Ротавирусная инфекция

Что такое ротавирусная инфекция

Ротавирусная инфекция — острое антропонозное инфекционное заболевание с фекально-оральным механизмом передачи, вызываемое ротавирусом и характеризующееся поражением желудочно-кишечного тракта по типу гастроэнтерита с развитием синдрома дегидратации (обезвоживания). Преимущественно это детское заболевание, поэтому основным источником инфекции (в том числе для взрослых) исходно являются дети из организованных коллективов.

Заболевание также известно как

Ротавирусный гастроэнтерит.
Кишечный грипп.
Желудочный грипп.

На английском заболевание называется Disease caused by Rotavirus.

Причины

Источник инфекции — больной манифестной формой заболевания или носитель, выделяющий ротавирусы с калом. Вирусы в фекалиях заболевших появляются одновременно с развитием клинических симптомов, причем наибольшая их концентрация (до 109-1011 вирусных частиц в 1 г) регистрируется в первые 3-5 дней болезни. В эти дни больные представляют наибольшую эпидемическую опасность. Выделение возбудителя уменьшается по мере нормализации стула.

Кто в группе риска

Факторы риска:

возраст < 2 лет;
употребление некипяченой водопроводной воды;
недостаточный вес при рождении.

Как часто встречается

В Российской Федерации в структуре причин острых кишечных инфекций ротавирусный гастроэнтерит находится на первом месте, вызывая от 30 до 60 % всех этиологически подтвержденных случаев кишечных инфекций у детей. К 2-летнему возрасту почти каждый ребенок хотя бы 1 раз переносит ротавирусную инфекцию и более 2/3 детей заболевает повторно.

Симптомы

Наиболее частые симптомы ротавирусного гастроэнтерита в инкубационном периоде:

общая интоксикация (лихорадка, вялость, рвота, головная боль);
изменения со стороны ЖКТ (боли в животе, частый жидкий водянистый стул.

Ротавирусному гастроэнтериту свойственны два варианта начала болезни:

острый (у 90 % больных), когда все основные симптомы появляются в 1-е сутки болезни;
подострый, когда к одному-двум симптомам (чаще боли в животе и интоксикация) на 2-3-й день болезни присоединяются диарея, рвота, лихорадка.

Диагностика заболевания

Опрос и осмотр

Большинство случаев ротавирусной инфекции начинается остро, с повышения температуры, длительность лихорадки, несмотря на ее выраженность, редко превышает 2-4 дня. Лихорадка сопровождается симптомами интоксикации: слабостью, вялостью, снижением аппетита, адинамией (слабостью) при тяжелых формах болезни. У детей старшего возраста при легких формах заболевание может протекать на фоне субфебрильной температуры с умеренно выраженными симптомами интоксикации или их отсутствием. Одним из первых, а нередко и ведущим проявлений ротавирусной инфекции является рвота. Она может возникать одновременно с диареей или предшествовать ей, носить повторный или многократный характер на протяжении 1-2 дней. Поражение ЖКТ протекает по типу гастроэнтерита или реже энтерита. Диарейный синдром при ротавирусной инфекции — одно из наиболее важных и постоянных проявлений заболевания. Стул обильный, водянистый, пенистый, желтого цвета, без видимых патологических примесей или с небольшим количеством прозрачной слизи, иногда отмечается характерный кислый запах испражнений. Частота стула в среднем не превышает 4-5 раз в сутки, но у детей младшего возраста может достигать 15-20 раз. Продолжительность диареи в среднем колеблется от 3 до 7 дней, но может сохраняться и более продолжительное время (до 10-14 дней, чаще у детей раннего возраста). Для ротавирусной инфекции характерно сочетание диареи с проявлениями метеоризма, которые наиболее выражены у детей первого года жизни. Болевой абдоминальный синдром при ротавирусной инфекции появляется в дебюте заболевания. Абдоминальные боли различной степени выраженности могут носить разлитой характер или локализовываться в верхней половине живота, также могут встречаться эпизоды схваткообразных болей.

Тяжесть течения ротавирусного гастроэнтерита определяется дегидратацией — объемом патологических потерь жидкости с рвотой и диарей и развитием эксикоза (обезвоживание) I-II, реже II-III степени. Степень эксикоза у больных зависит от выраженности потери жидкости и электролитов, а также от адекватности проводимой регидратационной терапии. У 60-70 % больных при ротавирусной инфекции присутствуют катаральные явления (насморк, слезотечение) со стороны верхних дыхательных путей, которые могут предшествовать дисфункции кишечника. Респираторный синдром характеризуется умеренной гиперемией и зернистостью задней стенки глотки, мягкого неба и небных дужек, заложенностью носа, покашливанием. Однако наличие катаральных явлений в ряде случаев может быть обусловлено сопутствующей респираторной вирусной инфекцией, особенно в период сезонного подъема заболеваемости ею.

