Мегалобластная анемия (при дефиците витамина B12)

Что такое мегалобластная анемия (при дефиците витамина B12)

Мегалобластная анемия (при дефиците витамина B12) — это заболевание, в результате которого в костном мозге присутствуют мегалобласты — необычно крупные клетки аномальной формы. Нарушение процесса кроветворения при этом связано с дефицитом витамина В12. В12- и фолиеводефицитные анемии тесно связаны друг с другом, так как фолиевая кислота (витамин В9) также принимает участие в образовании эритроцитов. Нарушение развивается из-за невосполнения суточной потребности в витамине В12. Больше всего витамина B12 содержится в продуктах животного происхождения (субпродукты, печень, красное мясо). Организм здорового человека способен запасать (в основном в печени) витамин на длительное время, но если нет поступлений витамина или нарушено его усвоение, то постепенно развивается его дефицит.

Заболевание также известно как

Пернициозная анемия.
B12-дефицитная анемия.
Цианокаболаминдефицитная анемия.
Болезнь Аддисона — Бирмера.
Злокачественное малокровие (устаревшее название).

На английском заболевание называется:

megaloblastic anemia due to vitamin B12 deficiency;
B12-deficiency anemia;
pernicious anemia;
Addison-Biermer desease.

Причины

Недостаток поступления цианокобаламина извне. Полное отсутствие продуктов животного происхождения (строгое вегетарианство) при несбалансированном растительном рационе, отсутствии витамина в таблетированной форме.

Повышенный расход витамина: беременность, глистная инвазия (например, лентецом широким), дивертикулез кишечника.

Нарушение процессов всасывания витамина B12: атрофия париетальных клеток слизистой оболочки желудка, выработка антител к этим париетальным клеткам, выработка антител к гастромукопротеину, органические поражения желудка (гастрэктомия, опухоли желудка, распространенный полипоз желудка), органические заболевания тонкого кишечника (резекция кишечника, илеит, болезнь Крона, спру).

Врожденные формы дефицита витамина В12: наследственный дефицит “внутреннего фактора” (гастромукопротеина), генетически обусловленные нарушения всасываемости витамина B12, болезнь Имерслунда — Гресбека, наследственный дефицит и функциональные аномалии транскобаламина ll (отвечает за доставку витамина B12 в ткани).

Кто в группе риска

Люди старше 40 лет (чем старше пациент, тем выше частота возникновения заболевания).
Женщины болеют в 2 раза чаще мужчин.
Люди с нарушением всасывания в кишечнике (синдромом мальабсорбции).
Люди, которым проводилась резекция желудка и кишечника или бариатрическая операция.
Находящиеся на программном гемодиализе.
Беременные.
Страдающие алкоголизмом.

Как часто встречается

Распространенность заболевания — 1 : 1 500 человек при расчете на 1 миллион населения.

Симптомы

Для заболевания характерно постепенное развитие с медленным нарастанием симптоматики:

общая слабость, быстрая утомляемость, вялость, снижение концентрации внимания;
одышка при небольшой физической нагрузке;
головокружение, головные боли, предобморочные состояния;
мелькание мушек перед глазами, шум в ушах;
снижение массы тела;
отеки разной локализации и степени выраженности;
со стороны сердечно-сосудистой системы — боли в сердце даже в состоянии покоя или при небольшой физической нагрузке, учащенное сердцебиение;
“лакированный” язык;
язык ярко-красного цвета, со сглаженными сосочками, трещинами и небольшими изъязвлениями, язвы в углах рта, жжение во рту;
тошнота, отрыжка, потеря аппетита, нарушение вкусовых ощущений, тяжесть в верхних отделах живота (эпигастрии), неустойчивый характер стула;
со стороны нервной системы — слабость в ногах, онемение, покалывание в руках и ногах и постепенная утрата чувствительности пальцев, нарушение походки;
нарушения со стороны органов чувств (слуха, обоняние, зрение);
различные психические нарушения — от обычной раздражительности до психоза и деменции.

Диагностика заболевания

Опрос и осмотр

При общем осмотре определяются бледность кожных покровов с лимонно-желтым оттенком, иногда пожелтение склер, одутловатость лица. Нередко может быть субфебрильная температура (37 градусов). Отмечается малиновый “лакированный” язык со сглаженными сосочками, увеличение печени и селезенки. Определяется учащение сердцебиения, при аускультации выслушивается функциональный анемический шум. При неврологическом осмотре фиксируется гипорефлексия (снижение реакции мышц на раздражители), атаксия (нарушение координации, шаткость).

Лабораторная диагностика

Диагноз устанавливается на основании типичных признаков в анализе крови, дефиците витамина B12.

