Коклюш

Что такое коклюш

Коклюш — острое инфекционное заболевание, вызываемое бактериями рода Bordetella, передающееся воздушно-капельным путем и характеризующееся длительным приступообразным судорожным кашлем, поражением дыхательной, сердечно-сосудистой и нервной систем. Токсин, выделяемый возбудителем, действует на рецепторный аппарат. Постоянное раздражение рецепторов обуславливает кашель. Несмотря на то что 95 % детей на первом году жизни проходят вакцинацию от коклюша, эффективность вакцин не абсолютна и поствакцинальный иммунитет с годами ослабевает. Вакцинированные люди также могут быть носителями инфекции. Любой человек имеет риск заболеть, вне зависимости от возраста. Коклюш очень заразная инфекция, восприимчивость составляет до 70-100 % у непривитых детей на первом году жизни, особенно новорождённых и недоношенных. Младенцы переносят заболевание тяжело, иногда с летальным исходом.

Заболевание также известно как

Бордетеллы.

На английском заболевание называется:

whooping cough;
Bordetella pertussis;
"100 day cough".

Причины

Бордетеллы — это палочки, неустойчивые во внешней среде, поэтому передача инфекции происходит только от больного человека или носителя без симптомов здоровому при чихании и кашле. Палочки коклюша попадают на слизистую верхних дыхательных путей, где образуют токсин, имеющий основное значение в развитии болезни. Токсин влияет на внутриклеточный обмен кальция, из-за чего у пациента развивается судорожный кашель, воспаление в тканях легких, а также нарушается кровообращение и изменяются иммунологические реакции. Коклюшная палочка и продукты ее жизнедеятельности вызывают длительное раздражение блуждающего нерва, импульсы от которого направляются в дыхательный центр, что приводит к формированию в головном мозге доминантного очага возбуждения. Он образуется уже в начале заболевания, однако наиболее ярко его признаки проявляются на 2-3-й неделе болезни, когда любые, даже незначительные раздражители (болевые, тактильные и др.), приводят к возникновению приступа судорожного кашля. Дополнительно может раздражаться рвотный, сосудистый центр, центр скелетной мускулатуры, тогда приступы судорожного кашля сопровождаются рвотой, повышением артериального давления, спазмом сосудов с развитием расстройства мозгового кровообращения или тонико-клонических судорог соответственно.

Кто в группе риска

Дети до 1 года, школьники.
Пожилые люди.
Работники лечебно-профилактических учреждений, детских садов и школ.

Как часто встречается

Ежегодно по всему миру регистрируется около 24 миллионов случаев заболевания коклюшем, примерно 160 000 заканчивается летально. Распространенность коклюша в России невысока и составляет 3-6 на 100 000 населения. Иммунизация заметно снизила частоту заболевания коклюшем во многих странах. В крупных городах, где отмечается большая плотность населения, более доступны современные методы диагностики (ПЦР, ИФА), показатели заболеваемости выше. Большинство заболевших составляют школьники 7-14 лет — до 50 %, дети 3-6 лет — до 25 %, наименьшую долю — дети в возрасте 1-2 лет — 11 % — и дети до 1 года — 14 %. Не столь редки случаи заболеваний и среди взрослых — до 23,7 %. Повышение заболеваемости коклюшем происходит в осенне-зимнее время, при тесном и длительном контакте в детских коллективах.

Симптомы

Дети дошкольного и младшего школьного возраста наиболее подвержены заболеванию. Коклюш протекает легче у подростков и взрослых, особенно у вакцинированных. Кроме типичного протекания коклюш может иметь атипичные формы (стертая, бессимптомная, бактерионосительство). Инкубационный период продолжается в среднем 7-8 дней. Коклюш в своем развитии имеет два основных периода. Первый называется предсудорожным и составляет 3-14 дней. В это время клиническая картина похожа на обычную ОРВИ:

температура нормальная или несколько повышена;
сухой, навязчивый кашель, постепенно усиливающийся, несмотря на лечение;
у детей до года может наблюдаться нарушение ритма дыхания (задержка и остановка);
в крови увеличивается содержание лейкоцитов и лимфоцитов; СОЭ в норме.

Через 1-2 недели наступает второй период приступообразного судорожного кашля. Он может быть весьма продолжительным, от 2 до 8 недель и более. Наиболее тяжелые приступы происходят со 2-й недели судорожного периода. Приступ кашля представляет собой следующие друг за другом дыхательные толчки на выдохе, прерываемые свистящим судорожным вдохом, возникающим при прохождении воздуха через суженную голосовую щель. В конце отходит густая, "стекловидная" мокрота, может быть даже рвота. Приступу может предшествовать чувство страха, беспокойство, чихание, першение в горле. Приступы происходят чаще ночью, могут продолжаться до 5 минут, иногда группируется несколько приступов подряд. Из-за недосыпания человек чувствует себя измотанным, усталым. Во время приступа кашля лицо больного краснеет, затем синеет, становится напряженным, набухают подкожные вены шеи, лица, головы; отмечается слезотечение. Язык высовывается из ротовой полости до предела, кончик его поднимается кверху. В результате трения уздечки языка о зубы и ее механического перерастяжения происходит надрыв или образование язвочки, что является характерным признаком коклюша.

