Болезнь Уиппла

Что такое болезнь Уиппла

Болезнь Уиппла (синдром Уиппла) — редкое инфекционное заболевание, вызываемое грамположительной бактерией Tropheryma whippelii, заражение происходит фекально-оральным путем. Она поражает тонкий кишечник, а на развернутых стадиях заболевания и другие органы и системы, например опорно-двигательный аппарат, головной мозг, сердце и др.

Заболевание также известно как

Синдром Уиппла.
Интестинальная липодистрофия.
Липофагический кишечный гранулематоз.
Кишечная липодистрофия.

На английском заболевание называется:

Whipples disease;
Whipples syndrome.

Причины

Причиной развития болезни Уиппла является заражение грамположительной бактерией Tropheryma whippelii, по своей структуре напоминающей актиномицеты. Инфицирование происходит фекально-оральным путем при употреблении зараженной воды и еды, а также после контакта с поверхностью, содержащей бактерию. На сегодняшний день нет данных о возможности передачи возбудителя от человека к человеку. После попадания в организм бактерия оседает в тонком кишечнике и накапливается в лимфатических узлах и сосудах, что приводит к их постепенной закупорке (в первую очередь поражению подвергаются мезентериальные лимфатические сосуды тонкой кишки). При прогрессировании заболевания Tropheryma whippelii с током лимфы (лимфогенным путем) распространяется по всему организму, вызывая нарушения со стороны множества органов и систем. Отличительная особенность возбудителя состоит в неспособности иммунных клеток (макрофагов) проводить фагоцитоз (уничтожение) бактерии, что ведет к оседанию бактерии внутри клетки и дальнейшее распространение внутри макрофага. Не до конца выясненным остается роль белка HLA-B27, наличие которого увеличивает риск возникновения болезни Уиппла.

Кто в группе риска

К группам риска по развитию болезни Уиппла относятся:

Мужчины в возрасте 40-50 лет.
Жители Европейского региона и Южной Америки.
Носители антигена гистосовместимости HLA-B27.

Как часто встречается

Болезнь Уиппла — редкое заболевание, встречается с частотой 1 случай на 1 млн человек. Наибольшее число заболевших выявлено в Южной Америке и Европе. Чаще болеют мужчины, соотношение больных мужчин и женщин составляет 4:1. Средний возраст начала заболевания составляет 40-50 лет.

Симптомы

Болезнь Уиппла поражает многие органы и системы, что обуславливает широкую вариабельность клинической симптоматики. Внекишечные симптомы (начинаются за несколько лет до появления кишечных симптомов):

поражения суставов возникают по типу полиартритов (боль в суставах, которая сопровождается отеком и воспалением) либо по типу артралгии (суставные боли без видимого отека и воспаления); чаще всего поражаются крупные суставы (голеностопные, коленные, лучезапястные, локтевые), однако иногда встречается и поражение мелких суставов (пястных, фаланговых и других); болевой приступ длится 4-5 дней, после чего самостоятельно стихает; каждый новый приступ могут поражаться разные суставы;
симптомы интоксикации (подъем температуры, головная боль, слабость, потливость, потеря аппетита).

Кишечные симптомы (появляются на развернутой стадии болезни):

обильная водянистая диарея до 10-12 раз в сутки;
тошнота и рвота;
боли в животе без четкой локализации, особенно после приема пищи;
потеря массы тела из-за нарушения всасывания пищи;
редко кишечные кровотечения.

Нарушения со стороны других органов и систем (выявляются при длительно текущем заболевании или неадекватно проведенном лечении):

сухость кожных покровов;
ломкость ногтей, алопеция (выпадение волос);
боли в грудной клетке;
непродуктивный сухой кашель с частыми бронхитами, трахеитами;
одышка;
снижение толерантности к физической нагрузке;
периферические отеки;
когнитивные нарушения (нарушения памяти, внимания и других мыслительных функций);
паралич глазных мышц;
нарушение координации движения;
психические нарушения (беспокойное поведение, галлюцинации, бред);
судорожные припадки;
воспаление оболочек глаза (увеит, иридоциклит);
снижение остроты зрения.

