Бубонная туляремия

Что такое бубонная туляремия

Бубонная туляремия — это одна из разновидностей туляремии, где заражение происходит при внедрении возбудителя через кожу (даже не поврежденную), в результате чего ближайшие к "входным воротам" лимфатические узлы увеличиваются и становятся похожи на бубоны (как при чуме), при этом язвенный дефект не образуется. При этом лимфоузлы не болезненны, но имеют четкие увеличенные контуры около 5 сантиметров. Через несколько месяцев происходит смягчение пораженного узла или же самопроизвольное вскрытие, сопровождающееся выделением гноя. Туляремия — инфекционное заболевание, возбудитель которого — Francisella tularensis (туляремийная палочка). Это крайне заразное заболевание из-за очень малой инфицирующей дозы при почти 100-процентной восприимчивости к ней. Возбудитель способен длительное время сохраняться во внешней среде, устойчив к очень низким температурам и высокой влажности, достаточно устойчив к высушиванию (если нет воздействия высокой температуры), погибает при кипячении, от дезинфицирующих средств. Чаще инфекция передается от грызунов, реже через укусы клещей и комаров. Скорость развития заболевания опасно высокая.

Заболевание также известно как

Железистая туляремия.
Гландулярная туляремия.
Чумоподобная болезнь.
Малая чума.
Эпидемический лимфаденит.
"Заячья лихорадка".

На английском заболевание называется grandular tularemia.

Причины

Развивается бубонная туляремия при контакте возбудителя — туляремийной палочки — с кожей (при наличии повреждений на ней). Механизмы передачи: контактный — при непосредственном контактировании с инфицированными животными или их биологическими материалами, контактно-бытовой — при заражении отходами больных животных предметов обихода, трансмиссивный — при укусе зараженного грызуна или кровососущего насекомого. Туляремия никогда не передается от человека к человеку, потому что больные люди незаразны. В природе возбудитель туляремии передается по цепи клещ — животное. Таким образом, переносчик — кровососущее насекомое (например, иксодовые и гамазовые клещи, комары, слепни) переносит возбудителя к животному, а только потом к человеку. В природе источниками заболевания служат грызуны (мыши-полевки и домовые мыши), ондатры (водяные крысы), некоторые виды диких животных (зайцы, белки, лисы, волки, хорьки), домашние животные (собаки, кошки и хомяки) и скот, некоторые виды птиц (перепел, чайка, курица), земноводные (озерная лягушка и жаба), рыбы (линь и голец).

Кто в группе риска

Люди, часто контактирующие с животными или сельскохозяйственным сырьем: охотники, рыболовы, ветеринары, фермеры, сотрудники приютов для животных, работники сферы животноводства, мясники.

Как часто встречается

На сегодняшний день нет четких статистических данных по регулярной заболеваемости туляремией, так как она протекает в основном в виде эпидемических вспышек. В связи с развитием вакцинопрофилактики, а также благодаря мерам по истреблению грызунов заболеваемость существенно снизилась.

Симптомы

Заподозрить туляремию можно при соответствующих симптомах, которые возникли после контакта с вероятным источником инфекции (животное, клещ, фекалии животного, сомнительной чистоты вода или мясо). Возможно заражение при вдыхании пыли из клетки, где содержатся животные, например кролики.

Инкубационный период длится 3-21 день (чаще всего неделю). В этот период происходит попадание и размножение возбудителя в месте "входных ворот". По мере увеличения концентрации возбудителя начинает проявляться симптоматика. Для заболевания характерно острое начало, лихорадка, сильное повышение температуры тела, до 38-40 °С, одновременно понижается давление и пульс, выраженный интоксикационный синдром (слабость, сильная потливость, головная боль, ломота в теле, тошнота, потеря аппетита, нарушения сна), в тяжелых случаях может быть затуманивание рассудка, галлюцинации, бред, эйфория.

