Синдром беспокойных ног

Что такое синдром беспокойных ног

Синдром беспокойных ног — неврологическое заболевание, проявляющееся парестезиями в нижних конечностях и их избыточной двигательной активностью преимущественно в покое или во время сна. Он характеризуется наличием четырех основных признаков:

непреодолимая потребность двигать ногами для облегчения неприятных ощущений в нижних конечностях;
потребность в движении или неприятные ощущения в ногах нарастают во время покоя;
неприятные ощущения частично или полностью устраняются при движении;
потребность в движении или неприятные ощущения ухудшаются ночью или возникают только ночью.

Заболевание также известно как

СБН.
Синдром Экбома.
Болезнь Виллиса.

На английском заболевание называется:

restless legs symdrome;
Willis-Ekbom disease.

Причины

Синдром беспокойных ног может быть первичным (идиопатическим) и вторичным. Исследования показали у страдающих СБН нарушения обмена допамина и железа в центральной нервной системе (ЦНС), но до настоящего времени не удалось прийти к единому мнению о процессах, приводящих к развитию первичного СБН. Эффективность допамина и его агонистов при лечении СБН позволяет предположить о недостаточности допаминергических систем в субкортикальных структурах головного мозга, участвующих в тормозных процессах.

Также может быть выявлено значимое снижение уровня ферритина в цереброспинальной жидкости у страдающих СБН. Железо является кофактором тирозингидроксилазы. Изменение его уровня сказывается на превращении тирозина в допамин.

Первичный СБН в 40-60 % отмечается у близких родственников страдающих им и расценивается как наследственное заболевание. Предполагается как аутосомно-доминантный, так и рецессивный тип наследования. Генетические исследования предполагают от трех до пяти вероятных локусов, связанных с СБН.

Вторичный СБН может развиваться на фоне беременности, дефицита железа, почечной недостаточности, периферической нейропатии, сахарного диабета, заболеваниях щитовидной железы, фибромиалгии, ревматоидного артрита.

Кто в группе риска

Дефицит железа. Недостаток железа нарушает продукцию допамина в головном мозге, что в свою очередь провоцирует развитие вторичного СБН. Исследования показали, что уменьшение запасов железа происходит в допаминергических нейронах и черной субстанции. Это позволяет предположить нарушение транспорта железа в ЦНС при СБН. Запасы железа у пациента могут истощаться даже без клинически значимой анемии. Снижение уровня ферритина ниже 50 мкг/л может вызывать или усиливать симптомы СБН.

Неврологические расстройства. Вторичный СБН часто наблюдается при травмах спинного мозга и периферической нервной системы, а также периферических нейропатиях различного генеза (диабетическая, алкогольная, токсическая).

Беременность. Около трети беременных женщин отмечают симптомы СБН в третьем семестре, которые могут быть достаточно тяжелыми, но обычно полностью исчезают через несколько недель после родов. Предполагается, что причинами возникновения СБН на фоне беременности могут быть железодефицитная анемия, дефицит фолиевой кислоты, гормональные изменения и венозный застой в нижних конечностях.

Как часто встречается

Распространенность СБН — до 15 % среди населения.

Симптомы

Неприятные ощущения в ногах. Обычно они описываются как мурашки, дрожь, покалывание, жжение, подергивание, действие разрядов тока, шевеление под кожей. Около 60 % пациентов характеризуют их ощущения как болевые, но на самом деле именно болей при СБН нет, есть вышеуказанные неприятные ощущения. Локализуются эти ощущения в бедрах, голенях, стопах и волнообразно возникают каждые 15-30 секунд. Имеются значительные колебания тяжести указанной симптоматики. У некоторых больных симптомы могут возникать только в начале ночи, у других — непрерывно в течение суток.

Симптомы усиливаются в покое. Наиболее характерным и необычным проявлением СБН является усиление сенсорных или моторных симптомов в покое. Пациенты обычно отмечают ухудшение в положении сидя или лежа и особенно при засыпании. Обычно до возникновения симптоматики проходит от нескольких минут до часа при нахождении в спокойном состоянии.

Симптомы ослабевают при движении. Симптомы значительно ослабевают или исчезают при движении. Наилучший эффект чаще всего оказывает простая ходьба. В ряде случаев помогает потягивание, махи ногами или просто стояние.

