

  • При осмотре врача выявляют влажность кожных покровов. При аускультации врач определяет учащение сердцебиения, характерные шумы в сердце и грудной клетке. Также врач оценивает вероятность возникновения ТЭЛА у пациента исходя из того, действовали ли на него факторы риска, например проводит осмотр на предмет признаков тромбофлебита нижних конечностей.

  • ЭКГ. На ЭКГ определяются изменения не специфические для ТЭЛА, но косвенно указывающие на повышение давления в правом желудочке, что позволяет наметить дальнейший план мероприятий для постановки диагноза.

  • Рентген. На рентгеновском снимке также выявляют неспецифичные изменения, такие как расширение сосудов легких, затемнения в легочной ткани(инфаркт-пневмония), высокое стояние купола диафрагмы.

  • Лабораторная диагностика. **В **клиническом анализе крови определяют признаки воспаления: повышение количества лейкоцитов до 10000( при инфаркт-пневмонии значение выше), повышение СОЭ.

Показателем, свидетельствующим о процессе тромбообразования в организме, является D-димер. Это продукт распада факторов свертывания, которые синтезируются в организме при ТЭЛА в большом количестве.

Определяется повышение уровня предсердного натрий-уретического пептида-показателя снижения функции сердца.

Также у пациентов с ТЭЛА наблюдается повышение уровня маркеров инфаркта - тропонинов I и Т.

  • КТ-ангиография. Представляет из себя проведение компьютерной томографии в специальном режиме, что позволяет увидеть легочные сосуды и оценить кровоток в них. Является золотым стандартом диагностики ТЭЛА.

  • Сцинтиграфия легких. Метод основывается на введении в кровь белков, связанных с радиоактивными изотопами. Из-за своих физических свойств они не проникают сквозь стенку сосуда, поэтому при выполнении КТ можно четко оценить состояние сосудов легких.

  • **ЭхоКГ. **При выполнении УЗИ сердца выявляют признаки перегрузки правого желудочка. Этот признак не является специфическим ,но в сочетании с результатами других исследований позволяет предположить диагноз ТЭЛА.

Лечение

Цели лечения

Основная цель лечения-сохранить жизнь пациента. При хронической ТЭЛА цель лечения- не допустить развитие хронического легочного сердца и по возможности полное излечение.

Образ жизни

ТЭЛА является острым жизнеугрожающим состоянием, поэтому на период лечения больные находятся на постельном режиме.

Лекарства

Для лечения ТЭЛА применяются следующие группы препаратов:

  • Вазопрессоры-препараты, стимулирующие работу сердца. Примеры: добутамин, норадреналин.
  • Антикоагулянты-препараты, препятствующие процессу свертывания крови. К ним относятся гепарины, антагонисты витамина К, новые оральные коагулянты(риваросабан, дабигатран). Терапия ими продолжается как минимум три месяца, в некоторых случаях она пожизненна.
  • Тромболизис- введение ферментных препаратов “растворяющих” тромб. Имеется большое количество противопоказаний к этому методу(кровотечение из ЖКТ или мочеполовой системы менее 3 недель ранее, беременность,опухоль, ведущая к повышению риска кровотечений, аномалии сосудов, например, аневризма,артериальное давление выше 180/110, геморрагический инсульт в анамнезе)

Процедуры

Поскольку ТЭЛА сопровождается значимым снижением уровня кислорода в крови, проводится кислородотерапия. В некоторых случаях выполняют искусственную вентиляцию легких.

Хирургическое лечение

В случаях, когда тромболизис противопоказан или неэффективен, обращаются к хирургическим методам лечения. Операция по удалению тромба из легочной артерии-легочная тромбэктомия- заключается в следующем: на легочной артерии делается надрез, после чего из нее извлекают тромб. Как альтернативу ему применяют чрескожное вмешательство: через сосуд на бедренной артерии вводят специальное устройство, тромб измельчают, после чего высасывают. При хронической ТЭЛА применяют баллонную ангиопластику- введение в сосуд специального катетера, в просвете его раздувают, вместе с этим расширяется просвет сосуда и трансплантацию легких.

Восстановление и улучшение качества жизни

После выписки из больницы как минимум в течение 3 месяцев необходим дальнейший прием антикоагулянтов. Это требует контроля показателей эффективности антикоагулянтов: МНО( прием варфарина)или АЧТВ( лечение гепарином).

В случаях, когда ТЭЛА развивается вследствие варикоза вен нижних конечностей реабилитационные мероприятия представляют собой меры, направленные на снижение риска рецидива заболевания. К ним относится: изменение режима труда и отдыха, регулярная физическая активность.

Возможные осложнения

К возможным осложнениям ТЭЛА относятся:

  • внезапная смерть;
  • шок;
  • острое легочное сердце;
  • инфаркт легкого;
  • хроническая рецидивирующая ТЭЛА;
  • эмболия большого круга кровообращения.

Профилактика

Поскольку чаще всего причиной является тромбоз, возникающий в венах нижних конечностей, ТЭЛА предотвратит своевременное лечение варикозного расширения вен нижних конечностей.

При наличии у пациентов факторов риска, как например крупная хирургическая операция, наличие сопутствующего заболевания, предполагающего повышение тромбообразования, венозный катетер, им проводят медикаментозную профилактику. Чаще всего для этой цели используют гепарин и /или компрессионные приборы или чулки. Применяются как до так и после проведения оперативных вмешательств.

Для профилактики рецидивов или возникновения впервые ТЭЛА у пациентов с тромбозом вен нижней конечности в просвет вен ставят специальное устройство-кава-фильтр, небольшое металлическое устройство ,напоминающее по форме сетку или ловушку.

Также в качестве профилактики рецидивов возникновения заболевания пациенты принимают антикоагулянтную терапию в течение как минимум трех месяцев.

Прогноз

Около 10% пациентов умирают в течение первых нескольких часов после проявления заболевания.

У большинства пациентов диагноз ставится посмертно ввиду сложности в диагностике ТЭЛА. При верной постановке диагноза прогноз оценивается специалистом исходя из значений показателей лабораторных тестов.

Какие вопросы нужно задать врачу

  • Какие меры нужно предпринять, чтобы не допустить развитие этого состояния?
  • Какова вероятность его развития у меня?
  • Каков шанс летального исхода при этом заболевании?
  • Как предотвратить его рецидив?

Список использованной литературы

  1. Рекомендации ESC по диагностике и ведению пациентов с острой эмболией системы легочной артерии 2014.
  2. Тромбоэмболия легочной артерии. MSD manuals
  3. Шаталова О.В Тромбоэмболия легочной артерии: диагностика и лечение. Лекарственны вестник, №4 том 9, 2015.