Ротавирусный гастроэнтерит у детей раннего возраста имеет некоторые особенности. У них в острый период ротавирусной инфекции на фоне фебрильной температуры возможно развитие судорожного синдрома. Судороги чаще тоникоклонические, носят генерализованный характер, сопровождаются потерей сознания и обусловлены развитием энцефалической реакции. Немаловажная роль в генезе судорожного синдрома принадлежит метаболическим и электролитным нарушениям, развивающимся при тяжелом обезвоживании.

Недоношенные и новорождённые дети редко болеют сильно выраженными формами ротавирусной инфекции, однако при вспышках с массивным инфицированием у них могут развиться тяжелые формы заболевания, протекающие с резким обезвоживанием, быстро приводящим к неблагоприятному исходу.

Лабораторное обследование

Сбор биологического материала (фекалии, кровь, рвотные массы, промывные воды желудка) для лабораторных исследований осуществляется до начала лечения медицинским работником, поставившим первичный диагноз “острое кишечное инфекционное заболевание” (или подозрение на него). Лабораторная диагностика ротавирусного гастроэнтерита проводится с использованием:

иммуноферментного метода;
молекулярно-генетических методов диагностики;
иммунохроматографических тестов.

При ротавирусном гастроэнтерите материалом для исследований служат фекалии.

К экспресс-методам выявления генетического материала ротавирусов в фекалиях относятся:

иммунохроматографический метод;
реакция иммунофлюоресценции;
реакция латекс-агглютинации.

Наиболее эффективный способ диагностики ротавирусного гастроэнтерита — метод, направленный на выявление нуклеиновых кислот — полимеразная цепная реакция (ПЦР). Перспективен для диагностики метод идентификации ротавирусов с использованием биочипов. В копрограмме количество детрита снижено, отмечаются ферментативные изменения (стеаторея, креаторея), воспалительные изменения не характерны, может отмечаться умеренное количество слизи.

Также может проводиться исследование системы гемостаза.

Функциональная, лучевая и инструментальная диагностика

При подозрении на поражение органов и систем и для выявления возможных изменений в них проводят:

электрокардиографическое исследование;
ультразвуковое исследование органов и лимфатических узлов брюшной полости, головного мозга, почек и надпочечников;
ультразвуковое исследование сердца с доплерографическим исследованием;
эзофагогастродуоденоскопия;
рентгенография органов грудной клетки;
обзорный снимок брюшной полости и органов малого таза.
Компьютерная томография, магнитно-резонансная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства при мезадените, выраженном болевом абдоминальном синдроме.

Лечение

Цели лечения

Предупреждение дальнейшего развития патологического процесса.
Предупреждение развития патологических процессов и осложнений.

Лечение ротавирусного гастроэнтерита легкой и средней степени тяжести можно проводить в амбулаторных условиях. Госпитализации в инфекционные стационары подлежат дети, переносящие заболевание в тяжелой форме, с осложненными формами болезни, а также по эпидемическим показаниям.

Образ жизни и вспомогательные средства

Питание больных детей осуществляется в соответствии с режимом по возрасту, обязательно должен соблюдаться ночной перерыв в кормлении. При легких формах ротавирусного гастроэнтерита назначают питание, соответствующее возрасту. Рекомендуется уменьшить суточный объем питания на 1-2 дня на 15-20 % и увеличить кратность питания на 1-2 кормления, недостающее количество пищи необходимо восполнять жидкостью. К 2-3-му дню болезни постепенно восстанавливается объем питания. При среднетяжелых формах ротавирусного гастроэнтерита пищу дают в 6-8 приемов, на 2-3-й день уменьшают суточный рацион на 20-30 % с восстановлением объема питания к 4-5-му дню болезни. При тяжелых формах ротавирусного гастроэнтерита можно пропустить 1 кормление, затем необходимо переходить к дробному питанию (8-10 раз) с уменьшением суточного объема питания на 40-50 %, а, начиная с 3-4-го дня болезни объем пищи постепенно увеличивается и к 6-8-му дню болезни восстанавливается объем, соответствующий возрастным потребностям.

