Болезнь Уиппла
Что такое болезнь Уиппла
Болезнь Уиппла (синдром Уиппла) — редкое инфекционное заболевание, вызываемое грамположительной бактерией Tropheryma whippelii, заражение происходит фекально-оральным путем. Она поражает тонкий кишечник, а на развернутых стадиях заболевания и другие органы и системы, например опорно-двигательный аппарат, головной мозг, сердце и др.
Заболевание также известно как
- Синдром Уиппла.
- Интестинальная липодистрофия.
- Липофагический кишечный гранулематоз.
- Кишечная липодистрофия.
На английском заболевание называется:
- Whipples disease;
- Whipples syndrome.
Причины
Причиной развития болезни Уиппла является заражение грамположительной бактерией Tropheryma whippelii, по своей структуре напоминающей актиномицеты. Инфицирование происходит фекально-оральным путем при употреблении зараженной воды и еды, а также после контакта с поверхностью, содержащей бактерию. На сегодняшний день нет данных о возможности передачи возбудителя от человека к человеку. После попадания в организм бактерия оседает в тонком кишечнике и накапливается в лимфатических узлах и сосудах, что приводит к их постепенной закупорке (в первую очередь поражению подвергаются мезентериальные лимфатические сосуды тонкой кишки). При прогрессировании заболевания Tropheryma whippelii с током лимфы (лимфогенным путем) распространяется по всему организму, вызывая нарушения со стороны множества органов и систем. Отличительная особенность возбудителя состоит в неспособности иммунных клеток (макрофагов) проводить фагоцитоз (уничтожение) бактерии, что ведет к оседанию бактерии внутри клетки и дальнейшее распространение внутри макрофага. Не до конца выясненным остается роль белка HLA-B27, наличие которого увеличивает риск возникновения болезни Уиппла.
Кто в группе риска
К группам риска по развитию болезни Уиппла относятся:
- Мужчины в возрасте 40-50 лет.
- Жители Европейского региона и Южной Америки.
- Носители антигена гистосовместимости HLA-B27.
Как часто встречается
Болезнь Уиппла — редкое заболевание, встречается с частотой 1 случай на 1 млн человек. Наибольшее число заболевших выявлено в Южной Америке и Европе. Чаще болеют мужчины, соотношение больных мужчин и женщин составляет 4:1. Средний возраст начала заболевания составляет 40-50 лет.
Симптомы
Болезнь Уиппла поражает многие органы и системы, что обуславливает широкую вариабельность клинической симптоматики. Внекишечные симптомы (начинаются за несколько лет до появления кишечных симптомов):
- поражения суставов возникают по типу полиартритов (боль в суставах, которая сопровождается отеком и воспалением) либо по типу артралгии (суставные боли без видимого отека и воспаления); чаще всего поражаются крупные суставы (голеностопные, коленные, лучезапястные, локтевые), однако иногда встречается и поражение мелких суставов (пястных, фаланговых и других); болевой приступ длится 4-5 дней, после чего самостоятельно стихает; каждый новый приступ могут поражаться разные суставы;
- симптомы интоксикации (подъем температуры, головная боль, слабость, потливость, потеря аппетита).
Кишечные симптомы (появляются на развернутой стадии болезни):
- обильная водянистая диарея до 10-12 раз в сутки;
- тошнота и рвота;
- боли в животе без четкой локализации, особенно после приема пищи;
- потеря массы тела из-за нарушения всасывания пищи;
- редко кишечные кровотечения.
Нарушения со стороны других органов и систем (выявляются при длительно текущем заболевании или неадекватно проведенном лечении):
- сухость кожных покровов;
- ломкость ногтей, алопеция (выпадение волос);
- боли в грудной клетке;
- непродуктивный сухой кашель с частыми бронхитами, трахеитами;
- одышка;
- снижение толерантности к физической нагрузке;
- периферические отеки;
- когнитивные нарушения (нарушения памяти, внимания и других мыслительных функций);
- паралич глазных мышц;
- нарушение координации движения;
- психические нарушения (беспокойное поведение, галлюцинации, бред);
- судорожные припадки;
- воспаление оболочек глаза (увеит, иридоциклит);
- снижение остроты зрения.