В клиническом анализе крови при мегалобластной анемии:

гемоглобин снижен (< 135 г/л у мужчин и < 120 г/л у женщин);
уровень эритроцитов снижен (< 4×10^12/л у мужчин и < 3,7×10^12/л у женщин);
макроцитоз эритроцитов (эритроциты больших размеров, что значительно затрудняет прохождение кровяных клеток через мелкие капилляры);
увеличение среднего объема эритроцитов (MCV) > 100 fl;
увеличение среднего содержания Hb в эритроцитах (MCH) > 35 пг;
сдвиг кривой Прайс-Джонса вправо;
увеличение цветового показателя > 1,1 (гиперхромия);
гематокрит снижен (< 40 % у мужчин и < 36 % у женщин);
снижение уровня лейкоцитов и нейтрофилов;
гиперсегментация нейтрофилов (признак старения клетки);
лимфоцитоз;
умеренное снижение тромбоцитов.

В биохимическом анализе крови при мегалобластной анемии:

низкий уровень витамина В12 (менее 100 пг/мл), при этом уровень фолиевой кислоты нормальный;
высокий уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ);
умеренное повышение свободного билирубина;
повышенный уровень гомоцистеина;
повышенный уровень метилмалоновой кислоты (> 400 нмоль/л);
снижение уровня гаптоглобина;
повышение содержания сывороточного железа и ферритина.

Дополнительно можно определить уровень общего белка, альбумина, аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрасферазы (АСТ), мочевины, креатинина для оценки функционального состояния печени, почек, поджелудочной железы.

В общем анализе мочи при мегалобластной анемии:

возможна стойкая протеинурия (появление белка в моче);
может быть повышен уровень метилмалоновой кислоты и гомоцистеина.

Инструментальная, функциональная и лучевая диагностика

Это вспомогательные методы для выявления причин анемии или сопутствующих патологий:

фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) и колоноскопия для выявления патологии желудочно-кишечного тракта;
УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, малого таза, щитовидной железы;
рентген или КТ (компьютерная томография) органов грудной клетки;
ЭКГ (электрокардиограмма) для диагностики нарушений внутрисердечной проводимости (возможно снижение ST, расширение желудочкового комплекса).

Лечение

Цели лечения

Достичь нормализации лабораторных показателей и предотвратить развитие осложнений.

Образ жизни и вспомогательные средства

Изначально должны быть проверены и устранены вероятные причины, по которым витамин B12 может не усваиваться. Пациент должен наладить питание с достаточным содержанием продуктов животного происхождения, а также принимать железосодержащие препараты.

Лекарства

Для лечения эффективен прием препаратов витамина B12 по назначенной врачом схеме, при его неусваиваемости возможно его введение в виде инъекций.

При аутоиммунной причине заболевания назначаются глюкокортикостероиды (преднизолон).

Процедуры

Оксигенотерапия.

В случае тяжелой анемии, особенно с выраженными нарушениями со стороны сердечно-сосудистой системы, показано переливание эритроцитарной массы (1-2 дозы).

Восстановление и улучшение качества жизни

Терапия В12-дефицитной анемии позволяет полностью устранить гематологическое нарушение. Большинство показателей крови нормализуется на 8-й неделе лечения.

Возможные осложнения

Потеря массы тела.
Задержка роста и развития у детей.
Сердечная недостаточность.
Атеросклероз, тромбоз, разрывы сосудов.
Различные поражения головного и спинного мозга.
Инфекционные осложнения.
В крайне тяжелом случае возможен синдром пернициозной комы, который проявляется ишемией головного мозга, потерей сознания, снижением температуры, артериального давления, рвотой, непроизвольным мочеиспусканием).
Если патология протекает длительно и анемия сильно выражена, то могут развиваться неврологические расстройства, вплоть до необратимой дегенерации нервов.

Профилактика

Сбалансированное питание, включающее продукты животного происхождения; при преобладании вегетарианского питания — прием таблетированных форм витамина B12 и контроль его уровня лабораторными анализами.
Своевременное выявление и лечение патологий, ведущих к развитию анемии, например гельминтозов.
Контроль уровня витамина В12 у пациентов, прошедших гастрэктомию или бариатрическую операцию.

Прогноз

В случае своевременной диагностики и грамотной терапии прогноз благоприятный, независимо от возраста пациента. В короткие сроки удается добиться нормализации показателей крови.

Развитие фуникулярного миелоза значительно ухудшает прогноз.

Какие вопросы нужно задать врачу

Понижение каких лабораторных показателей позволяют говорить о диагнозе “анемия”? Это может быть сам показатель гемоглобина или обязательно сопутствующие понижения железа, ферритина, витамина B12, фолиевой кислоты? Что означает, если они понижены, а сам уровень гемоглобина в норме?

Список использованной литературы

Клинические рекомендации: B12-дефицитная анемия / Ред. совет: Лукина Е. А., Румянцев А. Г. и др. Москва: 2020.
Румянцев А.Г., Масчан А.А., Жуковская Е.В. Детская гематология. М: ГЭОТАР-Медиа, 2015.
Шамрай В.С., Терентьев В.П. Анемии: железодефицитная, B12-дефицитная и анемия хронических заболеваний. Информационное письмо для врачей-гематологов, терапевтов, врачей-интернов и врачей-ординаторов. Ростов-на-Дону, 2013.