Дети с ротавирусным гастроэнтеритом, находящиеся на естественном вскармливании, продолжают получать грудное молоко. При необходимости проводится коррекция диеты матери, при выраженной клинике лактазной недостаточности возможно использование фермента лактазы. Детям с ротавирусным гастроэнтеритом, находящимся на искусственном вскармливании, при легком течении заболевания продолжают давать пресные заменители женского молока, которые ребенок получал до заболевания. Хороший терапевтический эффект дает включение в рацион ребенка адаптированных или частично адаптированных кисломолочных смесей или смесей, содержащих пробиотики. Детям старше 1 года можно рекомендовать прием неадаптированных кисломолочных продуктов.

При отказе пациента от самостоятельного перорального питания или невозможности глотания кормление осуществляют через назогастральный зонд.

При приготовлении пищи для больных в острую фазу ротавирусного гастроэнтерита соблюдается принцип максимального механического и химического щажения ЖКТ, исключается цельное молоко, грубая растительная клетчатка и ограничивается содержание жира. Все блюда протираются и пюрируются, подаются в теплом виде. Не рекомендуются продукты, приводящие к усилению перистальтики ЖКТ, усиливающие секрецию желчи, приводящие к бродильным процессам в кишечнике и богатые пищевыми волокнами: цельное молоко, каши на цельном молоке, творожные кремы, жирная ряженка, сливки, ржаной хлеб и ржаные сухари, зерновые сорта хлеба, овощи и фрукты, богатые пищевыми волокнами и растительной клетчаткой (белокочанная капуста, свекла, огурцы, редька, репа, редис, салат, шпинат, виноград, сливы, абрикосы, груши, бобовые, грибы, орехи), сдобные хлебобулочные и кондитерские изделия, соления, копчения, маринады, газированные напитки, жирные сорта мяса и птицы, жирная рыба, крепкие мясные и рыбные бульоны. Разрешаются протертые вегетарианские или на нежирном мясном бульоне супы или первые блюда с мелконарезанными или протертыми овощами, овощные пюре, пудинги или котлеты из кабачков, моркови, картофеля, тыквы, безмолочные каши (греча, кукуруза, рис, овсянка), мясные блюда из нежирной говядины, телятины, кролика, индейки, курицы в виде мясного фарша, суфле, пудинга, фрикаделек, паровых котлет, отварные блюда из нежирной рыбы (судак, щука, треска, минтай, окунь). В питание детей необходимо включать (при переносимости) кисломолочные продукты, желательно обогащенные пре- или пробиотиками (натуральный йогурт, кефир, ацидофилин), нежирный творог, сыр твердых сортов, сливочное масло в небольшом количестве, яйца, сваренные вкрутую или в виде омлета, подсушенный белый хлеб, сухари, сушки, несдобное печенье. Фрукты и ягоды разрешаются в виде компотов и киселей. Яблоки разрешаются печеные, в протертом виде.

Лекарства

Основой лечебных мероприятий при ротавирусном гастроэнтерите служит терапия, включающая:

режим;
регидратацию (восстановление объема жидкости в организме);
диету;
средства патогенетической терапии (сорбенты, пробиотики, пребиотики, ферменты);
противовирусную и иммуномодулирующую терапию (иммуноглобулины оральные);
симптоматические средства (жаропонижающие, спазмолитики).

Основой патогенетической терапии является:

регидратация, включая оральную регидратацию и инфузионную терапию;
сорбенты (диосмектиты);
пробиотики;
пребиотики;
ферменты (препараты панкреатина).

Оральная регидратация проводится в два этапа. I этап — в первые 6 часов после поступления больного ликвидируют водно-солевой дефицит, возникающий до начала лечения. При дегидратации I степени объем жидкости составляет 40-50 мл/кг, а при дегидратации II степени — 80-90 мл/кг массы тела за 6 часов. II этап — поддерживающая оральная регидратация, которую проводят весь последующий период болезни при продолжающихся потерях жидкости и электролитов. Ориентировочный объем раствора для поддерживающей регидратации составляет 80-100 мл / кг массы тела в сутки.

Эффективность оральной регидратации оценивается по следующим признакам:

уменьшение объема потерь жидкости;
снижение скорости потери массы тела;
исчезновение клинических признаков обезвоживания;
нормализация диуреза;
улучшение общего состояния пациента.

К парентеральному (внутривенному) введению жидкости при острой кишечной инфекции прибегают при отсутствии эффекта от оральной регидратации, при развитии дегидратации II и II-III степени, при дегидратации I-II степени в сочетании с симптомами интоксикации.