Затем туляремийная палочка проникает в лимфатические сосуды и достигает регионарных лимфоузлов, где размножается. Лимфатические узлы увеличиваются до 5-10 см, имеют ровные четкие контуры и болезненны при пальпации, постепенно становятся "спаянными" с кожей и окружающими тканями. Таким образом формируется бубон, как при чуме. Также с током крови возможно перемещение возбудителя и формирование вторичных бубонов. Язвы после укуса не образуются. Возможно поражение паховых, подмышечных, бедренных лимфатических узлов.

Исход бубона может быть различным — от бесследного рассасывания до нагноения, когда в течение 2-4 недель лимфатические узлы "расплавляются" и отделяется густой сливкообразный гной, а на коже появляются свищевые ходы.

Диагностика заболевания

Опрос и осмотр

Наиболее важен тщательно собранный эпидемиологический анамнез. Необходимо выявить нахождение пациента в природном очаге туляремии за 3 недели до появления симптомов, контакты с грызунами, употребление воды и мяса сомнительного качества. При осмотре выявляются признаки лихорадки и интоксикации, также осматриваются лимфатические узлы.

Лабораторное обследование

Туляремию необходимо дифференцировать от бубонной формы чумы, сибирской язвы, дифтерии, туберкулеза, вульгарного лимфаденита, ангины Венсана, сыпного, брюшного и возвратного тифа. Для подтверждения диагноза применяют лабораторные методы. Из серологических методов исследования применяют реакцию агглютинации; более чувствительной считается реакция пассивной гемагглютинации. Ранний метод диагностики — кожноаллергическая проба с туляремином внутрикожно, которая становится положительной с третьего-пятого дня болезни.

Клинический анализ крови. В начале заболевания лейкоциты снижены (лейкопения), по мере прогрессирования процесса их количество значительно увеличивается (лейкоцитоз), отмечается палочкоядерный сдвиг крови, токсическая зернистость нейтрофилов, растет уровень моноцитов и лимфоцитов, снижается количество эозинофилов и повышается СОЭ.
Общий анализ мочи — умеренно повышен уровень эритроцитов, цилиндров, белка.
Биохимический анализ крови — АЛТ (аланинаминотрансфераза), АСТ (аспартатаминотрансфераза), креатинкиназа повышены, натрий снижен.
Коагулограмма.
Аллергологический метод. Принцип метода как у реакция Манту, но в качестве аллергена вводят тулярин и оценивают результат через 24, 48 и 72 часа после инъекции.
Серологическая диагностика. Иммуноферментный анализ крови на антитела классов М и G, реакция агглютинации (титр 1:160 и выше) и реакция гемагглютинации.
Бактериологическое исследование. Это посев биоматериала на 7-10-й день после заражения для выявления возбудителя.
Полимеразная цепная реакция (ПЦР) позволяет выявить ДНК возбудителя в биологическом образце уже на 10-й день болезни.
Прямая микроскопия образцов тканей с флуоресцентно-меченными антителами.
Исследование цереброспинальной жидкости — возможно снижение уровня глюкозы, небольшое повышение белка и аномально большое количество лимфоцитов.

Инструментальная, функциональная и лучевая диагностика

УЗИ лимфоузлов — узлы увеличены и воспалены.
ЭКГ (электрокардиограмма) и эхоКГ (эхокардиография) для исключения поражения сердца.
Рентген или КТ (компьютерная томография) легких для исключения пневмонии.

Лечение

Цели лечения

Уничтожение возбудителя.
Борьба с явлениями интоксикации.
Купирование симптоматики.
Профилактика осложнений.

Образ жизни и вспомогательные средства

Всех пациентов с подозрением на туляремию госпитализируют в стационар и помещают в бокс для особо опасных инфекций. В палате должны быть установлены москитные сетки для предотвращения трансмиссивной передачи возбудителя. При этом строго соблюдаются санитарно-гигиенические правила (регулярная дезинфекция).

На время лечения показан постельный режим; питание сбалансированное, богатое витаминами и микроэлементами.

Лекарства

В обязательном порядке показана антибактериальная терапия. Обычно назначают препараты из группы аминогликозидов и тетрациклины. По индивидуальным показаниям могут быть использованы препараты фторхинолонового ряда, цефалоспорины. Завершают антибиотикотерапию при исчезновении признаков интоксикации.

