Феохромоцитома

Что такое феохромоцитома?

Феохромоцитома — это опухоль мозгового слоя надпочечника, состоящая из хромаффинных клеток и продуцирующая катехоламины (адреналин, норадреналин и дофамин).

Заболевание также известно как

Параганглиома.
Хромаффинома.
Опухоль мозгового слоя надпочечников.

На английском заболевание называется Pheochromocytoma.

Причины

Надпочечники — два парных органа, каждый из которых расположен над соответствующей почкой. В них образуется большое количество гормонов, регулирующих разные функции организма. Чаще всего феохромоцитома возникает в 20-40 лет. Обычно феохромоцитомы доброкачественные, однако вовремя не выявленная феохромоцитома может привести к тяжелым последствиям, вплоть до смертельного исхода. Примерно 80-85 % опухолей располагается в надпочечнике, в то время как 15-20 % могут локализоваться в грудной клетке, брюшной полости и в области таза. Идентичные образования, но не продуцирующие гормоны, могут встречаться в области шеи и основания черепа. Большинство феохромоцитом — результат генетической мутации.

Кто в группе риска

Люди, у родственников которых выявлялась феохромоцитома.
Люди, у которых феохромоцитома уже была удалена ранее.
Страдающие множественной эндокринной неоплазией II (МЭН-II).
Больные нейрофиброматозом — редким заболеванием, при котором на коже образуются множественные опухоли, а также развивается опухоль зрительного нерва.
Страдающие болезнью Хиппеля — Линдау — редким генетическим заболеванием, характеризующимся образованием множественных кист в нервной и эндокринной системе, поджелудочной железе и почках, которые могут становиться злокачественными. Риск возникновения феохромоцитомы у пациентов с болезнью Хиппеля — Линдау очень высок.
Люди с "триадой Карнея": параганглиомы, легочная хондрома, стромальная опухоль желудка.

Как часто встречается

Распространенность феохромоцитомы среди лиц с гипертонией составляет 0,2-0,6 %. Феохромоцитома может не диагностироваться при жизни. По данным посмертного вскрытия, опухоль выявляется у 0,05-0,1 % лиц. У детей с гипертензией распространенность феохромоцитомы выше — около 1,7 %. Распространенность злокачественной феохромоцитомы составляет 10-17 %.

Симптомы

Как правило, феохромоцитома проявляется внезапными приступами (кризами), сопровождающимися:

высоким артериальным давлением;
головной болью;
учащенным сердцебиением;
выраженной потливостью;
болью в сердце;
ощущениями внутренней дрожи;
снижением остроты зрения;
снижением массы тела;
головокружениями при смене положения тела;
повышением сахара крови;
приступ завершается обильным мочеиспусканием.

Характеристика приступов:

могут происходить один раз в несколько месяцев или несколько раз в день;
длятся от нескольких секунд до нескольких часов;
между приступами артериальное давление может быть в норме;
по мере развития заболевания обычно становятся тяжелее и происходят чаще.

Примерно в половине случаев артериальное давление у пациентов с феохромоцитомой повышено постоянно.

Диагностика заболевания

Опрос и осмотр

Проводится тщательный опрос пациента о характере и длительности проявления симптомов, указывающих на феохромоцитому. Собираются сведения о наличии в анамнезе отягощенной наследственности, множественной эндокринной неоплазии, нейрофиброматоза, заболеваний сердечно-сосудистой и эндокринной систем. При обследовании врач оценивает общее физическое состояние пациента, массу тела, цвет и влажность кожных покровов и видимых слизистых, наличие тремора (дрожания) конечностей. Измеряются пульс и артериальное давление, границы сердечной тупости, выслушивается сердечный ритм.

Лабораторное обследование

Определение содержания свободных и фракционированных производных адреналина и норадреналина (метанефринов) в крови и моче для первичной диагностики феохромоцитомы.
Проба с клонидином, которая считается положительной при феохромоцитоме, если через 3 часа после приема клонидина уровень норадреналина в крови не снижается по сравнению с уровнем до пробы (в норме происходит снижение не менее чем на 30-50 % от исходного).
Общий клинический анализ крови всем пациентам с феохромоцитомой, при этом отмечается увеличение числа лейкоцитов (лейкоцитоз).
Определение содержания глюкозы в крови позволяет выявить повышение глюкозы в крови (гипергликемию) натощак выше 7,0 ммоль/л по плазме в венозной крови, выше 12,0 ммоль/л — в любое время суток во время кризов.
Определение содержания кальция, кальцитонина и паратиреоидного гормона при подозрении на множественную эндокринную неоплазию.
Молекулярно-генетическое тестирование для выявления мутантных генов, повышающих вероятность развития феохромоцитомы и наследственных синдромов, ассоциированных с ней.

Функциональная, лучевая и инструментальная диагностика

Ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная/магнитно-резонансная томография надпочечников — определяется плотное образование надпочечника округлой или овальной формы с четкими границами различного размера и структуры.

Лечение

Цели лечения

Купирование адреналовых кризов феохромоцитомы.
Снижение артериального давления в дооперационном периоде.
Устранение основного источника выработки катехоламинов — опухоли надпочечника — оперативным путем.