Диагностика заболевания

Опрос и осмотр

Диагностика заболевания представляет большие трудности из-за неспецифичности симптомов и крайне редкой встречаемости болезни. При опросе следует уделить особое внимание хронологическому порядку появления симптомов (при болезни Уиппла, как правило, сначала появляются лихорадка и поражение суставного аппарата и только потом кишечные симптомы). На внешнем осмотре оценивается общее состояние пациента, наличие или отсутствие факта нарушения сознания, неврологические и психические нарушения, признаки осложнений со стороны внутренних органов. Кожные покровы не изменены, однако при наличии диареи могут быть сухими из-за обезвоживания. В случае длительно текущего патологического процесса определяются изменения психического состояния (беспокойное поведение, появление иллюзий, галлюцинаций), а также нарушения функций центральной и периферической системы (судороги, ухудшение умственной работы, нарушение зрения и др.). Пальпация живота может сопровождаться умеренными болезненными ощущениями по всему животу. При поражении печени и желчного пузыря край печени выступает из под реберной дуги и прощупывается. В запущенных стадиях болезни при аускультации сердца и легких выявляются сухие хрипы в легких, сердечные шумы, что указывает на наличие осложнений дыхательной и сердечного-сосудистой системы.

Лабораторное обследование

Клинический анализ крови — общий анализ крови выявляет признаки, характерные для наличия инфекции: повышение уровня лейкоцитов, СОЭ. Кроме того, наблюдается гипохромная анемия (снижение уровня гемоглобина, эритроцитов).
Биохимический анализ крови поможет выявить снижение уровня основных биохимических маркеров: холестерина, общего белка, калия, кальция. При вторичном поражении гепатобилиарной и сердечно-сосудистой системы может повышаться значение трансаминаз (АЛТ и АСТ).
Коагулограмма — нередко наблюдается повышение протромбинового времени, что говорит о нарушении со стороны свертывающей системы крови.
Анализ кала — практически всегда определяется стеаторея (повышенное содержание жира).
Полимеразная цепная реакция (ПЦР) — определение генетического материала бактерии в периферической крови.
Световая микроскопия биоптатов тонкой кишки — гистологическое исследование тканей тонкой кишки позволяет выявить сам факт наличия бактерий Tropheryma whippelii, а также повышенное содержание макрофагов с грамположительными бактериями.

Функциональная, лучевая и инструментальная диагностика

Рентгенография органов брюшной полости — на рентгеновских снимках могут наблюдаться расширение тонкой кишки, грубый рельеф слизистой оболочки. При использовании контраста контрастирующее вещество внутри кишки распространяется неравномерно из-за ее сдавливания увеличенными лимфатическими сосудами.
УЗИ органов брюшной полости — на ультразвуковом исследовании выявляют увеличенные мезентериальные лимфатические узлы тонкой кишки, оценивают состояние органов пищеварительной системы для исключения других диагнозов.
ФГДС с проведением биопсии — эндоскопическое исследование дает возможность визуально оценить слизистую оболочку пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Специфические признаки заболевания отсутствуют, определяется отек и воспаление слизистой оболочки тонкой кишки. Обязательно проводится биопсия.
КТ брюшной полости — на компьютерной томографии брюшной полости хорошо визуализируются увеличенные лимфатические узлы большинства органов пищеварительного тракта.
ЭхоКГ сердца — ультразвуковое исследование должно проводиться при наличии признаков поражения сердечно-сосудистой системы.
МРТ головного мозга — если в клинической картине появляются нарушения со стороны нервной и психической системы, проводится МРТ головного мозга для исключения возможных осложнений.

Лечение

Цели лечения

Устранение симптомов болезни.
Уничтожение возбудителя заболевания.
Предотвращение рецидивов болезни.
Коррекция нарушений со стороны различных органов и систем.

