Cиндром тарзального канала

Что такое синдром тарзального канала

Синдром тарзального канала (туннеля) — это невропатия защемления, связанная со сдавлением нерва в тарзальном канале. Его можно рассматривать как аналог синдрома запястного канала, но он возникает на лодыжке и встречается гораздо реже. Тарзальный туннель — узкое фиброзно-костное пространство, которое проходит позади медиальной (внутренней) лодыжки и ниже ее. Удерживается у кости удерживателем сгибателя, который простирается от медиальной лодыжки до медиальной пяточной кости и предотвращает медиальное смещение ее содержимого. Тарзальный туннель включает в себя несколько важных структур. Он состоит из сухожилий задней большеберцовой мышцы, длинного сгибателя пальцев и мышц — сгибателей большого пальца стопы. Через него также проходят задняя большеберцовая артерия и вена, а также задний большеберцовый нерв.

Заболевание также известно как

Дисфункция большеберцового нерва.
Невралгия заднего большеберцового нерва.

На английском заболевание называется:

tarsal tunnel syndrome;
tibial nerve dysfunction;
posterior tibial nerve neuralgia.

Причины

Неудобная обувь.
Травмы.
Анатомо-биомеханические аномалии (вальгусная или варусная установка задней части стопы).
Послеоперационные рубцы.
Отек нижних конечностей.
Системные воспалительные артропатии.
Диабет.
Гипотиреоз.
Подагра.
Мукополисахаридоз.
Гиперлипидемия.
Тендинопатия.
Теносиновит.
Периневральный фиброз.
Остеофиты.
Гипертрофический ретинакулум (удерживатель) стопы.
Объемные или вызывающие масс-эффект (воздействие, оказываемое патологически увеличивающейся тканью на соседние здоровые ткани) образования (расширенные или варикозные вены, киста ганглия, липома, новообразование и неврома).

Синдром тарзального канала возникает в результате сдавления заднего большеберцового нерва или одной из двух его ветвей, латерального или медиального подошвенного нерва. У 43 % пациентов до развития данной патологии были травмы, например растяжение связок голеностопного сустава. Аномальная биомеханика может способствовать прогрессированию болезни.

Кто в группе риска

Люди после перелома лодыжек, пяточной, таранной кости.
Люди с плоско-вальгусной стопой.
Страдающие варикозной болезнью.

Как часто встречается

Частота заболеваемости синдромом тарзального канала неизвестна, но это довольно редкое заболевание.

Симптомы

Преобладающая жалоба — боль непосредственно над туннелем предплюсны, которая отдает к своду стопы и подошвенной части. Другие симптомы:

острая стреляющая боль в стопе;
онемение на подошвенной поверхности;
иррадиация боли, жжение, мурашки.

Эти ощущения могут проявляться на медиальной лодыжке или подошвенной поверхности стопы или распространяться на места рядом, что затрудняет диагностику. Это зависит от того, сдавлен ли весь задний большеберцовый нерв или это латеральные или медиальные подошвенные ветви.

Симптомы могут ухудшаться ночью, при ходьбе, стоянии или после физической активности и обычно улучшаются после отдыха. Также они могут усиливаться ночью, нарушая сон. Кроме того, может отмечаться слабость в мышцах стопы.

Диагностика заболевания

Опрос и осмотр

Во время осмотра врач может увидеть плоскую стопу, вывернутую вовнутрь стопу или косолапость. В хронических случаях могут наблюдаться атрофия, слабость внутренних мышц стопы и контрактуры пальцев. Обычно они болезненны при глубокой пальпации предплюсневого канала. Походка должна быть проверена на наличие аномалий, включая чрезмерную пронацию или супинацию, выворот пальца стопы, чрезмерный выворот стопы.

Пациент может иметь ослабление подошвенной чувствительности в распределении медиального или латерального подошвенного нерва. Следует оценить силу мышц и диапазон движений стопы. Дефицит силы обычно является поздней находкой при синдроме тарзального канала.

Проводят тест Тинеля — легкое постукивание по туннелю предплюсны. Боль или покалывание в распределении нерва — подтверждающий диагностический признак. Тест тыльного сгибания — тыльное сгибание врачом и выворот голеностопного сустава пациента до конечного диапазона движений и удержание в течение 10 секунд. Этот тест положительный у 82 % пациентов с синдромом тарзального канала.

Функциональная, лучевая и инструментальная диагностика

Обычный рентген голеностопного сустава и, возможно, стопы — предпочтительный методом визуализации. Может помочь определить любые структурные аномалии, включая остеофиты, варусный и вальгусный вид задней части стопы, предыдущие травмы.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) не чувствительна к диагностике тарзального канала, но может помочь проверить другие вероятные причины симптоматики.
УЗИ можно использовать для оценки структур мягких тканей. Определяется состояние нерва и его разветвления. С помощью УЗИ или МРТ можно оценить другие аномалии мягких тканей, включая тендинит или теносиновит, липомы или другие новообразования, варикозное расширение вен и ганглиозные кисты.
Электромиография (ЭМГ) и исследования нервной проводимости (ИНП) часто выявляют отклонения от нормы у пациентов с синдромом тарзального канала. Исследования сенсорной нервной проводимости с большей вероятностью будут отклоняться от нормы, чем исследования двигательной нервной проводимости, однако чувствительность и специфичность неоптимальны. Ложноотрицательные тесты нередки и не исключают диагноза.