Диагностика заболевания
Опрос и осмотр
Диагностика заболевания представляет большие трудности из-за неспецифичности симптомов и крайне редкой встречаемости болезни. При опросе следует уделить особое внимание хронологическому порядку появления симптомов (при болезни Уиппла, как правило, сначала появляются лихорадка и поражение суставного аппарата и только потом кишечные симптомы). На внешнем осмотре оценивается общее состояние пациента, наличие или отсутствие факта нарушения сознания, неврологические и психические нарушения, признаки осложнений со стороны внутренних органов. Кожные покровы не изменены, однако при наличии диареи могут быть сухими из-за обезвоживания. В случае длительно текущего патологического процесса определяются изменения психического состояния (беспокойное поведение, появление иллюзий, галлюцинаций), а также нарушения функций центральной и периферической системы (судороги, ухудшение умственной работы, нарушение зрения и др.). Пальпация живота может сопровождаться умеренными болезненными ощущениями по всему животу. При поражении печени и желчного пузыря край печени выступает из под реберной дуги и прощупывается. В запущенных стадиях болезни при аускультации сердца и легких выявляются сухие хрипы в легких, сердечные шумы, что указывает на наличие осложнений дыхательной и сердечного-сосудистой системы.
Лабораторное обследование
- Клинический анализ крови — общий анализ крови выявляет признаки, характерные для наличия инфекции: повышение уровня лейкоцитов, СОЭ. Кроме того, наблюдается гипохромная анемия (снижение уровня гемоглобина, эритроцитов).
- Биохимический анализ крови поможет выявить снижение уровня основных биохимических маркеров: холестерина, общего белка, калия, кальция. При вторичном поражении гепатобилиарной и сердечно-сосудистой системы может повышаться значение трансаминаз (АЛТ и АСТ).
- Коагулограмма — нередко наблюдается повышение протромбинового времени, что говорит о нарушении со стороны свертывающей системы крови.
- Анализ кала — практически всегда определяется стеаторея (повышенное содержание жира).
- Полимеразная цепная реакция (ПЦР) — определение генетического материала бактерии в периферической крови.
- Световая микроскопия биоптатов тонкой кишки — гистологическое исследование тканей тонкой кишки позволяет выявить сам факт наличия бактерий Tropheryma whippelii, а также повышенное содержание макрофагов с грамположительными бактериями.
Функциональная, лучевая и инструментальная диагностика
- Рентгенография органов брюшной полости — на рентгеновских снимках могут наблюдаться расширение тонкой кишки, грубый рельеф слизистой оболочки. При использовании контраста контрастирующее вещество внутри кишки распространяется неравномерно из-за ее сдавливания увеличенными лимфатическими сосудами.
- УЗИ органов брюшной полости — на ультразвуковом исследовании выявляют увеличенные мезентериальные лимфатические узлы тонкой кишки, оценивают состояние органов пищеварительной системы для исключения других диагнозов.
- ФГДС с проведением биопсии — эндоскопическое исследование дает возможность визуально оценить слизистую оболочку пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Специфические признаки заболевания отсутствуют, определяется отек и воспаление слизистой оболочки тонкой кишки. Обязательно проводится биопсия.
- КТ брюшной полости — на компьютерной томографии брюшной полости хорошо визуализируются увеличенные лимфатические узлы большинства органов пищеварительного тракта.
- ЭхоКГ сердца — ультразвуковое исследование должно проводиться при наличии признаков поражения сердечно-сосудистой системы.
- МРТ головного мозга — если в клинической картине появляются нарушения со стороны нервной и психической системы, проводится МРТ головного мозга для исключения возможных осложнений.
Лечение
Цели лечения
- Устранение симптомов болезни.
- Уничтожение возбудителя заболевания.
- Предотвращение рецидивов болезни.
- Коррекция нарушений со стороны различных органов и систем.