У детей в первые месяцы жизни вместо типичных приступов кашля отмечаются чихание, беспричинный плач, крик. Нарушения ритма дыхания могут возникать как во время приступа кашля, так и вне приступа (во сне, после еды). После частых и длительных остановок дыхания у непривитых детей раннего возраста возможно развитие коклюшной энцефалопатии из-за нарушения кровообращения в головном мозге.

Вакцинированные дети могут заболеть из-за недостаточной выработки иммунитета или его снижения. У таких детей чаще отмечаются атипичные, легкие, среднетяжелые формы заболевания, осложнения редки, летальные исходы не отмечаются. Восстановление после болезни происходит медленно. Кашель теряет свой типичный характер, становится легче. Самочувствие улучшается, исчезает рвота, нормализуются сон и аппетит. Дальнейшее выздоровление занимает до 6 месяцев. В это время возможен возврат приступообразного судорожного кашля при присоединении других заболеваний.

После перенесенного заболевания образуется стойкий иммунитет, который сохраняется 20-30 лет, после чего возможны повторные случаи заболевания.

Диагностика заболевания

Опрос и осмотр

Проводится опрос о характере и частоте кашля, времени проявления кашлевых приступов, наличии и свойствах мокроты, затруднениях дыхания. После характерных жалоб на упорный, специфический, приступообразный кашель подозрение на коклюш подтверждается лабораторными анализами.

При осмотре проверяется наличие кровоизлияний на лице, конъюнктиве, отечность лица, измеряется температура.

Лабораторное обследование

Бактериологический метод — выделение возбудителя коклюша из слизи задней стенки глотки или носоглотки используется у кашляющих детей и взрослых с 7-го по 21-й день. Применим до начала антибиотикотерапии.
Молекулярно-генетический метод (ПЦР) помогает диагностировать инфекцию у кашляющих более 7, но не более 28 дней. Прием антибиотиков не влияет на результат.
Серологические методы (иммуноферментный анализ, реакция агглютинации) позволяют оценить наличие и титр антител после 14-21-го дня заболевания.
С помощью экспресс-методов (реакция непрямой иммунофлюоресценции) выявляют антигены коклюшной палочки в биоптате с задней стенки глотки.
Клинический анализ крови выявляет повышения уровня лейкоцитов и лимфоцитов.

Функциональная, лучевая и инструментальная диагностика

Рентген легких при развитии осложнений со стороны органов дыхания.

Лечение

Цели лечения

Антибактериальная терапия — предотвращение дальнейшего распространения бактерий в организме.
Улучшение кровоснабжения головного мозга и легких.
Уменьшение возбудимости кашлевого центра.
Противовоспалительное и спазмолитическое действие.
Улучшение дренажной функции бронхов.
Лечение осложнений (пневмонии, ателектазы).

Образ жизни и вспомогательные средства

Лечение больных коклюшем проводится дома, в осложненных случаях в стационаре. Примерно половина заболевших детей до года нуждается в госпитализации. Важно соблюдать постельный режим. Помещение периодически проветривается.

Лекарства

Антибиотикотерапию начинают сразу после назначения ее врачом, не откладывая. Это сокращает время болезни, улучшает прогноз и снижает распространение инфекции. Для лечения коклюша применяют антибиотики из групп макролидов, цефалоспоринов, пенициллинов. Стандартные противокашлевые обычно малоэффективны, поэтому применяют специфический противококлюшный гамма-глобулин. При судорожных проявлениях для облегчения состояния могут назначаться спазмолитики.

Процедуры

Оксигенотерапия — метод лечения поступающим в организм кислородом.
Оксигенобаротерапия — кислородная барокамера.
Физиотерапия: облучение ультрафиолетовыми лучами, лекарственный электрофорез, электроаэрозольные ингаляции.
Ингаляции протеолитических ферментов.

Хирургические операции

Не применяются.

Восстановление и улучшение качества жизни

Общеукрепляющие меры: витаминотерапия, закаливание, лечебная физкультура, массаж, ультрафиолетовое облучение.

Возможные осложнения

Присоединение вторичной инфекции, заболеваний дыхательной системы: бронхит, пневмония, плеврит.
Эмфизема легких.
Ателектаз легких (отсутствие кислорода в части легких).
Пневмоторакс (скопление газа в плевральной полости).
Гнойный отит.
При постоянных интенсивных приступах — инсульта, разрыв мышц брюшной стенки, барабанных перепонок, геморрой.
У маленьких детей — бронхоэктатическая болезнь (расширение бронхов на фоне воспаления).

Профилактика

Вакцинация против коклюша, особенно детей в раннем возрасте и беременных женщин.
Изоляция больных на 25 суток.
Дезинфекция, карантинные меры в помещении и в коллективе, где был больной человек.

Прогноз

Прогноз заболевания у большинства благоприятный. Летальность в настоящее время низкая, но такой риск есть у новорождённых и недоношенных детей, а также больных с врожденными инфекциями.

Какие вопросы нужно задать врачу

Нужно ли сдавать контрольный анализ на инфекцию после выздоровления?

Список использованной литературы

Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям больным коклюшем, разработан ФГБУ НИИДИ ФМБА России. 2013.
Министерство здравоохранения РФ. Национальный календарь профилактических прививок.
Centers for disease control and prevention
P. Kapil, T. J. Merkel Pertussis vaccines and protective immunity. Curr Opin Immunol. 2019 Aug;59:72-78.
N. Guiso, B. D. Meade, C. Heinz Wirsing von König. Pertussis vaccines: The first hundred years. Vaccine. 2020. Jan 29;38(5):1271-1276.