Кишечная непроходимость

Что такое кишечная непроходимость

Кишечная непроходимость — это значительное нарушение нормального продвижения содержимого по кишечнику из-за наличия механического препятствия в просвете кишки или изменения ее тонуса.

Заболевание также известно как

Илеус;
заворот кишечника.

На английском заболевание называется bowel obstruction.

Причины

Кишечная непроходимость — это всегда осложнение других заболеваний. Развивается по следующим механизмам:

закупорка просвета кишечника — наличие внутри кишечника опухоли, желчных камней, инородных предметов, каловых камней, паразитов (например, закупорка клубком аскарид);
сдавливание кишечника извне — спаечная болезнь, опухоли органов брюшной полости, защемленные грыжи;
нарушение моторики кишечника может возникать на фоне перитонита, передозировки наркотических обезболивающих лекарств, закупорки артерий, питающих кишечник, повреждений спинного мозга, нарушений обмена кальция и магния.

Кто в группе риска

Предрасполагающие факторы к развитию непроходимости кишечника:

ранее перенесенные травмы и обширные операции на брюшной полости — из-за риска спаечной болезни;
воспалительные заболевания кишечника — болезнь Крона, язвенный колит;
камни в желчном пузыре;
опухоли толстой кишки;
грыжи — паховые, бедренные, передней стенки живота и внутренние;
врожденные аномалии кишечника — удлинение сигмовидной кишки (долихосигма), подвижная слепая кишка;
резкое изменение рациона и режима питания — употребление большого количества овощей и фруктов в летне-осенний период, обильный прием пищи после длительного голодания, переход с грудного вскармливания на искусственное у детей первого года жизни;
длительное применение наркотических анальгетиков;
длительный постельный режим.

Как часто встречается

Общая распространенность заболевания составляет около 0,005 %. При этом среди всех пациентов, которые обращаются за неотложной помощью к хирургам, около 5 % страдает кишечной непроходимостью. У 15-20 % пациентов с раком толстой кишки, чаще в возрасте старше 50 лет, опухоль осложняется развитием непроходимости кишечника.

Симптомы

Боли в животе обычно возникают внезапно, чаще имеют схваткообразный характер, без четкой локализации в какой-либо области живота. При прогрессировании заболевания боли могут стихать — это отражает гибель поврежденного участка кишки.
Рвота — в начале содержимым желудка, а в более поздний период приобретает каловый вид и запах, становится неукротимой. В промежутках между рвотой больной испытывает тошноту, отрыжку и икоту.
Задержка стула и газов — один из самых специфичных симптомов, однако на начальном этапе развития непроходимости может быть многократный стул.
Выделение слизи, крови, опухолевых масс из заднего прохода может быть при злокачественных образованиях толстого кишечника.

Диагностика заболевания

При беседе с доктором нужно рассказать о перенесенных травмах и операциях на брюшной полости, наличии хронических заболеваний живота, грыж, давности появления симптомов.

В ходе осмотра доктор определяет наличие грыж, послеоперационных рубцов, вздутие живота, его несимметричный вид. При медленно развивавшейся непроходимости, чаще всего в связи с ростом опухоли, может быть видна перистальтика кишечника. С помощью ощупывания и прослушивания живота доктор определяет некоторые специальные симптомы, характерные как для кишечной непроходимости, так и заболеваний, которые привели к ее развитию. При исследовании прямой кишки врач с помощью пальца в перчатке ощупывает внутреннюю поверхность заднего прохода, чтобы определить наросты на ее стенках и выявить следы крови.

Лабораторные исследования — общий и биохимический анализы крови — имеют вспомогательный характер и используются для оценки общей тяжести состояния пациента, развития нарушений обмена веществ.

Инструментальные исследования занимают ведущее место в диагностике кишечной непроходимости:

Рентгеновский снимок живота — может выявить скопление газов и жидкости в кишечнике.
Дополнительно могут проводиться исследования с контрастным веществом — сульфатом бария. Это белесоватая жидкость, хорошо видимая на рентгене. Для исследования верхних отделов системы пищеварения пациенту дают выпить бариевую смесь и делают снимки с разными промежутками времени, следя, как контраст проходит кишечник. Для обследования толстой кишки проводится ирригоскопия. Во время нее контраст в кишку вводится с помощью клизмы через задний проход. Нарушение прохождения бария по кишечнику — признак непроходимости.
При сомнительных результатах рентгена выполняют компьютерную или магнитно-резонансную томографию.
При колоноскопии в толстую кишку через задний проход вводится тонкая трубка с камерой и источником света. С помощью этого прибора врач может осмотреть весь просвет толстой кишки, выявить опухолевые образования и ввести в суженый просвет кишки трубку, чтобы облегчить продвижение по ней содержимого и убрать острую кишечную непроходимость. Это дает время для полноценной подготовки пациента к плановой операции, что очень важно при удалении опухолей.