Образ жизни и вспомогательные средства

При феохромоцитоме показан щадящий режим питания малыми порциями для исключения повышения внутрибрюшного давления. Необходимо отказаться от курения и алкоголя. Адреналовые приступы могут спровоцировать физические и психоэмоциональные нагрузки, резкая перемена положения тела, пальпация (прощупывание) живота, а также сжатие или массаж брюшной полости.

Лекарства

Для нормализации артериального давления и гемодинамических расстройств назначается терапия α- и β- адреноблокаторами.
Для подавления синтеза адреналина, норадреналина и дофамина используются ингибиторы биосинтеза катехоламинов.
Состояние психического покоя достигается введением седативных и снотворных препаратов.
Для проведения симптоматической терапии нарушений сердечного ритма применяются сердечные гликозиды, диуретики, нитраты.

Процедуры

Лучевая терапия — направленное использование радиации для лечения злокачественной феохромоцитомы с метастазированием в другие органы. При облучении происходит гибель опухолевых клеток, что останавливает развитие заболевания. Излучение, убивая больные клетки, может также повреждать и прилежащие к ним нормальные ткани, что приводит к развитию побочных эффектов. Однако риск отрицательного воздействия намного меньше, чем последствия злокачественного образования.

Хирургические операции

Опухоль надпочечника обычно удаляется вместе с органом, однако в некоторых случаях (поражение обоих надпочечников или у пациента с одним надпочечником) может проводиться удаление феохромоцитомы с иссечением части надпочечника. Такая тактика может привести к рецидиву заболевания и повторной операции в будущем, что чревато дополнительным риском осложнений, но, с другой стороны, поможет избежать хронической надпочечниковой недостаточности и постоянной заместительной гормональной терапии.

Восстановление и улучшение качества жизни

После хирургического удаления надпочечников назначается заместительная гормональная терапия препаратами кортизола (временно и пожизненно).

Возможные осложнения

Сердечная недостаточность.
Аритмии.
Артериальная гипертония.
Катехоламиновый шок.
Нарушение мозгового кровообращения (инсульт).
Почечная недостаточность.
Гипертоническая энцефалопатия.
Ишемический колит.
Расслаивающая аневризма аорты.
У беременных — лихорадка, эклампсия, шок, смерть матери или плода.

Профилактика

Своевременное обследование лиц:

с артериальной гипертензией в молодом возрасте;
с артериальной гипертензией, не поддающейся лечению антигипертензивными препаратами.

Прогноз

В 30-60 % наблюдений диагноз "феохромоцитома" устанавливается посмертно. Больные с нераспознанными опухолями умирают, как правило, от последствий тяжелых сосудистых осложнений в бассейне сердечных или мозговых артерий на фоне злокачественно протекающей артериальной гипертензии. В течение 5 лет после операции выживает обычно более 95 % больных, частота рецидивов не достигает 10 %. Наиболее часто рецидив феохромоцитомы развивается у больных, ранее оперированных из-за множественных опухолей различной локализации (эктопированных), и при семейной форме заболевания.

Какие вопросы нужно задать врачу

С какими заболеваниями проводят дифференциальную диагностику феохромоцитомы?
Как часто надо посещать эндокринолога?
Что мне необходимо поменять в моем образе жизни?
Это наследственное заболевание?

Список использованной литературы

Därr R, Lenders JWM, Hofbauer LC, Naumann B, Bornstein SR, Eisenhofer G. Pheochromocytoma: Update on Disease Management. Ther Adv in Endo and Metab. 2012;3(1):11-26.
Lenders JW, Duh QY, Eisenhofer G, et al. Pheochromocytoma and paraganglioma: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2014 Jun. 99 (6):1915-42.
National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Neuroendocrine Tumors, Version 2.2016. NCCN. May 25, 2016; Accessed: October 2, 2016.
Waguespack SG, Rich T, Grubbs E, Ying AK, Perrier ND, Ayala-Ramirez M, et al. A current review of the etiology, diagnosis, and treatment of pediatric pheochromocytoma and paraganglioma. J Clin Endocrinol Metab. 2010 May. 95(5):2023-37.
Thompson LD. Pheochromocytoma of the Adrenal gland Scaled Score (PASS) to separate benign from malignant neoplasms: a clinicopathologic and immunophenotypic study of 100 cases. Am J Surg Pathol. 2002 May. 26(5):551-66.
Eisenhofer G, Pacak K, Huynh TT, Qin N, Bratslavsky G, Linehan WM, et al. Catecholamine metabolomic and secretory phenotypes in phaeochromocytoma. Endocr Relat Cancer. 2011 Feb. 18(1):97-111.
Ferreira VM, Marcelino M, Piechnik SK, et al. Pheochromocytoma Is Characterized by Catecholamine-Mediated Myocarditis, Focal and Diffuse Myocardial Fibrosis, and Myocardial Dysfunction. J Am Coll Cardiol. 2016 May 24. 67 (20):2364-74.
Eisenhofer G, Lenders JW, Timmers H, Mannelli M, Grebe SK, Hofbauer LC, et al. Measurements of plasma methoxytyramine, normetanephrine, and metanephrine as discriminators of different hereditary forms of pheochromocytoma. Clin Chem. 2011 Mar. 57(3):411-20.