Лечение

Цели лечения

Устранение причины заболевания.
Уменьшение боли.
Профилактика повторного развития нарушения.

Лечение синдрома тарзального канала остается сложной задачей из-за диагностической неопределенности и неясности насчет того, для каких пациентов предпочтительно консервативное или хирургическое лечение. Это решение обычно определяется причиной заболевания, степенью потери функции стопы и голеностопного сустава, а также атрофией мышц.

Образ жизни и вспомогательные средства

Отдых для стопы между длительными периодами стояния или ходьбы очень важен. Это помогает снизить нагрузку на туннель предплюсны и большеберцовый нерв.

Ношение правильно подобранной обуви и ортопедических изделий, если необходимо, также уменьшит нагрузку на эту область.

Лекарства

При постоянных сильных болях могут быть применены анальгетики, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), по назначению врача нейропатические обезболивающие, а также трициклические антидепрессанты.

Процедуры

Периодически для облегчения состояния можно использовать холодный компресс или лед.
Методы физиотерапии мягких тканей: ультразвук, ионофорез, фонофорез, электростимуляция.
Может быть полезным укрепление задней большеберцовой мышцы с помощью посильных силовых нагрузок.
Кинезиологический тейп используется для поддержки свода стопы и снижения биомеханического стресса.
Ортопедическая обувь нужна для исправления биомеханических аномалий и разгрузки предплюсневого туннеля. Обувь с соответствующей опорой свода стопы может помочь уменьшить симптомы. Можно также попробовать ночные шины.
Если имеется киста ганглия, ее можно аспирировать под контролем УЗИ. Инъекции кортикостероидов в туннель предплюсны могут помочь при отеке.

Хирургические операции

Хирургическое вмешательство показано, если консервативное лечение не помогает устранить симптомы или если установлена окончательная причина компрессии. Аномально медленная нервная проводимость через задний большеберцовый нерв является признаком неудачной консервативной терапии. Также упорное сохранение болевого синдрома служит показанием к проведению хирургического вмешательства: декомпрессия тарзального туннеля путем рассечения lig. Iaciniatum, невролиза обеих ветвей заднего большеберцового нерва и устранения механической причины сдавления (ганглий, фиброма, экзостоз).

Показатели хирургического успеха варьируются от 44 до 96 %. Пациенты с положительным признаком Тинеля, как правило, лучше реагируют на хирургическую декомпрессию. Более молодые пациенты и пациенты с короткой продолжительностью патологии, рано выявленным диагнозом, ясной этиологией и отсутствием патологии голеностопного сустава в анамнезе, как правило, лучше реагируют на операцию.

Восстановление и улучшение качества жизни

Послеоперационная реабилитация направлена на защиту целостности суставов и нервов, а также на контроль воспаления, боли и отека. По мере реабилитации пытаются предотвратить развитие спаек и рубцовой ткани, сохраняя при этом мягкие ткани и подвижность суставов. Возвращение к нормальной походке, ходьбе и бегу — долгосрочные цели.

Возможные осложнения

Нелеченный или рефрактерный синдром тарзального канала может привести к невропатии заднего большеберцового нерва и его ветвей. Пациенты могут испытывать постоянную боль. В дальнейшем могут развиться моторная слабость и атрофия.

Послеоперационные осложнения включают в себя нарушение заживления ран, инфекцию и образование рубцов. Хирургическая декомпрессия может не полностью устранить боль и другие симптомы.

Профилактика

Правильная разминка перед началом интенсивных тренировок поможет предотвратить травмы структур внутри и вокруг нерва, уменьшая вероятность компрессии. Использование бинтов или фиксаторов при занятиях спортом, особенно на неровной поверхности, может снизить вероятность травмы лодыжки, которая в свою очередь может вызвать синдром тарзального канала. Хорошая тренировочная программа укрепит опорные мышцы голени и снизит вероятность травм ног и лодыжек; эти мышцы также уменьшат нагрузку на сустав при каждом шаге или приземлении.

Прогноз

Прогноз при лечении синдрома тарзального туннеля может быть вариабельным. У пациентов с известной причиной из-за масс-эффекта, диагностированного на ранней стадии заболевания, ответ обычно благоприятный.

У пациентов без установленной причины и не отвечающих на консервативную терапию хирургическое вмешательство не всегда дает ожидаемый результат.

Положительный признак Тинеля — довольно надежный признак успешности предстоящего хирургического вмешательства.

Какие вопросы нужно задать врачу

Нормальны ли некоторые постоянные болевые или неприятные ощущения на месте патологии в будущем, после лечения?
Нужно ли проходить периодические контрольные обследования после лечения (рентген, МРТ)?
Есть ли ограничения, которые мне нужно соблюдать?

Список использованной литературы

Баринов А.Н., Мозолевский Ю.В. Комплексное лечение тоннельных невропатий нижних конечностей. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2013;(4):10-20.
Травматология и ортопедия / Под ред. проф. Грицанова А.И., доц. Ерохова А.Н., проф. Шаповалова В.М. СПб., издательство “Фолиант”, 2004.
Hong CH, Lee YK, Won SH, Lee DW, Moon SI, Kim WJ. Tarsal tunnel syndrome caused by an uncommon ossicle of the talus: A case report. Medicine (Baltimore). 2018 Jun; 97(25):e11008.
Komagamine J. Bilateral Tarsal Tunnel Syndrome. Am J Med. 2018 Jul;131(7):e319