Столбняк
Что такое столбняк
Столбняк — это острая инфекционная болезнь, в основе которой лежит отравление нейротоксином, продуцируемым Clostridium tetani. Он относится к сапронозам — типу инфекционных заболеваний, для возбудителей которых главным естественным местом обитания являются неживые объекты окружающей среды. Споры могут быть повсюду в окружающей среде, наиболее часто в почве, золе, фекалиях животных и людей (в желудочно-кишечном тракте споры активируются), на поверхности ржавых инструментов (гвозди, иглы, колючая проволока). В связи с высокой устойчивостью спор к высоким температурам и большинству антисептиков они могут жить годами. Для таких бактерий не нужен организм-переносчик. Это означает, что человек может заболеть как при заражении открытых ран спорами бактерии, так и при контакте с острыми предметами, на которых находится возбудитель.
Столбняк характеризуется поражением нервной системы, вследствие которого нарушается нормальная передача нервных импульсов к скелетной мускулатуре, которое приводит к постоянному тоническому напряжению скелетной мускулатуры, в результате чего возникают судороги.
Заболевание очень опасное, может вызвать асфиксию из-за спазма дыхательных мышц, остановку сердца, инфекционно-токсический шок и другие осложнения, которые могут привести к смерти. Поэтому важно вовремя обратиться к врачу и как можно раньше начать лечение, чтобы не допустить тяжелого течения заболевания.
Существует несколько классификаций столбняка. По распространенности процесса:
- общий, или генерализованный затрагивает весь организм;
- локализованный характеризуется только местными параличами, не затрагивающими весь организм; сопровождается спазмами и подергиваниями мышц в месте ранения, незначительным повышением температуры, отсутствием судорог по остальному телу;
- головной (энцефалический) — столбняк Бруннера, бульбарный столбняк — форма локального столбняка, который поражает черепные нервы; более распространен среди детей; может протекать с хроническим отитом среднего уха или быть следствием ранения в голову;
- разновидность локализованного столбняка — головной столбняк Розе — возникает при ранениях головы и шеи, проявляется в основном периферическим параличом лицевого нерва на стороне поражения;
- отдельно выделяют гинекологический и неонатальный столбняк, возникающий из-за нарушенных условий асептики и антисептики при абортах и родах.
По тяжести течения заболевания:
- легкий наблюдается редко в основном у ранее привитых от столбняка людей; симптомы выражены незначительно, температура нормальная или немного повышена;
- средней тяжести — судороги и напряжение мышц нечастые и умеренные, температура повышена;
- тяжелая — относительно частые и интенсивные судороги, характерное выражение лица, температура повышена;
- очень тяжелая — к ней относят энцефалитический столбняк Бруннера, гинекологический и неонатальный столбняк.
Заболевание также известно как
На английском заболевание называется:
- tetanus;
- Clostridium tetani.
Причины
Столбняк встречается во всех регионах в мире. Он вызывается бактериями рода Clostridium tetani, которые являются спорообразующими облигатными анаэробами, то есть живут в бескислородной среде. При попадании кислорода в среду и снижении температуры до 4 °С они образуют споры — защитные формы, устойчивые к внешним факторам воздействия, благодаря чему могут оставаться жизнеспособными до 200 лет. Бактерии могут передаваться через испражнения больных животных или человека в почву, где они присутствуют в виде спор, неспособных к размножению, но при благоприятных условиях (температура и отсутствие кислорода) они начинают прорастать, что приводит к их накоплению и повышению риска заболевания.
Заражение происходит при попадании спор в ткани при повреждениях кожи (особенно при мелких ранах ног), при травмах вместе с частицами загрязненной почвы, контакте с грязными руками, инородными телами. Также риск заболеть столбняком повышен при ожогах, обморожениях, язвах, открытых ранах, при сниженном иммунитете, а также у беременных женщин и новорожденных при нарушении условий асептики и антисептики при родах.
После проникновения в организм споры бактерии остаются в месте инфицирования (у "входных ворот"). При отсутствии кислорода в месте заражения и недостаточном уровне иммунитета споры быстро прорастают в вегетативные формы, которые интенсивно вырабатывают столбнячный экзотоксин. Он передается всеми доступными путями в нервную ткань, после чего начинает блокировать тормозное действие нервных клеток и препятствует расслаблению мышц. Мышечное напряжение нарастает, нарушается питание мышц и нервов, развиваются судороги. Столбнячный токсин необратимо связывается с нервными окончаниями, и, как только это происходит, он больше не может быть нейтрализован. Опасность данного состояния в том, что может развиться внезапная остановка дыхания или остановка сердца. Токсин может накапливаться в сосудистом и дыхательном центрах головного мозга, кроме того, может развиться инфекционно-токсический шок и сепсис.