Образ жизни и вспомогательные средства
Для облегчения самочувствия и купирования симптомов болезни рекомендуется:
- ограничить употребление продуктов с высоким содержанием жиров;
- питаться легкоусвояемой пищей;
- при обильной диарее пить достаточное количество жидкости для предотвращения обезвоживания;
- в случае выраженного синдрома мальабсорбции (нарушение всасываемости) перейти на энтеральное питание с легкоусвояемыми питательными элементами.
Лекарства
При болезни Уиппла показана длительная медикаментозная терапия (в течение 1-2 лет). В лечении используются следующие группы препаратов:
- антибактериальные средства — основной метод лечения; терапию начинают с внутривенного введения антибиотиков на протяжении 2-3 недель с дальнейшим переходом на таблетированную форму; антибиотики необходимо принимать от 1 до 2 лет непрерывно;
- глюкокортикостероиды для снижения воспалительных изменений в слизистой оболочке тонкой кишки и лимфатических сосудах;
- витамины и микро- и макроэлементы — нарушение всасываемости пищи приводит к недостатку витаминов и минеральных веществ, в связи с чем необходимо их восполнение;
- ферментативные препараты используют для улучшения пищеварения и облегчения всасываемости питательных элементов;
- антиконвульстанты (противосудорожные препараты) применяют при развитии неврологической симптоматики, в частности при судорожных припадках;
- антипсихотические средства необходимы в случае нарушений со стороны психической сферы.
Процедуры
Так как болезнь Уиппла — системное заболевание, физиотерапевтические процедуры и иные физические методы лечения не являются эффективными и не применяются.
Хирургические операции
Болезнь Уиппла может приводить к поражению головного мозга и гидроцефалии (накопление жидкости в тканях головного мозга). В таком случае показано проведение шунтирования для снижения внутричерепного давления.
Восстановление и улучшение качества жизни
После проведенного лечения и полной эрадикации возбудителя из организма рекомендуется:
- регулярно проходить профилактические осмотры у гастроэнтеролога и врача-инфекциониста для раннего выявления рецидива;
- сбалансированно питаться, в рационе должно быть достаточно питательных веществ, витаминов, микро- и макроэлементов.
Возможные осложнения
- Кахексия — истощение организма, проявляющееся резким похудением, слабостью, утратой всякой работоспособности.
- Когнитивные нарушения — нарушение процессов мышления, таких как память, концентрация внимания, снижение умственной работоспособности.
- Гидроцефалия — повышение уровня спинномозговой жидкости в ликворной системе головного мозга с развитием неврологической симптоматики.
- Полиорганная недостаточность — при отсутствии адекватного лечения болезнь постепенно прогрессирует, поражает все системы органов, что приводит к нарушению их функций.
Профилактика
На сегодняшний день специфических методов профилактики болезни Уиппла не существует. Учитывая способ передачи инфекции, следует:
- соблюдать правила личной гигиены;
- пить бутилированную или кипяченую воду;
- избегать мест купания с грязной водой.
Прогноз
Прогноз условно благоприятный. При своевременной диагностике и проведении рационального курса антибиотикотерапии состояние пациента улучшается через 2-3 недели после начала лечения. В дальнейшем удается полностью элиминировать (удалить) возбудителя заболевания, однако в 40 % случаев наблюдается рецидив, что требует нового курса антибиотиков. Без лечения болезнь Уиппла грозит летальным исходом из-за развивающейся полиорганной недостаточности.
Какие вопросы нужно задать врачу
- Нужно ли следить за питанием после излечения?
- Нужно ли периодически проходить диагностику состояния тонкой кишки в будущем, наблюдаться у специалиста?
Список использованной литературы
- El-Abassi R, Soliman MY, Williams F, England JD. Whipple's disease. J Neurol Sci. 2017 Jun 15;377:197-206.
- Marth T, Moos V, Müller C, Biagi F, Schneider T. Tropheryma whipplei infection and Whipple's disease. Lancet Infect Dis. 2016 Mar;16(3):e13-22.