Образ жизни и вспомогательные средства

Для облегчения самочувствия и купирования симптомов болезни рекомендуется:

ограничить употребление продуктов с высоким содержанием жиров;
питаться легкоусвояемой пищей;
при обильной диарее пить достаточное количество жидкости для предотвращения обезвоживания;
в случае выраженного синдрома мальабсорбции (нарушение всасываемости) перейти на энтеральное питание с легкоусвояемыми питательными элементами.

Лекарства

При болезни Уиппла показана длительная медикаментозная терапия (в течение 1-2 лет). В лечении используются следующие группы препаратов:

антибактериальные средства — основной метод лечения; терапию начинают с внутривенного введения антибиотиков на протяжении 2-3 недель с дальнейшим переходом на таблетированную форму; антибиотики необходимо принимать от 1 до 2 лет непрерывно;
глюкокортикостероиды для снижения воспалительных изменений в слизистой оболочке тонкой кишки и лимфатических сосудах;
витамины и микро- и макроэлементы — нарушение всасываемости пищи приводит к недостатку витаминов и минеральных веществ, в связи с чем необходимо их восполнение;
ферментативные препараты используют для улучшения пищеварения и облегчения всасываемости питательных элементов;
антиконвульстанты (противосудорожные препараты) применяют при развитии неврологической симптоматики, в частности при судорожных припадках;
антипсихотические средства необходимы в случае нарушений со стороны психической сферы.

Процедуры

Так как болезнь Уиппла — системное заболевание, физиотерапевтические процедуры и иные физические методы лечения не являются эффективными и не применяются.

Хирургические операции

Болезнь Уиппла может приводить к поражению головного мозга и гидроцефалии (накопление жидкости в тканях головного мозга). В таком случае показано проведение шунтирования для снижения внутричерепного давления.

Восстановление и улучшение качества жизни

После проведенного лечения и полной эрадикации возбудителя из организма рекомендуется:

регулярно проходить профилактические осмотры у гастроэнтеролога и врача-инфекциониста для раннего выявления рецидива;
сбалансированно питаться, в рационе должно быть достаточно питательных веществ, витаминов, микро- и макроэлементов.

Возможные осложнения

Кахексия — истощение организма, проявляющееся резким похудением, слабостью, утратой всякой работоспособности.
Когнитивные нарушения — нарушение процессов мышления, таких как память, концентрация внимания, снижение умственной работоспособности.
Гидроцефалия — повышение уровня спинномозговой жидкости в ликворной системе головного мозга с развитием неврологической симптоматики.
Полиорганная недостаточность — при отсутствии адекватного лечения болезнь постепенно прогрессирует, поражает все системы органов, что приводит к нарушению их функций.

Профилактика

На сегодняшний день специфических методов профилактики болезни Уиппла не существует. Учитывая способ передачи инфекции, следует:

соблюдать правила личной гигиены;
пить бутилированную или кипяченую воду;
избегать мест купания с грязной водой.

Прогноз

Прогноз условно благоприятный. При своевременной диагностике и проведении рационального курса антибиотикотерапии состояние пациента улучшается через 2-3 недели после начала лечения. В дальнейшем удается полностью элиминировать (удалить) возбудителя заболевания, однако в 40 % случаев наблюдается рецидив, что требует нового курса антибиотиков. Без лечения болезнь Уиппла грозит летальным исходом из-за развивающейся полиорганной недостаточности.

Какие вопросы нужно задать врачу

Нужно ли следить за питанием после излечения?
Нужно ли периодически проходить диагностику состояния тонкой кишки в будущем, наблюдаться у специалиста?

Список использованной литературы

El-Abassi R, Soliman MY, Williams F, England JD. Whipple’s disease. J Neurol Sci. 2017 Jun 15;377:197-206.
Marth T, Moos V, Müller C, Biagi F, Schneider T. Tropheryma whipplei infection and Whipple’s disease. Lancet Infect Dis. 2016 Mar;16(3):e13-22.