Процедуры

Дополнительные процедуры не требуются.

Хирургические операции

Хирургические операции не требуются.

Восстановление и улучшение качества жизни

Важны полный покой и постельный режим в период течения болезни, по выздоровлении — постепенность возрастания дозированных физических и умственных нагрузок.

Возможные осложнения

Осложнения ротавирусного гастроэнтерита делятся на специфические и неспецифические. К специфическим относятся синдром дегидратации и гиповолемический шок. Неспецифические осложнения обычно вызваны развитием интеркуррентных заболеваний (пневмония, отит, цистит) и поражением сердечно-сосудистой системы (кардиомиопатия). Доказана связь перенесенного в раннем детском возрасте ротавирусного гастроэнтерита с манифестацией атопических заболеваний у детей. Исход ротавирусной инфекции в большинстве случаев благоприятный. Заболевание заканчивается выздоровлением за 5-12 дней. Летальный исход при ротавирусной инфекции может наступить из-за развития гиповолемического шока, чаще на фоне поздно начатой или неадекватно проводимой терапии.

Профилактика

Необходим постоянный санитарный надзор за питанием и водоснабжением, контроль за технологическим режимом обработки и хранения продуктов.

Профилактические мероприятия при ротавирусной инфекции аналогичны таковым при других острых кишечных инфекциях с фекально-оральным механизмом передачи:

оздоровление окружающей среды;
улучшение санитарно-гигиенического состояния;
обеспечение санитарных норм водоснабжения и канализации;
повышение уровня личной гигиены.

Противоэпидемические мероприятия в очагах острой кишечной инфекции и при эпидемическом подъеме заболеваемости по таким инфекциям направлены:

на источник инфекции (изоляция, госпитализация);
на прекращение путей передачи инфекции;
на повышение защитных сил организма лиц, подвергшихся риску заражения.

Больного ротавирусным гастроэнтеритом изолируют в домашних условиях или в условиях стационара в отдельном боксе или с детьми, имеющими аналогичную нозологию, до полного клинического выздоровления (в среднем на 5-7 дней). Необходимо обеспечение больного отдельной посудой, предметами ухода. В случае регистрации эпидемических очагов до 5 случаев заболеваний проводится эпидемиологическое обследование очага специалистами учреждений, обеспечивающих проведение государственного санитарно-эпидемиологического надзора, с составлением карты эпидемиологического обследования установленной формы и предоставления ее в органы, уполномоченные осуществлять государственный санитарно-эпидемиологический надзор. Эпидемиологическое обследование семейных (квартирных) очагов с единичными случаями заболеваний проводится при заболевании (носительстве) острой кишечной инфекцией должностных лиц и работников организаций, деятельность которых связана с производством, хранением, транспортировкой и реализацией пищевых продуктов и питьевой воды, воспитанием и обучением детей, коммунальным и бытовым обслуживанием населения (декретированный контингент), а также при заболевании лиц (детей и взрослых), проживающих совместно с ними. Для специфической профилактики ротавирусной инфекции в 2013 году в Российской Федерации зарегистрирована живая пероральная пентавалентная вакцина РотаТек (MSD, США), которая содержит 5 реассортантных штаммов человеческого и бычьего ротавирусов серотипов G1, G2, G3, G4 и Р1А.

Прогноз

Прогноз заболевания при адекватной гидратации, как правило, благоприятный, длительность болезни редко превышает 5-7 дней. Помимо дегидратации возможно присоединение бактериальных осложнений. В тяжелых случаях у лиц с хроническими болезнями кишечника ротавирусная инфекция может привести к некротическому энтероколиту и геморрагическому гастроэнтериту, патологии печени и почек.

Какие вопросы нужно задать врачу

Что будет свидетельствовать об опасном обезвоживании?
Показано ли лечение противомикробными препаратами?

Список использованной литературы

ФГБУ НИИДИ ФМБА России. Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям больным ротавирусной инфекцией. 2015 год.
Crawford SE, Ramani S, Tate JE, Parashar UD, Svensson L, Hagbom M, Franco MA, Greenberg HB, O’Ryan M, Kang G, Desselberger U, Estes MK. Rotavirus infection. Nat Rev Dis Primers. 2017 Nov 09;3:17083.
Parashar UD, Nelson EA, Kang G. Diagnosis, management, and prevention of rotavirus gastroenteritis in children. BMJ. 2013 Dec 30;347:f7204.