Лечение

Цели лечения

Устранение препятствия прохождению содержимого по кишечнику, по возможности устранение причины его появления, а также предотвращение развития осложнений.

Образ жизни и вспомогательные средства

Не имеют большого значения в лечении острой кишечной непроходимости. При частичном нарушении проходимости кишечника и подготовке пациента к плановой операции рекомендуется придерживаться щадящей диеты, принимать размягчающие стул средства.

Лекарства

Борьба с интоксикацией, обезвоживанием и нарушениями обмена веществ, развивающимися из-за рвоты, всасывания токсических веществ из скопившихся в кишечнике пищевых масс, которые начинают разлагаться под действием бактерий. Пациентам проводится внутривенное вливание жидкости, растворов с микроэлементами.
При усиленной перистальтике и схваткообразных болях в животе назначают спазмолитики, например но-шпу. И наоборот, при отсутствии сокращений кишечника могут использоваться стимуляторы моторики.
Для предотвращения развития инфекционных осложнений используют антибиотики.

Процедуры

Установка назогастрального зонда — тонкой трубки, которую вводят через нос в желудок, чтобы удалить из желудка и кишечника скопившееся из-за непроходимости содержимое.
Очистительные клизмы позволяют в некоторых случаях устранить причину кишечной непроходимости, например каловые камни, а также подготовить пациента к колоноскопии.

Хирургические операции

Лапароскопическую операцию (то есть через проколы кожи, а не разрез) проводят в основном при спаечной болезни, лишь в определенных случаях. Чаще всего выполняется лапаротомия — разрез передней брюшной стенки. Вмешательство проводится под общим наркозом. При операции хирургу нужно не только ликвидировать кишечную непроходимость, но и попытаться устранить заболевание, которое привело к ее развитию. После выявления и устранения непроходимости хирург проверяет жизнеспособность поврежденного кишечника и при необходимости удаляет его часть.

Восстановление и улучшение качества жизни

В течение нескольких суток после операции пациент, как правило, находится на внутривенном питании, так как перистальтика кишечника в этот период еще не восстанавливается.
Важное место в реабилитации пациентов занимает адекватная симптоматическая терапия, например устранение болевого синдрома.
В некоторых случаях, чаще при опухолевых причинах непроходимости, после операции может потребоваться выведение стомы. При этом конечный отдел кишечника выводится на переднюю стенку живота, куда присоединяют калоприемник. Стома может быть временной и постоянной. Медицинские работники должны обучить пациента обращению и жизни со стомой.
После операции пациенту необходимо как можно раньше активизироваться, это уменьшает развитие многих осложнений и мышечной слабости.

Возможные осложнения

Некроз (омертвение) части кишечника.
Инфекционные осложнения: перитонит, нагноение операционной раны, пневмония, сепсис.

Профилактика

Выявление и врачебное наблюдение пациентов с желчекаменной болезнью и грыжами.
Более широкое использование эндоскопических технологий при операциях на брюшной полости.
Раннее выявление опухолей толстой кишки путем скринингового обследования населения.
Изменение режима и рациона питания пациентов, перенесших операции на органах живота, — желательно дробное питание с ограничением клетчатки и продуктов, раздражающих слизистую оболочку кишечника (специи).

Прогноз

Прогноз зависит от многих факторов: длительности заболевания и своевременности проведения операции, возраста пациента и сопутствующих заболеваний. У пожилых пациентов с сердечными и другими заболеваниями прогноз хуже. При непроходимости, вызванной опухолью кишечника, прогноз определяется ее видом и распространенностью.

Какие вопросы нужно задать врачу

Какова предполагаемая причина кишечной непроходимости?
Может ли понадобиться операция?
Какова вероятность развития осложнений после операции?
Насколько травматичной предполагается операция?
Нужно ли обратиться к онкологу в связи с заболеванием?
Как нужно изменить режим питания после лечения?

Список использованной литературы

Intestinal Obstruction: Evaluation and Management. Jackson P., Vigiola Cruz M. Am Fam Physician. 2018 Sep 15;98(6):362-367.
Bologna guidelines for diagnosis and management of adhesive small bowel obstruction (ASBO): 2017 update of the evidence-based guidelines from the world society of emergency surgery ASBO working group. Richard P. G. ten Broek, Pepijn Krielen, Harry van Goor et al. World Journal of Emergency Surgery volume 13, Article number: 24 (2018).
Клиническая хирургия: национальное руководство: в 3 т. / под ред. В. С. Савельева, А. И. Кириенко. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. Т. II – С. 230. 256.
Клинические рекомендации: острая кишечная непроходимость опухолевой этиологии у взрослых. ID: KP462, год утверждения 2014 (Министерство здравоохранения Российской Федерации).
Национальные клинические рекомендации “Острая неопухолевая кишечная непроходимость”. Приняты на XII Съезде хирургов России «Актуальные вопросы хирургии» (г. Ростов-на-Дону, 7-9 октября 2015 г.).