Ботулизм

Что такое ботулизм

Ботулизм — редкое опасное для жизни заболевание, вызываемое одним из видов клостридий Clostridium bоtulinum (Cl. bоtulinum). Клостридия вырабатывает ботулинический токсин, самый сильный из известных природных бактериальных ядов, который поражает нервную систему человека и проявляется парезами (слабость мышц) и параличами (полная потеря возможности двигаться) мускулатуры, иногда в сочетании с гастроэнтеритом в начальном периоде. Ботулизм не передается от человека к человеку. Исторически название ботулизм идет от латинского botulus ("колбаса" — лат.) — продукта, который прежде наиболее часто вызывал ботулизм и откуда впервые был выделен возбудитель.

В соответствии с рекомендациями ВОЗ различают четыре вида ботулизма:

пищевой;
раневой;
детского возраста;
в результате аэрозольного заражения.

Пищевой ботулизм, составляющий более 99 % всех случаев ботулизма, вызывается токсином, содержащимся в употребляемых пищевых продуктах. Раневой ботулизм возникает при инфицировании раны клостридиями, которые продуцируют токсин. Этот вид ботулизма может развиваться при использовании нестерильных инъекционных игл. Такое может случиться, например, при внутримышечной или подкожной инъекции нестерильного героина. Ботулизм новорождённых бывает у младенцев, находящихся на искусственном вскармливании, и развивается в случае, когда дети проглатывают споры C. botulinum, из которых развиваются бактерии, колонизирующие кишечник и выделяющие токсины. У большинства взрослых людей и детей старше 6 месяцев этого не происходит, потому что естественные защитные механизмы кишечника, формирующиеся позже, предотвращают прорастание спор и рост бактерий. Ботулизм в результате вдыхания (аэрозольное заражение) не происходит в естественных условиях, а связан со случайными или предумышленными событиями, например с биотерроризмом.

Заболевание также известно как

На английском заболевание называется Intoxication with Clostridium botulinum.

Причины

Cl. bоtulinum вырабатывает споры, которые встречаются повсеместно в окружающей среде. Споры — это неактивная (латентная) форма бактерий, способная длительно (годами) сохранять жизнеспособность в почве, пресной и соленой воде, выдерживать солнечный свет и глубокое замораживание, высушивание. Уничтожение спор может быть достигнуто путем кипячения в воде (в течение 6 часов при температуре 100 °С или 20 минут при температуре 120 °С в автоклаве). При благоприятных условиях споры становятся бактериями. Размножение бактерий и выработка ботулотоксина возможна только в анаэробных условиях (без доступа кислорода), при наличии питательных веществ и достаточной влажности. Существует 7 разных форм ботулотоксина — типы A — G. Четыре из них (типы A, B, E и в редких случаях F) вызывают ботулизм человека. Типы C, D и E вызывают болезнь у млекопитающих, птиц и рыб. Ботулотоксины попадают в организм при употреблении продуктов, не прошедших надлежащую обработку, в которых бактерии или споры выживают и вырабатывают токсины. При герметизации банок с самодельными консервами создаются анаэробные условия. Применяемые при консервации соль и уксус не препятствуют токсинообразованию. В большинстве случаев ботулизм развивается вследствие употребления неправильно приготовленных консервов. Больше всего отравлений происходит при употреблении в пищу грибов (65-68 % случаев), описаны случаи ботулизма после употребления в пищу соленых грибов, приготовленных в таре большого объема "под гнетом", в условиях неабсолютной герметичности), консервации овощей, соленой, вяленой и копченой рыбы (в вакуумной упаковке) и мясных продуктов (ветчина, сосиски) кустарного производства. Причиной ботулизма человека являются также готовые к употреблению продукты в упаковках с низким содержанием кислорода. При этом ставшие "ядовитыми" консервы не изменяют ни своего внешнего вида, ни органолептических свойств — в уже смертельной концентрации токсин ботулизма не меняет ни вкуса, ни цвета, ни запаха содержащих его продуктов. Вопреки широко распространенному заблуждению, бомбажа консервных банок также может не наблюдаться, так как жизнедеятельность Сl. bоtulinum не сопровождается газообразованием. Уместно отметить, что ботулизм никогда не связан с кислой (квашеной) капустой и вареньем. В кислой среде (pH менее 4,6) токсин не вырабатывается, однако кислота не разрушает токсинов, выработанных ранее.