Отмечаются периодические движения конечностей во сне. Это непроизвольные периодические стереотипные короткие (по 0,5-3 секунды) движения нижних конечностей через каждые 15-40 секунд. Данный подвид двигательных нарушений получил отдельное название “синдром периодических движений конечностей во сне” (СПДКС). В отличие от СБН это состояние регистрируется исключительно во время сна. СПДКС и СБН одновременно отмечаются приблизительно в 80 % случаев. Однако наличие или отсутствие СПДКС не может являться определяющим при постановке диагноза “СБН”, так как приблизительно в 20 % случаев СБН не сопровождается СПДКС. В то же время СПДКС может быть самостоятельным заболеванием и не сопровождаться СБН.

Заболевание часто сопровождается бессонницей. Пациенты жалуются на проблемы с засыпанием и беспокойный ночной сон с частыми пробуждениями. Хроническая бессонница может приводить к выраженной дневной сонливости.

Диагностика

Опрос и осмотр

Диагноз “СБН” базируется главным образом на тщательно собранном анамнезе, поскольку физикальный осмотр обычно не выявляет каких-либо нарушений. По сути, синдром беспокойных ног — диагноз исключения, когда по обследованиям не найдены другие причины симптомов. Днем, то есть именно в то время, когда происходит осмотр, симптоматика часто отсутствует, поэтому пациентам с жалобами на нарушение сна и неприятные ощущения в ногах должно уделяться особое внимание с целью диагностики патологии. Прежде всего проводится осмотр невролога для оценки рефлексов, чувствительности, мышечного тонуса и силы, наличия болевого синдрома. Проводится дифференциальная диагностика с сенсомоторной полинейропатией. Проверяются отеки на ногах, варикоз. Необходимо учитывать возможность лекарственного генеза СБН. В связи с этим важно уточнить, принимает ли пациент препараты, которые могут быть причиной вторичного СБН.

Общепризнанным стандартом постановки диагноза считаются клинические критерии синдрома беспокойных ног, разработанные в 1995 международной группой по изучению СБН, International RLS Study Group (IRLSSG). Позднее они были дополнены Национальным институтом здоровья США в 2002 г.

Необходимые критерии (наличие всех четырех критериев необходимо и достаточно для постановки диагноза):

потребность двигать ногами, обычно сопровождаемая или обусловленная дискомфортом или неприятными ощущениями в них; иногда имеется потребность двигать ногами без неприятных ощущений; также симптомы могут отмечаться в руках или других частях тела;
потребность двигать ногами или неприятные ощущения начинаются или усиливаются в периоды отдыха или отсутствия двигательной активности, например в положении сидя или лежа;
потребность двигать ногами или неприятные ощущения частично или полностью исчезают при движении, например ходьбе или потягивании, и не возобновляются, пока такая активность продолжается;
потребность двигать ногами или неприятные ощущения более выражены вечером или ночью по сравнению с днем или возникают только вечером или ночью; если симптомы очень тяжелые и продолжаются в течение всего дня, то их усиление ночью может быть незаметным.

Дополнительные клинические критерии используются при отсутствии хотя бы одного из необходимых критериев, в таком случае диагноз вероятен при наличии одного и более из следующих критериев:

периодические движения конечностей во время бодрствования или сна;
наличие СБН в семейном анамнезе;
эффективность допаминергических препаратов.

Сопутствующие клинические критерии могут дать дополнительную информацию о диагнозе:

типичное клиническое течение заболевания;
расстройство сна;
медицинское обследование / физикальный осмотр — для установления диагноза “первичный СБН” необходимо исключить все патологические состояния, которые могут быть причиной вторичного СБН; требуется провести тщательное неврологическое и сосудистое обследование, уточнить наличие возможной беременности.

В случае сомнения в диагнозе — асимметричных симптомов в нижних конечностях, отсутствия четкого и постоянного ответа на допаминергическую терапию — необходимо более тщательное дообследование.

Лабораторное обследование

Сначала исключают вероятные первопричины патологии, такие как эндокринные нарушения, недостаток железа и почечные нарушения. Для этого проводится общий, биохимический анализы крови с электролитами (калий, натрий), анализ на гормоны щитовидной железы (ТТГ и Т4 свободный), пиридоксин, магний, кальций, фолиевую кислоту, глюкозу, витамин D, С-реактивный белок (СРБ), ревматоидный фактор. Если выявлено какое-либо нарушение, то проводится его коррекция.

Анемия также может быть причиной СБН. Следует проверить уровень ферритина, а также уровень железа, трансферрина, железосвязывающую способность сыворотки крови.

Функциональная, лучевая и инструментальная диагностика

При подозрении на периферическую нейропатию следует выполнить электромиографию и исследование проводимости нервов.