Кто в группе риска
Заболеваемость непосредственно связана с уровнем иммунизации среди населения. Любой человек может заболеть столбняком, но чаще всего и в наиболее тяжелой форме ему подвержены новорожденные дети и беременные женщины, которые не были привиты вакцинами, содержащими столбнячный анатоксин. Работники сельского хозяйства, трудящиеся с почвой, в полях, тоже могут оказаться в группе риска, если уровень иммунизации низкий. Также в группе риска потребители наркотиков.
Как часто встречается
Болезнь остается серьезной проблемой общественного здравоохранения во многих частях мира, особенно в странах и районах с низким уровнем санитарии. Наибольшее распространение столбняк имеет в странах с жарким и влажным климатом, в местностях, где отсутствуют или слабо применяются средства дезинфекции, профилактические прививки и вообще медицинская помощь. Чаще всего регистрируются случаи в странах Африки, Азии и Латинской Америки. Наиболее часто вспышки появляются в районах возделывания почвы, в сельской местности, в теплом климате и в летние месяцы.
Симптомы
Начало болезни зависит от ее течения. Чем тяжелее протекает болезнь, тем быстрее будет развиваться клиническая картина. Инкубационный период варьируется от 2 до 50 дней (в среднем 5-10 дней). Симптомы столбняка:
- неподвижность челюсти и тризм (невозможность раскрыть челюсти, наиболее частый и самый ранним симптом);
- затруднение глотания;
- беспокойство;
- раздражительность;
- неподвижность шеи, рук или ног;
- головная боль;
- боль в горле;
- тонические судороги;
- спазм лицевых мышц приводит к характерному выражению лица с неподвижной улыбкой и поднятыми бровями;
- скованность, спазм в мышцах живота, шеи и спины, иногда во всех мышцах тела;
- опистотонус — генерализированная скованность мышц всего тела с выгибанием спины и шеи;
- спазм сфинктеров, что приводит к задержке мочеиспускания или запору, невозможности принимать пищу.
В первые 1-2 суток развивается стойкое напряжение жевательных мышц. В течение 2-4 суток развивается такое же напряжение переходит на мышцы затылка, спины, живота, конечностей. Тело может принимать различные позы из-за повышения мышечного тонуса, могут развиться генерализованные тонические судороги с обильным потением. Психическое состояние обычно ясное, но кома может последовать за повторяющимися приступами. Во время генерализованного судорожного приступа пациенты не в состоянии говорить или кричать из-за ригидности стенки грудной клетки или спазма глотки. Спазмы также нарушают дыхание и способны вызвать асфиксию.
Диагностика заболевания
Опрос и осмотр
В первую очередь необходимо вызвать скорую помощь или обратиться к терапевту или инфекционисту. В случае порезов о любой ржавый металлический предмет, стекло, загрязненные ножи, попадания почвы или грунта в рану и т.д. необходимо незамедлительно обратиться в больницу. Для диагностики столбняка проводится осмотр, оценивается мышечный тонус. Диагноз ставится на основании наличия тризма, дисфагии, общей мышечной ригидности, спазма или их комбинации.
Лабораторное обследование
Специальных лабораторных тестов для определения диагноза столбняка не существует. Хотя лабораторные данные не имеют диагностической ценности, но они могут помочь провести дифференциальную диагностику и подтвердить заболевание. Для этого проводятся следующие исследования: клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови с определением уровня печеночных ферментов, общего билирубина, функции почек, в редких случаях — бактериологический посев отделяемого из раны, где предположительно произошло инфицирование.
Функциональная, лучевая и инструментальная диагностика
- Электромиография (ЭМГ) может показать непрерывное сокращение мышц или отсутствие паузы в передаче сигнала к мышце, обычно наблюдаемого после регистрации потенциала действия.
- На электрокардиографии (ЭКГ) могут быть выявлены неспецифические изменения.
Лечение
Цели лечения
- Очистка раны для уничтожения спор и пресечения условий их прорастания, прекращение выработки токсина в ране.