Дополнительная терапия:

дезинтоксикационная (в/в, капельно) — физиологический раствор NaCl 0,9%, глюкозы;
глюкортикостероиды при инфекционно-токсическом шоке;
антигистаминные препараты при аллергической реакции.

Процедуры

Применение антисептических повязок, местных компрессов, мазевых повязок, кварца, прогревания соллюксом, синего света и лазерного облучения.

Хирургические операции

Хирургические операции возможны по показаниям, например вскрытие бубона в случае нагноения лимфатических узлов и образования свищевых ходов.

Восстановление и улучшение качества жизни

В реабилитации выздоровевшие пациенты, как правило, не нуждаются. Диспансеризация переболевших проводится в течение шести месяцев. Ежемесячно рекомендован осмотр инфекциониста, клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой, общий анализ мочи.

Возможные осложнения

Осложнения бывают разного характера в зависимости от стадии развития заболевания.

Свищи — патологические каналы, соединяющие пораженный участок тела с внешней средой.
Сепсис и генерализация туляремии из-за вскрытия лимфатических узлов.
Инфекционно-токсический шок.
Менингит и менингоэнцефалит.
Поражение печени и селезенки, например гранулематозный гепатит.
Абсцессы, гангрены, обусловленные вторичной бактериальной флорой.

Профилактика

Для специфической профилактики проводится вакцинация. Она в обязательном порядке показана лицам, проживающим на территориях с высоким риском туляремии, с определенной профессиональной деятельностью — занятым на полевых и лесных работах, обработкой меха, лабораторной работой с животными, охотникам, рыболовам, любителям отдыха на природе. Иммунитет развивается в течение двух недель, а его длительность после вакцинации не менее 5 лет, после чего необходима ревакцинация. Данная вакцина не входит в обязательную вакцинацию по календарю прививок, но последнее время с 7-летнего возраста всем детям стали предлагать ее, так как по сути люди часто сталкиваются с переносчиками инфекции. Прививки могут делаться лицам старше 7 лет и не имеющим медицинских противопоказаний один раз в 5 лет.

Неспецифическая профилактика направлена на предотвращение попадания возбудителя в организм человека: употреблять только проверенную воду, тщательно термически обрабатывать мясо, защищать колодцы и другие резервуары воды (особенно питьевой) от попадания в них грызунов, истреблять грызунов, при контакте с тушами животных надевать прорезиненные фартуки и перчатки, без особой необходимости не контактировать с тушками мертвых животных. Продукты следует хранить в местах, недоступных для грызунов, воду в закрытых емкостях. Не стоит употреблять продукты, которые могут быть зараженными грызунами (пищевые продукты, хранящиеся в помещениях, где они обитают, грибы, вероятно, поврежденные ими). Следует строго следить за чистотой во дворах и на садовых участках, не допускать захламленности, мусор и отходы хранить в строго отведенных местах, в плотно закрытых баках.

Как постконтактная профилактика в случае высокой вероятности заражения рекомендован курс антибиотикопрофилактики не позднее 24 часов от момента возможного заражения.

Прогноз

В случае неосложненных форм и своевременной терапии прогноз благоприятный — полное выздоровление. Без антибактериальной терапии риск летальности — до 60 %. Критерий излеченности при туляремии — клиническое выздоровление (исчезновение симптомов заболевания), антитела контролировать необходимости нет, они могут сохраняться в крови длительно.

Какие вопросы нужно задать врачу

Должна ли припухлость лимфоузлов пройти полностью?
Необходимо ли сдать какие-то контрольные анализы после выздоровления?

Список использованной литературы

Лобзин Ю.В. Избранные вопросы терапии инфекционных больных: Руководство для врачей. СПб.: Фолиант, 2005.
Нафеев А.А. и др. Эпизоотологический мониторинг в надзоре за туляремией. Эпидемиология и инфекционные болезни. 2016, № 1.
Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Инфекционные болезни: национальное руководство. 2009.
Министерство здравоохранения Российской Федерации. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туляремии у взрослых. М., 2014.