Проводится полисомнография (ПСГ) — метод длительной регистрации различных физиологических параметров во время сна, включающий движения конечностей. Показания к проведению: дневная сонливость как основной симптом, дифференциальная диагностика с другими нарушениями сна (синдром обструктивного или центрального апноэ, парасомния), отсутствие ответа на допаминергическую терапию, атипичное течение заболевания, тяжелая симптоматика пациентов до 30 лет. ПСГ дает ценную диагностическую информацию, позволяющую подтвердить СБН и СПДКС. У больного отмечается удлинение периода засыпания в связи с постоянными произвольными движениями ног (“не находит места”), а после засыпания появляются периодические движения конечностей, которые вызывают микроактивации на энцефалограмме или пробуждения.

Ультразвуковая доплерография (УЗДС), ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДГ) сосудов ног выполняется при ноющих и болезненных ощущениях в ногах для исключения сосудистой патологии.

Лечение

Цели лечения

Коррекция нарушений, вызвавших заболевание.
Коррекция симптомов.

Образ жизни и вспомогательные средства

Полноценный сон. Необходимы комфортные условия для засыпания (тихая, хорошо проветриваемая комната, возможно использование берушей), полноценная физическая нагрузка днем. Следует избегать приема диуретиков и кофеинсодержащих напитков на ночь.
Умеренная физическая активность, особенно с нагрузкой на ноги. Отдается предпочтение упражнениям на растяжение, расслабление. Иногда помогает нагрузка непосредственно перед сном. Часто пациенты отмечают, что если они проводят физическую нагрузку в самом начале возникновения симптомов СБН, то это может предотвратить их развитие. Если же пациенты пытаются отсрочить физическую активность как можно дольше, то симптомы нарастают.
Массаж ног перед сном.
Умственная активность, которая требует значительного внимания (дискуссии, познавательные программы, книги).
Различные физиотерапевтические процедуры (магнитотерапия, чрескожная нейростимуляция, лимфопресс, массаж, грязи), однако их эффективность индивидуальна.
Когнитивно-поведенческая терапия для умения избавляться от внутреннего напряжения на фоне симптомов заболевания.

Необходимо исключить прием следующих веществ или медикаментов, которых могут усугубить СБН:

кофеин;
алкоголь — прием алкоголя может на короткое время ослаблять симптомы, но в дальнейшем они, наоборот, значительно усиливаются;
противорвотные средства, такие как прохлорперазин, метоклопрамид, значительно утяжеляют СБН; при необходимости подавления тошноты следует подобрать другие средства;
антигистаминные средства;
трициклические антидепрессанты;
селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (хотя в ряде случаев отмечался парадоксальный положительный эффект на фоне приема этих же препаратов, в частности бупропиона);
литий;
блокаторы кальциевых каналов;
атипичные нейролептики;
антиконвульсанты.

Лекарства

Если не выявлено первопричины развития патологии, которую можно устранить (например, дефицит магния, ферритина лечится соответствующими препаратами), то считается, что иногда синдром беспокойных ног возникает сам по себе (идиопатически). Стандартом лечения СБН является препарат прамипексол. Также используют противосудорожные препараты, например габапентин с постепенным подбором дозы. Эффект накопительный. При лекарственном лечении следует соблюдать ряд принципов: применять минимально эффективные дозы препаратов, дозировки увеличивать постепенно до достижения эффекта. Может требоваться комбинация препаратов. Препарат подбирается неврологом.

Восстановление и улучшение качества жизни

Ванны и массаж.
Полноценный сон не менее 8 часов.
Умеренная регулярная физическая нагрузка.
Исключение кофеина.
Исключение моральных перенапряжений, постоянной тревожности.
Режим дня с достаточными, но не чрезмерными нагрузками и полноценным отдыхом.

Возможные осложнения

Нарушения сна и усталость.

Профилактика

Специфической профилактики не существует, механизмы развития патологии точно не выяснены.

Прогноз

Примерно у 70 % пациентов симптомы прогрессируют и становятся тяжелыми. В дополнение к ногам, некоторые пациенты начинают испытывать те же проявления в руках. При правильно подобранной терапии в большинстве случаев удается справиться с патологией.

Какие вопросы нужно задать врачу

Насколько часто и долго можно использовать снотворные средства? Какие комбинации использовать, если одно лекарство не помогает при отсутствии сна более нескольких часов?

Список использованной литературы

Pratt DP. Restless Legs Syndrome / Willis-Ekbom Disease and Periodic Limb Movements: A Comprehensive Review of Epidemiology, Pathophysiology, Diagnosis and Treatment Considerations. Curr Rheumatol Rev. 2016;12(2):91-112.
Р.В. Бузунов, Е.В. Царева Под редакцией профессора В.И. Шмырева. Синдром беспокойных ног. 2011.