Кто в группе риска

Употребляющие домашние консервы, соленья.
Младенцы до 6 месяцев, получающие смеси, докорм, прикорм.
Получившие повреждения кожного покрова.
Наркоманы.

Как часто встречается

Заболевание встречается не часто. В России за последнее десятилетие в среднем регистрировалось 400-500 случаев в год с летальностью 7-9 %, в США — около 200 случаев ежегодно. Иногда бывают семейные случаи интоксикации при употреблении в пищу продуктов из одной емкости. Иммунитет к ботулотоксину не развивается, поэтому возможны повторные случаи заражения. Бактерия Cl. botulinum используется для производства ботокса — фармацевтического препарата, применяемого преимущественно для инъекций в медицинских и косметических целях. Для ботокса используется очищенный и сильно разбавленный ботулинический нейротоксин типа А.

Симптомы

Пищевой ботулизм. Яркость симптомов ботулизма зависит от дозы попавшего токсина. Клиника ботулизма проявляется остро, так что больные могут указать даже час начала заболевания. Признаки появляются в первые сутки после попадания ботулотоксина, но могут проявиться и в течение недели. Начинается тошнота, рвота, желудочные колики и понос — развивается гастроэнтерит. Потом у многих больных отмечается запор. Эти симптомы со стороны пищеварительной системы обычно возникают до поражения мышц.
Клиническая картина заболевания обусловлена нарушением передачи нервных импульсов к мышцам, в результате чего постепенно развивается двусторонняя симметричная слабость мышц сначала лица, затем шеи, дыхательной мускулатуры, диафрагмы, происходит потеря силы в руках, ногах. Пациент может жаловаться на сухость во рту, затуманенное зрение или двоение в глазах, опущение век, затруднения с фокусировкой на близлежащих объектах, зрачки, не сужающиеся нормально при воздействии света, невнятную речь, затруднения при глотании, ощущение "комка" в горле; лицо становится маскообразное, невозможно полностью оскалить зубы или наморщить лоб. Больной сохраняет ясность сознания и чувствительность. Температура остается нормальной.
Ботулизм детского возраста. Ботулизм детского возраста характеризуется запорами в сочетании с парезами и параличами, развитием дыхательной недостаточности. Выраженность клинической картины колеблется от легкой сонливости до сильной гипотонии. В целом симптомы болезни идентичны таковым при пищевом ботулизме у взрослых с учетом специфики детского возраста. Так, больной ребенок перестает держать голову, плач становится редким и хриплым, отмечается вялость сосания.
Раневой ботулизм. Раневой ботулизм, развивающийся в результате выработки токсина в области травмированных тканей, представляет собой казуистически редкий случай. Инкубационный период составляет 4-14 дней. Клиническая картина раневого ботулизма мало отличается от классической, однако чаще имеется и более выраженная лихорадочная реакция. При раневом ботулизме не наблюдается рвоты, диареи, которые часто сопровождают начальный период пищевого ботулизма.
Ботулизм в результате вдыхания. Ботулизм в результате вдыхания развивается редко. Случаи заражения не происходят в естественных условиях, а связаны со случайными или предумышленными событиями (например, террористический акт с применением аэрозоля ботулотоксина). Аэрозоль ботулотоксина не теряет поражающих свойств в воздухе до 12 часов. Симптомы появляются через 1-3 дня после вдыхания. Клиническая картина схожа с клинической картиной пищевого ботулизма.

Диагностика заболевания

Опрос и осмотр

Диагностика ботулизма основана на тщательном сборе анамнеза, осмотре пациента, лабораторных и инструментальных данных (электромиография).

Лабораторное обследование

Определение в крови токсина методом ИФА.
Масс-спектрометрия,
Исследование подозрительной пищи и материала, полученного от больного (кал, рвотные массы, раневое отделяемое), — выделение бактериальной культуры и/или исследование на токсинпродуцирующие клостридии методом реал-тайм ПЦР.

Функциональная, лучевая и инструментальная диагностика

Электромиография.

Лечение

Цели лечения

Выведение токсина из организма.
Борьба с явлениями интоксикации.

Образ жизни и вспомогательные средства

Важно соблюдать условия хранения скоропортящихся продуктов.