- Нейтрализация несвязанного токсина.
- Контроль клинических проявлений болезни и контроль за осложнениями.
Образ жизни и вспомогательные средства
Все больные столбняком обязательно должны соблюдать постельный режим в течение всего периода болезни, получать полноценный гигиенический уход, правильное питание и пить необходимое количество воды в сутки.
Из-за риска рефлекторных спазмов следует поддерживать темную и тихую обстановку.
Чрезвычайно важно поддерживать полноценное питание. Из-за риска аспирации пациентам нельзя давать пищу через рот, поэтому следует обеспечить питание через зонд или парентеральное питание.
На этапе выздоровления должны проводиться реабилитационные мероприятия с учетом сопутствующих хронических заболеваний. Больной столбняком не может заразить окружающих. Эпидемиологические мероприятия в очаге болезни не проводятся.
Лекарства
Для нейтрализации циркулирующего экзотоксина вводят внутримышечно однократно дозу противостолбнячного иммуноглобулина. Важно помнить, что иммуноглобулин может помочь удалить только несвязанный столбнячный токсин, но он не может воздействовать на токсин, связанный с нервными окончаниями. Параллельно с введением иммуноглобулина рекомендуется в отдельную область вводить вакцину, содержащую столбнячный анатоксин. Ее нельзя вводить в то же место, где вводится иммуноглобулин.
Заболевание столбняком не дает иммунитета. Пациенты, не проходившие первичную вакцинацию столбнячным анатоксином, должны получить вторую и третью дозу вакцины.
При среднем или тяжелом течении заболевания применяют миорелаксанты длительного действия, возможен перевод на ИВЛ. Также применяют бензодиазепины, противосудорожные средства, нейролептики, барбитураты для купирования судорожного синдрома. Антибиотики назначаются для профилактики и лечения пневмонии и сепсиса. Также назначается инфузионная кристаллоидная терапия под контролем лабораторных анализов крови.
Хирургические операции
Хирургическое лечение применяется только для хирургической очистки раны.
Восстановление и улучшение качества жизни
Качество жизни у пациентов со столбняком при вовремя начатом лечении, как правило, страдает мало, за исключением случаев серьезных осложнений. Для улучшения общего состояния на этапе восстановления рекомендуется аэробная физическая нагрузка (легкий бег трусцой, быстрая ходьба, езда на велосипеде, плавание) не менее 30 минут в день 3-4 раз в неделю.
Возможные осложнения
- Пневмония.
- Пиелонефрит.
- Сепсис.
- Ателектаз легких.
- Гнойные осложнения в области "ворот" инфекции.
- Компрессионные переломы на фоне судорог.
- Мышечные контрактуры.
При тяжелом течении заболевания на фоне судорог есть риск асфиксии и смертельного исхода.
Профилактика
Профилактика столбняка достигается путем вакцинации АКДС или АКДС в возрасте 2, 4, 6, 12-18 месяцев и 4-6 лет. Также важно соблюдение мер осторожности при работе с металлическими предметами или загрязненными острыми поверхностями, при работе с загрязненными острыми колющими предметами. Необходимо беречь открытые раны от загрязнения и инфицирования. Следующие раны следует считать предрасположенными к столбняку:
- оставшиеся более 6 часов без обработки;
- глубокие, более 1 см;
- сильно загрязненные;
- контактирующие со слюной или фекалиями, рваные, ишемические или инфицированные (включая абсцессы);
- отрывы, проколы или раздавливание тканей.
Прогноз
Прогноз при столбняке при условии вовремя назначенного лечения благоприятный. Если заболевание было запущено и лечение началось на поздней стадии, возможно развитие тяжелых осложнений. При отсутствии осложнений и правильном лечении человек выздоравливает в течение двух месяцев, сила и количество судорог уменьшаются постепенно.
Какие вопросы нужно задать врачу
Как часто мне нужно вакцинироваться от столбняка, если я работаю в потенциально опасной зоне (частые контакты с землей, животными, повышен риск заражения)?
Список использованной литературы
- Инфекционные болезни: национальное руководство / Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. М, 2009.
- Столбняк. Рекомендации ВОЗ.
- Tetanus. Crystal Bae; Daniele Bourget. Upd 2021.
- Tetanus. Larry M. Bush , MD, Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University.
- Tetanus. Patrick B Hinfey, MD, etc.