Лекарства

Лечение больных ботулизмом осуществляется только в условиях стационара. Затруднение при глотании и жалобы пациента на дыхательный дискомфорт являются абсолютными показаниями для госпитализации. Для подтверждения диагноза проводят анализы, но лечение начинают, не дожидаясь их результатов. Во-первых, необходимо уменьшить поступление в организм токсина, то есть уменьшить его всасывание в желудочно-кишечном тракте. Для этого больному промывают желудок, кишечник, дают принять сорбенты. Антибиотики при лечении ботулизма не помогают, потому что основной проблемой является токсин, уже выработанный бактериями. При возникновении подозрения на ботулизм больному как можно раньше вводят лекарство, блокирующее токсины, — противоботулиническую сыворотку (антитоксин). Она способна нейтрализовать лишь свободно циркулирующий в крови токсин, до его связывания с нервными клетками, и не способна оказать какое-либо воздействие на уже существующую (на момент введения сыворотки) клиническую картину ботулизма. Инъекцию противоботулинической сыворотки применяют с лечебной и профилактической целью в строгом соответствии с инструкцией по ее применению. После этого пациент самостоятельно выздоравливает в течение нескольких месяцев. Чем меньше времени прошло от момента начала заболевания, тем выше эффективность терапевтических мероприятий при ботулизме. Лечение ботулизма детского возраста и раневого ботулизма принципиально не отличается от лечения пищевой формы. При раневом ботулизме рану тщательно очищают и удаляют мертвые ткани.

Процедуры

Промывание желудка и кишечника.

Хирургические операции

Не проводятся.

Восстановление и улучшение качества жизни

Некоторые больные после выздоровления долгие годы чувствуют усталость и страдают одышкой. В этом случае может помочь длительный курс лечебной физкультуры.

Возможные осложнения

Дыхательная недостаточность, вызванная параличом диафрагмы.
Аспирационная пневмония.
Инфекционно-аллергический миокардит.
Легочные и другие внутрибольничные инфекции.

Профилактика

Для профилактики ботулизма существенное значение имеет строгое соблюдение ГОСТ (ТУ) на производстве консервов и санитарное просвещение населения в отношении правил приготовления продуктов питания, которые могут стать причиной отравления. Овощи и фрукты перед консервированием требуется тщательно обмывать для удаления частиц почвы. Недопустимо также консервирование перезревших фруктов. Необходимо строго соблюдать режим гарантийной стерилизации. Стерилизацию следует осуществлять в автоклавах, так как повышенное давление и высокая температура (120 °С) разрушают не только бактериальные клетки и токсин, но и споры. В домашних условиях продукты растительного происхождения можно заготавливать впрок только путем маринования или соления с добавлением достаточного количества кислоты и соли и обязательно в открытой для доступа воздуха таре. Большое значение имеет профилактика ботулизма в торговой сети. Самый важный момент — соблюдение условий хранения скоропортящихся продуктов. Обесцвеченные и дурно пахнущие продукты следует выбрасывать. Необходимо избавиться от вздувшихся или подтекающих консервных банок.

Прогноз

Прогноз исхода заболевания зависит от дозы токсина и от того, насколько рано была введена противоботулиническая сыворотка. При раннем введении прогноз благоприятный. Без применения современных методов лечения летальность может составлять 30-60 %. Смерть, как правило, наступает от паралича дыхательной мускулатуры и последующего недостатка кислорода. Своевременное лечение болезни снижает процент летального исхода до 10 %, а в специализированных центрах — до 3-4 %. Восстановительный период длится несколько месяцев и заканчивается полным выздоровлением.

Какие вопросы нужно задать врачу

Является ли больной источником инфекции для окружающих?
Какая требуется реабилитация пациента после перенесенного ботулизма?

Список использованной литературы

Всемирная организация здравоохранения. Ботулизм.
Справочник Msd. <www.msdmanuals.com>.
A.K. Rao, J.Sobel, K. Chathman-Stephens, C. Luquez. Clinical Guidelines for Diagnosis and Treatment of Botulism, 2021.
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения РФ. Ботулизм у детей. 2019
Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи взрослым больным ботулизмом (классическим пищевым отравлением, вызванным Clostridium botulinum), 2016.
Клинический протокол диагностики и лечения "Ботулизм" Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан, 2015.